药事管理制度doc23.docx

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药事管理制度doc23

药事管理制度

目录

一、药剂科工作制度1

二、临床合理用药制度2

三、处方点评制度3

四、麻醉药品和精神药品管理制度4

五、麻醉药品和精神药品保管人员职责5

六、麻醉药品和精神药品调配和使用管理制度5

七、药品价格管理制度7

八、药库管理制度7

九、医院药品采购管理制度8

十、药品陈列、储存、养护管理制度9

十一、门诊药房工作制度9

十二、门诊处方审核制度11

十三、住院药房工作制度12

十四、药品质量管理制度13

十五、中草药房工作制度15

十六、中药房质量管理制度16

十七、普通制剂室工作制度17

十八、配制管理制度18

十九、临床药学室工作制度18

二十、药物不良反应报告制度19

二十一、药品不良反应发现、报告、评价和控制制度20

二十二、药品检验室工作制度20

二十三、药品检验操作规程21

二十四、临床药师下病房工作制度22

一、药剂科工作制度

1．在院长及药事管理委员会领导下，贯彻执行《药品管理法》及相关法律法规，负责全院药品管理工作和药学技术服务，以患者为中心，开展以合理用药为核心的临床药学工作，为患者提供安全、有效、经济、合理的药品，保证医疗需要。

2．建立健全药事工作相关的各种工作制度，不断完善技术操作规程。

及时调查掌握药品科技发展动态和药品市场信息，向相关单位通报并向药事管理委员会报告。

3．根据医疗、科研、教学的需要，按照《医院基本药物目录》及《医院常用饮片目录》制订药品采购计划，遵照药品管理法的规定，做好药品采购、保管、供应工作，科学地管好各类药品。

4．根据医院医师处方或医嘱单，认真审核，及时、准确地调配处方或摆发药品，保证所供药品安全、有效。

5．根据临床和科研的需要，配制中药制剂。

6．为确保药品和制剂质量，建立健全药品质量检查、检验和监控制度，对本院制剂进行全检，对购入药品质量进行抽检，药品质量检查工作受辖区药监部门的指导监督。

7．紧密结合临床需要，开展新制剂、新剂型及药物稳定性、药物相互作用、药效学、药代动力学、生物利用度等科研工作，促进本学科的整体发展。

8．积极开展临床药学工作，要求临床药师深入临床，了解药品应用情况，参与查房会诊，对药品应用与治疗提出改进意见和建议；收集整理情报资料，做好药物咨询工作：

开展病历和处方分析工作，开展治疗药物监测工作，协助医师制定个体化给药方案；负责收集药品不良反应，并总结分析，定期向药品监督管理部门汇报；协助医师做好新药的临床试验和药品疗效评价工作。

9．承担医药院校学生实习及药学人员的进修工作；负责基层医疗单位药剂工作的技术指导及在职人员的继续教育和培训。

二、临床合理用药制度

为加强医院药事管理工作,促进临床合理用药,保障人民群众用药的安全性,经济性,有效性,避免和减少药物不良反应和细菌耐药性的产生,全面提高医疗质量,根据卫生部《抗菌药

物临床应用指导原则》等规定特制定《临床合理用药制度》。

1、组织结构

成立由药剂，医务，医院感染管理，护理，检验，临床专家组成的“临床合理用药监督指导小组”，负责药品动态监控工作。

“临床合理用药监督指导小组”在院长的领导下，结合医院制定的临床合理用药监督管理细则，根据我院用药情况提出合理用药的目标和要求，并组织实施。

2、工作职责

1）定期开展合理用药评价，对各科室药物使用情况进行分析，对存在的问题及时提出整改措施，对违规行为进行处罚。

2）定期公布全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，提出临床经验用药方案。

3）定期组织医务人员合理用药知识宣传教育，努力提高我院药品合理使用水平。

3、监控对象

每月使用金额排名前10位的药品（尤其是抗菌药物，但是要排除专科用药的因素）和单品种月使用金额波动幅度大于30%的药品及在评审病案中发现不合理用药情况。

4、监控方式

（1）、严把药品采购关。

要严格执行药品集中招标采购规定，规范药品采购行为，制定我院新药引进制度，建立新药引进评审组织。

（2）、明确部门工作任务。

药剂科要指派专人对药品使用情况进行分析，全面掌握药品流向，负责向院监控小组提供科室和个人使用数量目录。

对使用金额排名前10位的药品和单品种使用金额波动大于30%的药品与上月，上季度。

上年度同期进行对比分析，找出不合理或异常使用药品的相关科室或个人，提交监控小组研究处理；检验科负责药敏试验。

抗菌药物耐药情况；监督小组定期抽查住院病例和门诊处方，对不合理用药的情况进行通报与处罚。

{3）、实行超常预警，公示，通报制。

每月定期开展门诊和住院病人合理用药的评价工作。

根据各部门提供的用药情况，分析药品使用的合理性，分析用药科室和个人是否按照规定使用中标药品以及有无促销行为等。

对非正常增长的药品发出警示，实行限量。

停止或终止药品供销合同；对不合理或异常使用药品的科室或个人当月进行公示，要按照有关规定进行处罚，通报。

把合理用药作为医生考核的重要指标。

三、处方点评制度

根据《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规要求，为规范处方管理，加强对不合理处方的有效管理，促进合理用药，保障医疗安全，特制定本制度。

