阳光人寿税优健康保险简.docx

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阳光人寿税优健康保险简

阳光人寿税优健康保险简述

1、什么是税优健康险？

税优健康险就是带有政府减税福利的，不能因为既往病史拒保，保证续保，保障超高，切实解决群众医疗负担的补充型医疗保险。

2、投保条件

1、年满16周岁且未到法定退休年龄；

2、带病投保需要提供连续满一年的纳税证明；

3、在成都地区缴纳社保等基本医疗。

3、投保流程

1、企业统一组织投保；

2、企业提供营业执照复印件、纳税证明复印件（三证统一或无纳税则无需提供）、企业投保信息确认书、企业投保清单，盖章，以证明清单上投保人为本企业员工；

3、个人提供本人身份证、银行卡复印件，填写投保单。

4、保险期限

1、41周岁前投保，可以投保至75岁；

2、41周岁之后投保，可以投保至65岁。

5、具体缴费标准

1、具体缴费金额见附件1；

2、税优健康险有月交、年交两种选择，需一直缴费至最终保障年度；

3、41周岁前，保险公司从投保人所交保费收取风险保费，剩余部分为投保人建立个人账户，累计计息；41周岁后，保险公司所收保费全部为风险保费；

4、如果税优健康险一年的简单赔付率低于80%，保险公司将会把简单赔付率与80%的差额按风险保费返还至投保人个人账户；

5、个人账户保底利率为2.5%，根据保险公司经营状况向上浮动，个人账户利益演示表见附件2。

6、个人账户用法为：

退休前可退保返还税收优惠部分取出；退休后，可用于继续缴纳税优健康险保费、可用于报销住院医疗费用、可用于购买其他照护养老等保险、被保险人身故后可继承现金价值。

6、报销内容

1、税优健康险报销住院产生的一系列费用，社保目录内未报销完费用，税优承担100%，社保目录外无法报销费用，税优承担80%。

如投保人社保报销后剩余医疗费用，税优健康险没有报足90%，将自动补齐差额。

2、税优健康险A款为负面清单，清单内列明药品不在报销范围内，只要不在此负面清单药品，均可报销，负面清单见附件3；

3、税优健康险有三类门诊在报销范围内：

此次住院前7天及后30天门急诊费用、特定疾病门急诊费用（包括恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗）、慢性病门急诊费用（包括冠心病、糖尿病、高血压）；

4、税优健康险带病投保及健康体投保额度略有差异，但都享受无理赔优惠，即在购买税优日算起，连续两年没有发生任何医疗费用，各项保险责任年度限额、终身限额调整至120%，如果连续三年没有发生任何医疗费用，将调整至150%；

5、具体报销额度见附件4。

7、税优健康险的四项健管服务

1、家庭医生电话咨询，享受365x24小时私人医生贴身呵护；

2、早期恶性肿瘤筛查，一个电话两毫升血液预测肿瘤风险；

3、恶性肿瘤导医导诊，全国300家三甲医院提供治疗服务；

4、阳光健康电子期刊，为客户提供全面健康医疗资讯信息。

8、税优健康险减税额度及办理

1、购买税优健康险后，投保人将或者每月200元的免税额度，个人纳税起征点从3500/月提高至3700/月。

具体免税金额见附件5；

2、税优健康险投保成功后，每一个投保人将拥有自己的税优识别码（合同保单页上注明），每个月企业HR报税时为税优投保人填写税优识别码即可自动抵扣个税，具体操作流程见附件6。

9、税优健康险报销流程

1、客户可以通过95510报案，也可以拔打分公司的报案电话。

通过95510报案，客户会接到报案短信及理赔人员会进行电话回访；

2、税优健康险无等待期，投保人首先从基本医疗保险、公费医疗、补充医疗保险或者其他商业医疗保险申请相应的医疗费用保险金；

3、理赔资料：

①理赔申请书

②保险合同

③受益人有效身份证件

④接受住院治疗的，需提供入出院证明、出院小结或住院病历（加盖医疗机构病历专用章）；接受门急诊治疗的，还需提供门诊病历和处方

⑤被保险人已从基本医疗保险获得医疗费用补偿的，需提供基本医疗保险协议管理医疗机构开具的医疗费用报销分割单原件；被保险人已从公费医疗获得医疗费用补偿的，需提供已注明给付比例或给付金额的住院费用收据原件或复印件

⑥如果已从其它途经获得了补偿，则须提供从其它途径报销的凭证，我们留存其原件

⑦存折首页复印件或银行卡复印件⑧所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

（需要理赔人员进行视具体情况给出决定）。

10、税优报销举例

成都市的方女士，56岁，因宫颈肿瘤住院8天，住四川大学华西第二医院，属于三级甲等医院，共花费医疗费用20734.33元。

1.社保可报费用

社保/补充医疗保险可报销诊疗及药品费用共计8240.08元，按比例实际报销了7004.07元

2.税优可报费用

①社保目录内不予报销的费用100%=（诊疗及药品总费用）8240.08-（社保已报目录内费用）7004.07=1236.01元

②社保报销门槛费800元

③社保目录外不予报销的费用的80%=【（总花费金额）20734.33-（社保可报销总金额）8240.08-（其他商业保险报销金额）1292.21】*80=11202.04*80%=8961.632

