康复科评定记录表样本.docx
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康复科评定记录表样本
运动疗法(PT)初期评定记录表
姓名:
XXX住院号:
XXXX
性别:
男年龄:
68职业:
XXXX文化程度:
XXX
利手:
右手申请医师:
XXXX申请时间:
2008-10-20
病情摘要:
缘患者于2008年8月3日,在家中看电视突然觉右侧肢体乏力,活动不利,无神志不清,无四肢抽搐,无恶心呕吐,休息一个多小时有症状缓解。
后有家人送至医院就诊。
查BP195∕107mmHg.后症状再次加重,查头颅CT示(头颅)左侧基底节区,左侧半卵圆多发脑梗死,轻度脑萎缩,大脑镰钙化点经治疗后情况好转,现为进一步康复,于入住我科。
临床诊断:
1.脑梗死恢复期2.高血压3级极高危组3.高脂血症
主要问题:
(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期:
右上肢为Ⅳ期,在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期,无任何运动;右下肢Ⅳ期,坐位屈膝90度以上,可使足后滑到椅子下。
(2)改良Ashworth痉挛评定:
右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1+级。
(3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分,右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级:
明显运动障碍。
(4)Rivermead:
运动指数总分15分,患者得分4分。
其中:
床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分,其它11项均不能完成。
(5)Berg平衡量表评定:
总分56分,患者得分17分,其中由坐到站,双足并拢站立,站立位上肢前伸,床-椅转移各得1分;独立站立,独立坐,转身向后看各得3分,闭目站立得4分;由站到坐,站立位从地上拾物,转身一周,双足交替踏台阶,双足前后站立,单腿站立均不能完成。
(6)肌力评定:
右上肢近端屈肌肌力3+级,伸肌肌力4-级,远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4-级,伸肌肌力5-级,远端屈肌肌力1级,伸肌肌力1+级。
治疗目标:
短期目标:
1.改善关节活动度,能独立完成坐-站转移,站立平衡达到3级
长期目标:
1.恢复或接近正常步态
治疗计划:
1.患侧上下肢主动关节活动度维持训练,预防关节挛缩。
2.主动桥式运动,训练骨盆的控制能力,训练腰背肌力。
3.主动横向移动训练;
4.肩胛带抗阻力训练,提高肩胛骨周围肌肉的控制能力,抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。
5.从坐位到站立训练。
6.坐位平衡及站立平衡训练
7.患侧下肢负重训练,重心转移训练。
8.双杠内步行训练。
治疗师:
XXX
日期:
2008-10-20
运动疗法(PT)中期评定记录表
姓名:
XXX住院号:
XXXXX
性别:
男年龄:
68职业:
XXX文化程度:
XX
利手:
右手申请医生:
XXX申请时间:
2008-11-21
治疗进展情况:
1.通过近一个多月的治疗,手可做勾状抓握,但不能伸指,出现相对独立于协同运动的活动:
肘伸直时肩可外展90度,在肘伸直,肩前屈30~90度情况下前臂可旋前旋后,肘伸直、前臂中立位,臂可上举过头。
2.关节活动范围受限得到改善,肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。
3.Rivermead运动指数总分15分,患者原先得分,4分。
现在9分,提高了5分。
4.Brunnstrom运动功能分级,之前右肩臂为Ⅳ级,手Ⅰ级,下肢Ⅳ级。
现在肩臂提高到Ⅴ级,手Ⅲ级,下肢Ⅴ级。
5.Fugl-meyer运动功能评估量表总分100分,患者之前右上肢得分27分,下肢得分23分,总分50分,处于Ⅱ级:
明显运动障碍。
现在患者上肢得分58分,下肢得分27分,总分85分。
比之前提高了30分,现在处于Ⅲ级。
尚存在问题:
1.肩、踝关节活动范围稍受限。
2.Brunnstrom运动功能分级,右肩臂为Ⅴ级,手Ⅲ级,手指不能单独伸展,还不能测捏和松开手指,下肢Ⅴ级。
3.Rivermead运动指数总分15分,患者得分,9分。
4.Fugl-meyer运动功能评估量表总分100分,患者得分85分。
处于Ⅲ级,中度运动障碍。
阶段目标:
争取恢复或接近正常步态,能独立上下楼梯,独立在室外行走。
下步治疗措施:
1.患腿支撑负重训练
2.患腿伸髋训练
3.患足踝背曲训练
3.患侧上下肢协调性训练
4.在0°~15°之间训练膝的控制能力
5.坐-站转移训练
6.站立平衡训练
7.重心转移训练
8.双杠步行训练
9.室内步行
10.室内横向步行
11.单腿站立
12.上下楼梯训练
治疗师:
XXX
日期:
2008-11-21
运动疗法(PT)末期评定记录表
姓名:
XXX住院号:
XXXXXXX
性别:
男年龄:
68职业:
文化程度:
利手:
右手申请医生:
XXX申请时间:
2009-1-12
入院日期:
2008-10-2O出院日期2009-1-12
入院时主要问题:
(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期:
右上肢为Ⅳ期,在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期,无任何运动;右下肢Ⅳ期,坐位屈膝90度以上,可使足后滑到椅子下。
(2)改良Ashworth痉挛评定:
右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1+级。
(3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分,右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级:
明显运动障碍。
(4)Rivermead:
运动指数总分15分,患者得分4分。
其中:
床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分,其它11项均不能完成。
(5)Berg平衡量表评定:
总分56分,患者得分17分,其中由坐到站,双足并拢站立,站立位上肢前伸,床-椅转移各得1分;独立站立,独立坐,转身向后看各得3分,闭目站立得4分;由站到坐,站立位从地上拾物,转身一周,双足交替踏台阶,双足前后站立,单腿站立均不能完成。
(6)肌力评定:
右上肢近端屈肌肌力3+级,伸肌肌力4-级,远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4-级,伸肌肌力5-级,远端屈肌肌力1级,伸肌肌力1+级。
治疗训练经过:
经过三个多月的PT治疗,给患者进行患侧1.患侧上下肢主动关节活动度维持训练,2.主动桥式运动,训练骨盆的控制能力,训练腰背肌力。
3.主动横向移动训练;
4.肩胛带抗阻力训练,提高肩胛骨周围肌肉的控制能力,抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。
5.从坐位到站立训练。
6.坐位平衡及站立平衡训练
7.患侧下肢负重训练,重心转移训练。
8.双杠内步行训练。
9.室内步行
10.室内横向步行
10.单腿站立11.上下楼梯训练
出院时患者的情况:
现患者关节活动范围受限得到改善,肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度。
能接近正常步态,能独立上下楼梯,独立在室外行走,肌张力逐渐恢复正常,有分离运动、精细活动,生活可以自理。
出院指导:
1:
维持血压、控制血脂,家人给予支持和帮助。
2:
鼓励患者多与外界沟通,积极康复。
3:
在保护的情况下,每天保持适当的运动训练。
4:
避风寒、调饮食、畅情志,不适时随诊。
日期:
2009-1-12
签字:
XXX
作业疗法(OT)初期评定记录表
姓名:
XXX住院号:
XXXXX
性别:
男年龄:
68职业:
XX文化程度:
XX
利手:
右手申请医师:
XXX申请时间:
2008-10-20
病情摘要:
缘患者于2008年8月3日,在家中看电视突然觉右侧肢体乏力,活动不利,无神志不清,无四肢抽搐,无恶心呕吐,休息一个多小时有症状缓解。
后有家人送至医院就诊。
查BP195∕107mmHg.后症状再次加重,查头颅CT示(头颅)左侧基底节区,左侧半卵圆多发脑梗死,轻度脑萎缩,大脑镰钙化点经治疗后情况好转,现为进一步康复,于入住我科。
临床诊断:
1.脑梗死恢复期2.高血压3级极高危组3.高脂血症
主要问题:
(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期:
右上肢为Ⅳ期,在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期,无任何运动;右下肢Ⅳ期,坐位屈膝90度以上,可使足后滑到椅子下。
(2)改良Ashworth痉挛评定:
右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1+级。
(3)Barthel指数评定:
总分100分,患者得50分,提示患者中度功能障碍。
(4)功能独立性评定量表:
总分126分,患者得50分,提示患者部分依赖。
(5)Berg平衡量表评定:
总分56分,患者得分17分,其中由坐到站,双足并拢站立,站立位上肢前伸,床-椅转移各得1分;独立站立,独立坐,转身向后看各得3分,闭目站立得4分;由站到坐,站立位从地上拾物,转身一周,双足交替踏台阶,双足前后站立,单腿站立均不能完成。
(6)肌力评定:
右上肢近端屈肌肌力3+级,伸肌肌力4-级,远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4-级,伸肌肌力5-级,远端屈肌肌力1级,伸肌肌力1+级。
(7)患侧上肢关节活动范围受限
(8)患侧上肢稳定协调性差
(9)手指精细动作差
治疗目标:
短期目标:
1.改善上肢关节活动度,
2.降低上肢肌张力,
3.促进上肢分离运动充分出现,增强患侧上肢稳定性、协调性。
4.能独立完成坐-站转移,
长期目标:
1.增强手指精细动作能力,生活完全自理,回归家庭
治疗计划:
1.患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练,扩大活动范围,预防关节挛缩。
2.主动桥式运动,训练骨盆的控制能力,训练腰背肌力。
3.主动横向移动训练;
4.肩胛带抗阻力训练,提高肩胛骨周围肌肉的控制能力,抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。
5.诱发手指的抓握能力
6.滚筒训练、木插板训练,降低肌张力
7.推磨砂板,促进上肢分离运动充分出现
8.提高ADL动作质量
治疗师:
XXX
日期:
2008-10-20
作业疗法(OT)中期评定记录表
姓名:
XXX住院号:
XXXX
性别:
男年龄:
68职业:
XX文化程度:
XX
利手:
右手申请医生:
XXX申请时间:
2008-11-21
治疗进展情况:
1.通过近一个多月的治疗,上肢稳定性改善,手可做勾状抓握,但不能伸指,出现相对独立于协同运动的活动:
肘伸直时肩可外展90度,在肘伸直,肩前屈30~90度情况下前臂可旋前旋后,肘伸直、前臂中立位,臂可上举过头。
2.关节活动范围受限得到改善,肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。
3.ADL动作方面:
坐-站转移的稳定性增强。
4.上肢肌张力逐渐恢复正常。
5.Brunnstrom运动功能分级,之前右肩臂为Ⅳ级,手Ⅰ级,下肢Ⅳ级。
现在肩臂提高到Ⅴ级,手Ⅲ级,下肢Ⅴ级。
6.Barthel指数评定:
总分100分,之前患者得50分,提示患者中度功能障碍;现为90分,比之前提高了40分。
7.功能独立性评定量表:
总分126分,之前患者得50分,提示患者部分依赖;现为91分,比之前提高41分,生活能力相对独立。
尚存在问题:
1.肩关节活动范围稍受限。
2.Brunnstrom运动功能分级,右肩臂为Ⅴ级,手Ⅲ级,手指不能单独伸展,还不能测捏和松开手指,下肢Ⅴ级。
3.Barthel指数评定:
总分100分,患者90分,有轻度功能障碍。
4.手指精细动作差。
5.ADL动作质量差。
阶段目标:
1.扩大关节活动范围。
2.促进患侧上肢分离运动充分出现,增强患侧上肢稳定性、协调性
下步治疗措施:
1.患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练,扩大活动范围
2.促进上肢分离运动充分出现,增强患侧上肢稳定性、协调性
3.增强手指精细动作及协调能力
4.提高生活质量
治疗师:
XXX
日期:
2008-11-21
作业疗法(OT)末期评定记录表
姓名:
住院号:
性别:
男年龄:
68职业:
XX文化程度:
XX
利手:
右手申请医生:
XXX申请时间:
2009-1-12
入院日期:
2008-10-20出院日期:
2009-1-12
入院时主要问题:
(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期:
右上肢为Ⅳ期,在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期,无任何运动;右下肢Ⅳ期,坐位屈膝90度以上,可使足后滑到椅子下
(2)改良Ashworth痉挛评定:
右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1+级。
(3)Barthel指数评定:
总分100分,患者得50分,提示患者中度功能障碍
(4)功能独立性评定量表:
总分126分,患者得50分,提示患者部分依赖
(5)Berg平衡量表评定:
总分56分,患者得分17分,其中由坐到站,双足并拢站立,站立位上肢前伸,床-椅转移各得1分;独立站立,独立坐,转身向后看各得3分,闭目站立得4分;由站到坐,站立位从地上拾物,转身一周,双足交替踏台阶,双足前后站立,单腿站立均不能完成。
(6)肌力评定:
右上肢近端屈肌肌力3+级,伸肌肌力4-级,远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4-级,伸肌肌力5-级,远端屈肌肌力1级,伸肌肌力1+级。
治疗训练经过:
经过三个多月的OT治疗,给患者进行患侧1.患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练,扩大活动范围,预防关节挛缩。
2.主动桥式运动,训练骨盆的控制能力,训练腰背肌力。
3.主动横向移动训练;
4.肩胛带抗阻力训练,提高肩胛骨周围肌肉的控制能力,抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。
5.诱发手指的抓握能力
6.滚筒训练、木插板训练,降低肌张力,促进手指分离运动
7.推磨砂板,促进上肢分离运动充分出现
8.提高ADL动作质量
现患者关节活动范围受限得到改善,肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度。
能侧捏及松开拇指,手指有半随意的小范围的伸展,肌张力逐渐恢复正常,有分离运动、精细活动,生活可以自理。
出院指导:
1:
维持血压、控制血脂,家人给予支持和帮助。
2:
鼓励患者多与外界沟通,积极康复。
3:
手指的精细动作出院后还要加强康复训练。
4:
避风寒、调饮食、畅情志,不适时随诊。
日期:
2009-1-12
签字:
XXX