胆总管结石病例模版.docx
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胆总管结石病例模版
鹿邑县人民医院
住院病历
科别:
外二病房:
612床号:
32住院号:
外二科住院病历(第一次)过敏史:
无
姓名:
刘国民
性别:
男
年龄:
73岁
籍贯:
河南省鹿邑县
职业:
农民
婚配:
已
民族:
汉
入院日期:
13.3.11.11:
00
现在住址:
辛集杨寨
邮编:
477200
病史采取日期:
13.3.11.11:
00
联系人姓名:
刘彩莲
与患者关系:
父女
病史叙述者:
患者本人
联系人住址:
同现在住址
电话:
可靠程度:
可靠
主诉:
胆囊切除术后3年余,右上腹间断疼痛1月。
现病史:
3年前患者因患胆囊结石,在辛集乡卫生院行胆总管切开引流,术后恢复良好,于1月前患者无明显诱因出现右上腹间断疼痛伴恶心,无呕吐,无发热等伴随症状,随到当地诊所治疗,给予输液治疗(具体药物不详),效果不佳。
为求进一步诊治来我院,以“胆总管结石”收入我科。
自发病以来,患者神志清,精神差,睡眠及饮食差,大小便正常。
既往史:
3年前于辛集乡卫生院行胆总管切开引流,否认“肝炎”、“结核”传染病史,否认输血献血史,无重大外伤史,预防接种史随当地。
个人史:
生于原籍,无外地长期居住史,无不良生活嗜好。
婚姻史:
适龄结婚,老伴已故(死因不详)。
家族史:
父母已故(死因不详),1姐2妹1弟及3女均体健,否认同家族有遗传病史。
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患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号
体格检查
T℃P80次/分R20次/分BP100/65mmHg
发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主体位,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,唇无紫绀,扁桃腺无肿大。
颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。
双侧胸廓对称、无畸形,胸壁无压痛,呼吸动度正常,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。
心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。
腹平坦,腹壁静脉无区张,无肠形及蠕动波,腹壁肌肉无紧张,右上腹有一约8cm手术疤痕,右上腹压痛明显,无反跳痛,墨菲氏征阳性,肝、脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常。
脊柱及四肢未见异常。
神经系统:
生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
上腹部CT(本院):
1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
专科情况
患者:
刘国民,男,73岁,以“胆囊切除术后3年余,右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。
查体:
全身皮肤黏膜无黄染,腹平坦,腹壁静脉无区张,右上腹有一处8cm手术疤痕,右上腹压痛明显,无反跳痛,墨菲氏征阳性,肝、脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常。
辅助检查:
上腹
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患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号
部CT(本院):
1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
初步诊断:
胆总管结石
住院医师:
主治医师:
副主任医师:
科主任:
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患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号
首次病程记录
患者:
刘国民,男,73岁,以“胆囊切除术后三年余,右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。
查体:
全身皮肤黏膜无黄染,腹平坦,腹壁静脉无区张,右上腹有一处8cm手术疤痕,右上腹压痛明显,无反跳痛,墨菲氏征阳性,肝、脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常。
上腹部CT(本院):
1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
入院诊断:
胆总管结石。
诊断依据:
1.病史胆囊切除术后3年余,右上腹间断疼痛1月2.体征:
全身皮肤黏膜无黄染,腹平坦,腹壁静脉无区张,右上腹有一处8cm手术疤痕,右上腹压痛明显,无反跳痛,墨菲氏征阳性,肝、脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常。
3.上腹部CT(本院):
1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
治疗计划:
1.入院完善相关各项术前检查,排除手术禁忌症;2.手术治疗。
术前小结
患者:
刘国民,男,73岁。
入院情况:
以“胆囊切除术后3年余,右上腹间断疼痛1月。
”为主诉入院。
查体:
全身皮肤黏膜无黄染,腹平坦,腹壁静脉无区张,右上腹有一处8cm手术疤痕,右上腹压痛明显,无反跳痛,墨菲氏征阳性,肝、脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常。
上腹部CT(本院):
1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
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患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号
术前诊断:
胆总管结石。
手术指征:
1.病史:
胆囊切除术后3年余,右上腹间断疼痛1月。
2.查体:
全身皮肤黏膜无黄染,腹平坦,腹壁静脉无区张,右上腹有一处8cm手术疤痕,右上腹压痛明显,无反跳痛,墨菲氏征阳性,肝、脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常。