1、加强医师、药师和护师在药物使用过程中的责任和作用，预防发生与药物相关的问题，促进合理用药，优化药物治疗，保证药物治疗符合现行治疗标准。

2、由质控部组织医药学专家定期对医院门诊、住院处方进行点评，每月填写处方评价表。

3、处方评价范围：

①处方书写是否规范；②处方药品用量。

处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由；③特殊药品使用是否符合规定；④抗菌素的使用是否符合卫生部指导原则和有关管理规范的规定等；⑤规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；⑥处方用药与临床诊断的相符性；⑦选用剂型与给药途径的合理性；⑧是否有重复给药现象；⑨是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；⑩其它用药不适宜情况。

4、根据《处方管理办法》规定，加强对医师处方的监督管理，对存在的问题具体点评并公示。

对出现超常处方次数较多且无正当理由的医师，要列入重点监控点评范围，必要时由质控部进行警示谈话，查出问题的，除按照《处方管理办法》规定限制或取消其处方权外，还应结合实施《医师定期考核管理办法》的有关规定，对其做出相应处理。

5、对医师处方定期通报每季度不得少于1次，每年的处方点评要涵盖机构内所有医师。

通报内容应在医院醒目位置张贴，接受群众监督。

并把处方的合理性纳入医师定期考核和科室目标考核，制定切实可行的评价方法和指标，严格奖罚，提高处方质量。

6、在处方点评的基础上，对处方实施动态监测及超常预警，定期登记、通报不合理处方，及时干预不合理用药，还要对“短期内某药物销售量突增或集中销售”及“某医师集中使用某药物”的情况进行监测，并将该药物的使用情况上报医院药事管理委员会。

四、麻醉药品和精神药品管理制度

1.为了加强麻醉药品和精神药品处方开具、使用、保存、管理。

保证正常医疗需要，防止流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、和《处方管理办法》制定本制度。

2.开具麻醉药品，精神药品应使用专用处方。

3.具有处方权的已是为患者首次开局麻醉药品、第一类精神药品处方适应亲自侦察患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》。

4.麻醉药品和第一类精神药品使用单位应当设立专库或专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。

专库应设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。

专库和专柜应当实行双人双锁管理。

5.麻醉药品和第一类精神药品使用单位应当配备专人负责管理工作，并建立储存麻醉药品和第一类精神药品的专用账册。

药品入库双人验收至最小包装（支或片），出库双人复核，做到帐物相符。

专用账册的保存期限应当自药品有效期满之日起不少于五年。

6.麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。

麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过三日用量；控缓释制剂处方不得超过七日用量。

7.为癌痛，慢性种、中毒肺癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

8.对需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸派替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。

9.麻醉处方至少保存三年，精神药品处方至少保存两年。

五、麻醉药品和精神药品保管人员职责

1.麻醉药品和精神药品保管人员对麻醉药品和第一类精神药品实行专库、专柜储存。

专库应当设有防盗设施并安装报警装置，专柜应当使用保险柜，专库和专柜应当实行双人双锁管理。

2.麻醉药品和精神药品保管人员负责本科室麻醉药品和精神药品的管理工作，应建立储存麻醉药品和精神药品的专用账册。

药品入库（柜）双人验收，验收到最小包装，出库（柜）双人复核，做到帐物相符。

专用账册的保存期限应当自药品有效期满之日起不少于5年。

3.第二类精神药品应当在药库（房）中设立独立的专柜储存，并建立专用账册，实行专人管理。

专用账册的保存期限应当自药品有效期满之日起不少于五年。

麻醉药品处方至少保存三年，精神药品处方至少保存两年。

4.麻醉药品和精神药品保管人员对所保管的过期、损坏麻醉药品和精神药品应当登记造册，并向科室负责人提出申请，由有关部门负责监督销毁。

5.麻醉药品和精神药品保管人员应对药品进行科学储存，做好库房温湿度的监测和管理。

每日上、下午各一次定时对库房温、湿度进行纪录，如库房温、湿度超出规定范围，应及时采取调控措施，并予以纪录。

6.麻醉药品和精神药品保管人员如违反《麻醉药品和精神药品管理条例》的规定造成药品短缺、失效、丢失等情况，则按规定进行处罚。

六、麻醉药品和精神药品调配和使用管理制度

1.医疗机构可以根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），库存不得超过本机构规定的数量。

周转库（柜）应当每天结算。

2.门诊、住院等药房发药窗口麻醉药品、第一类精神药品调配基数不得超过本机构规定的数量。

3.门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。

4.医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。

执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。

医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。

药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。

药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。

5.开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。

6.医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。

医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

7.处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。

8.医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名用药数量。

专册保存期限为3年。

9.门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

病历中应当留存下列材料复印件：

（1）二级以上医院开具的诊断证明；

（2）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（3）为患者代办人员身份证明文件。