税优共计可报=①+②+③=1236.01+800+8961.632=10997.642

3.社保报销后剩余费用=13730.26元，因方女士所用药品全部符合税优合同约定，所以剩余全部费用因报足90%=12357.234元，税优将自动补齐。

4.通过报销后实际花费

20734.33-7004.07-12357.234=1373.026元

5.因方女士已退休，可以用个人账户支付剩余1373.026元，个人无需再承担医疗费用。

11、结论

1、税优健康险为国家政策福利型保险，依托免税鼓励投保，旨在减轻群众医疗负担，是政府与保险公司合力托举民生的体现；

2、税优健康险不仅解决群众实际医疗费用，而且提高了群众医疗品质，为投保人提供四项健康管理服务，切实解决了投保人各方面需求。

3、本文仅为税优健康险的简单介绍，其余详细规定需要参加保险条款。

附件1：

A款医疗保险责任风险保费费率表

基础费率表（无补充医疗保险）单位：

人民币元

年龄段（周岁）

一次交清

风险保费

月交风险保费

月交保费

年交保费

16-25

630

200

2400

26-30

923

200

2400

31-35

1,388

118

200

2400

36-40

1,913

163

200

2400

41-45

2,828

240

2828

46-50

3,836

326

3836

51-55

5,328

453

5328

56-60

6,854

583

6854

61-65

8,974

763

8974

66-70

10,457

889

10457

71-74

13,032

1,108

1108

13032

基础费率表（有补充医疗保险）单位：

人民币元

年龄段（周岁）

一次交清

风险保费

月交风险保费

月交保费

年交保费

16-25

489

200

2400

26-30

709

200

2400

31-35

1,093

200

2400

36-40

1,498

127

200

2400

41-45

2,241

190

200

2400

46-50

3,039

258

3039

51-55

4,208

358

4208

56-60

5,399

459

5399

61-65

7,056

600

7056

66-70

8,219

699

8219

71-74

10,228

869

10228

附件2：

王女士24周岁，按照相关法律法规缴纳了个人所得税，同时参加了社会基本医疗保险，工作单位也为其投保了补充医疗保险。

王女士为自己投保了《阳光人寿岁康保个人税收优惠型健康保险A款（万能型）》，选择一次交清交费方式，首次投保时约定的保险费为2400元。

对于王女士每次交纳的保险费，在扣除医疗保险责任风险保费后，剩余部分进入个人账户，我们按保险合同的约定承担医疗保险责任。

王女士的个人账户价值演示如下：

单位：

人民币元

1.利益演示基于本公司的精算假设，不代表公司的历史经营业绩，也不能理解为对未来的预期，最低保证利率之上的投资收益是不确定的，实际个人账户价值可能低于中、高档结算利率下的利益演示水平。

2.退保时的现金价值为退保时的个人账户价值扣除相应的退保费用后的余额与退保时的医疗保险责任的当期未满期净风险保费之和，退保费用等值于王女士需要补交的税收优惠额度，退保费用和未满期净风险保费以实际情况为准。

3.以上演示假设无差额返还或退休后购买商业健康保险和退休后个人自负医疗费用支出的情形。

附件3：

本合同不予支付的医疗费用清单

1、使用下列药品产生的药品费

（1）单味或复方的中药饮片及药材：

白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、藏红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

（2）单味使用的中药饮片及药材：

阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。

（3）用中药材和中药饮片炮制的各类中成药及酒制剂：

蛤士蟆（油）、龟灵集、首乌延寿丹、定坤丹、人参鹿茸丸、参茸卫生丸、参茸丸、参桂鹿茸丸、全鹿丸、健身全鹿丸、三肾丸（粉）、人参膏、参鹿膏、人参露、人参酊（精）、人参糖浆、参茸精、鹿茸精以及其他以人参、鹿茸为主要成分的制剂。

各种药酒、各种梨膏、山楂丸、桑椹膏（蜜）、西瓜膏、枇杷膏、党参膏、桂圆膏、八珍膏、鹿胎膏。

注：

以上所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。

（4）下表中所列药品：

编号

通用名

商品名

来那度胺

瑞复美

克唑替尼

赛可瑞

达沙替尼片

施达赛/依尼舒

尼洛替尼胶囊

达希纳

波生坦

全可利

注射用曲妥珠单抗

赫赛汀

甲苯磺酸索拉非尼片

多吉美

甲磺酸伊马替尼片/胶囊

格列卫/昕维/格尼可/诺利宁

盐酸厄洛替尼片

特罗凯

阿西替尼片

英立达

维替泊芬

维速达尔

伊洛前列素

万他维

盐酸缬更昔洛韦

万赛维

西达苯胺

爱谱沙

苹果酸舒尼替尼胶囊

索坦

甲苯磺酸拉帕替尼片

泰立沙

安立生坦片

凡瑞克

替吉奥胶囊

维康达/苏立/爱斯万/艾奕

曲前列尼尔注射液

瑞莫杜林

阿达木单抗注射液

修美乐

注射用巴利昔单抗

舒莱

盐酸多柔比星脂质体注射液

立幸/楷莱

盐酸沙丙蝶呤片

科望

紫杉醇

安素泰/紫艾

特立帕肽注射液

复泰奥

克拉屈滨

艾博定

注射用英夫利昔单抗

类克

康柏西普眼用注射液

朗沐

氟维司群注射液

芙仕得

贝伐珠单抗注射液

安维汀

吉非替尼片

易瑞沙

泊沙康唑口服混悬液

诺科飞

戈舍瑞林

诺雷得

依那西普

恩利

西妥昔单抗注射液

爱必妥

利奈唑胺

斯沃

地西他滨

达珂

注射用硼替佐米

万珂

依维莫司片

飞尼妥

培门冬酶

艾阳

抗人T-淋巴细胞兔免疫球蛋白

利妥昔单抗注射液

美罗华

牛肺表面活性剂

珂立苏

醋酸兰瑞肽

索马杜林

尼妥珠单抗注射液

泰欣生

伊班膦酸钠

艾本/邦罗力/佳诺顺

盐酸埃克替尼片

凯美纳

纳米炭混悬注射液

卡纳琳

培美曲塞二钠

捷佰立/普来乐/怡罗泽/力比泰

醋酸卡泊芬净

科赛斯

他克莫司胶囊/缓释胶囊

普乐可复/异力抗/福美欣/安斯泰来

棕榈酸帕利哌酮注射液

善思达

奥沙利铂

乐沙定/艾恒

左西孟旦注射液

悦文

盐酸伊达比星

善唯达/艾诺宁

阿巴卡韦拉米夫定片

三协唯

兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白

即复宁

艾塞那肽注射液

百泌达

托珠单抗注射液

雅美罗

A型肉毒毒素

保妥适/克韦滋/衡力

醋酸亮丙瑞林微球/缓释微球

抑那通/贝依

地拉罗司

恩瑞格

雷替曲塞

赛维健

重组人血管内皮抑制素

恩度

（5）三磷酸腺苷及其复方制剂、辅酶A及其复方制剂、复合辅酶A、能量合剂、浓淡力维隆、水解胎胞糖浆、胎盘球蛋白、胎盘丙种蛋白、人血丙种球蛋白、人血白蛋白、胎盘血白蛋白。

注：

1、上述药品如已纳入当地基本医疗保险基金支付范围内或本合同另有约定的，不受此清单限制。

2、我们有权根据国家相关政策法规以及国务院保险监督管理机构的相关规定，决定是否调整上述药品清单，并经国务院保险监督管理机构审批后向社会公布。

附件4：

保障明细表

保险金额及给付限额表（单位：

人民币元）

投保人群

医疗保险责任

健康体投保

非健康体投保

一、年度保险金额

250,000—375,000

40,000—60,000

（一）住院及住院前后门急诊医疗费用保险金年度限额

250,000—375，000

40,000—60,000

住院及住院前后门急诊医疗费用保险金单一材料费用限额

30,000—45，000

5,000—7,500

（二）特定疾病门急诊医疗费用保险金年度限额

20,000—30，000

5,000—7,500

（三）恶性肿瘤靶向化疗药物费用保险金（第2个保险期间起首次确诊恶性肿瘤）年度限额

100,000—150,000

40,000—60,000

恶性肿瘤靶向化疗药物费用保险金（第2个保险期间起首次确诊恶性肿瘤）终身限额

100,000—150,000

（四）慢性病门急诊医疗费用保险金年度限额

3,000—4,000

1,000—1,500

二、终身保险金额

800,000—1200,000

150,000—225,000

附件五：

现行个税税率下税优减免额度计算

级数

扣除五险一金后月收入

税率（%）

年减免税额度

<3500

3500—5000

5000—8000

240

8000—12500

480

12500—38500

600

38500—58500

720

58500—83500

840

>83500

1080

举例说明，若投保人月工资为10000元，

购买税优前，五险一金2220元，个税起征点为3500元，

应缴纳所得税部分4280元，

应交税款323元，税后工资7477元；

　　购买税优后，五险一金2220元，且每月获得200元免税额，相当于个税起征点为3700元，

应缴纳所得税部分4080元，

　应交税款303元，税后工资7457元，

全年节约税款240元

附件6：

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