上腹部CT(本院):
1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
拟行手术:
胆肠吻合术。
术前准备:
签手术同意书,通知手术室,麻醉科会诊。
术中注意事项:
严格无菌技术操作原则及手术操作规程,避免损伤周围脏器。
麻醉方式:
插管全麻。
术后记录
患者刘国民,男,73岁。
在插管全麻醉下行“胆肠吻合术”。
术中自胆总管内取出多枚结石,手术顺利,麻醉满意。
术后患者安返病房,术后给予胸带固定及抗生素治疗。
魏广贤副主任医师查房记录
术后第一天,患者诉切口疼痛,尚能忍受,肠道功能未恢复,查体:
生命体征平稳,一般情况良好,心肺听诊无异常,切口覆盖敷料无渗湿,腹腔引流管及T管通畅,胃管通畅,引流出50ml未诉其他不适,魏广贤主治医师详阅病历及仔细查体后指出:
停心电监护,嘱患者适当翻身活动,
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患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号
预防肠粘连,继续给予吸氧,抗生素、营养及保肝等药物应用,已执行。
王宇主治医师查房记录
术后第二天,患者诉切口疼痛,尚能忍受,肠道功能未恢复,查体:
生命体征平稳,一般情况良好,心肺听诊无异常,切口覆盖敷料无渗湿,腹腔引流管及T管通畅,引流分别约80ml、250ml,胃管通畅,引流出30ml未诉其他不适,王宇主治医师指示:
加强切口局部换药,防止感染,嘱患者暂不能饮食,吸氧停,继续给予抗生素、营养及保肝等药物应用,已执行。
:
00
术后第三天,自诉切口疼痛减轻,睡眠可,肠道功能未恢复,余未诉明显不适,查体:
心肺听诊未见明显异常,腹腔引流管及T管通畅,引流分别约50、200ml,嘱患者可适当下床活动,治疗同前。
今日查房,自诉切口疼痛减轻,睡眠可,下床活动后无不适,肠功能已恢复,余未诉明显不适,切口敷料固定良好,无渗湿、渗液,查体心肺听诊未见明显异常,腹腔引流管及T管通畅,引流分别约30、200ml,给予换药,嘱患者适当下床活动,预防肠粘连,继续以上方案治疗,详见医嘱。
10.5.30.9AM王宇主治医师查房记录
今日查房,患者神志清,精神好,查体:
生命体征平稳,一般情况良好,心肺听诊无异常,切口覆盖敷料无渗湿,T管通畅,引流约150ml,
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患者刘国民性别男年龄73岁床号6住院号
未诉其他不适,王宇主治医师指示:
加强切口局部换药,防止感染,继续给予抗生素、营养及保肝等药物应用,已执行。
10.6.2.9AM
今日查房,自诉切口无疼痛,睡眠可,未诉明显不适,查体:
心肺听诊未见明显异常,T管通畅,引流约100ml,治疗暂维持原方案。
10.6.3.9AM
今日查房,自诉切口无疼痛,睡眠可,未诉明显不适,查体:
心肺听诊未见明显异常,T管通畅,引流约100ml,今日给予T管闭合,治疗暂维持原方案。
10.6.4.9AM
今日查房,自诉切口无疼痛,睡眠可,未诉明显不适,查体:
心肺听诊未见明显异常,闭合T管后患者未诉不适,治疗暂维持原方案。
10.6.6.9AM
今日查房,自诉切口无疼痛,睡眠可,未诉明显不适,查体:
心肺听诊未见明显异常,今日患者及家属要求出院,准予出院。
10.6.6.16:
00出院记录
患者:
刘国民,男,73岁
入院时间:
10.5.23.9:
30
出院时间:
10.6.6.16:
00
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患者刘国民性别男年龄73岁床号6住院号
住院天数:
14天
入院情况:
以“胆囊切除术后2年,腹痛腹胀10天”为代主诉入院。
查体:
全身皮肤黏膜无黄染,腹平坦,腹壁静脉无区张,右上腹有一处8cm手术疤痕,右上腹压痛明显,无反跳痛,墨菲氏征阳性,肝、脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常。
辅助检查:
腹部彩超:
胆总管结石。
肝内外胆管扩张。
入院诊断:
胆总管结石。
治疗经过:
入院后给予完善相关检查,在全麻醉下行“胆总管切开取石+T管引流术”,术后恢复可,好转出院。
出院诊断:
胆总管结石。
出院医嘱:
1.注意饮食,适当活动。
2.不适随诊。
住院医师:
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患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号
术前讨论
时间:
地点:
外二科医生办公室
参加人员:
魏广贤贾云俊副主任医师、王宇、刘思印、杨明远主治医师、刘宇飞王力李鹏飞医师、翟小飞护士长,赵丽娜责任护士。
主持人:
科主任魏广贤。
会议首先由刘宇飞住院医师介绍病情,患者:
刘国民,男,73岁,以“胆囊切除术后三年余,右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。
查体:
全身皮肤黏膜无黄染,腹平坦,腹壁静脉无区张,右上腹有一处8cm手术疤痕,右上腹压痛明显,无反跳痛,墨菲氏征阳性,肝、脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常。
上腹部CT(本院):
1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
王宇主治医师:
患者诊断为胆总管结石。
诊断明确,依据充分,有手术指征,拟行胆总管探查切开取石术,根据术中探查情况,决定手术方式,但仍不排除阻黄的其他原因。
贾云俊副主任医师:
同意王医师意见,患者体质较差且合并心脏疾病,术中及术后的风险增加,向家属讲明病情及术中术后的意外及并发症,但不手术治疗,很快会出血胆汁血症。
杨明远主治医师:
诊断明确,有手术指征,胆囊切除术后,根据术中探查情况,拟行胆总管探查切开取石术或胆肠吻合术。
科主任魏广贤:
同意上述意见。
根据病史、体征及辅助检查可以确诊胆总管结石。
根据术中探查情况,决定手术方式。
患者体质较差且高龄,术中及术后的风险增加,向家属讲明病情及术中术后的意外及并发症,但不手术治疗,很快会出血胆汁血症,术后加强护理。
刘思印、王力、刘宇飞医师:
同意上述意见。
翟小飞护士长:
术前做好患者的思想工作,消除对手术的恐惧心里,术后做好护理工作。
结论:
大家一致同意魏广贤科主任医师的意见,根据病史、体征及辅助检查可以确诊胆总管结石,根据术中探查情况,拟行胆总管探查切开取石术或胆肠吻合术。
。
患者体质较差且高龄,术中及术后的风险增加,向家属讲明病情及术中术后的意外及并发症,但不手术治疗,很快会出血胆汁血症。
记录者: