见证取样送检委托书.docx
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见证取样送检委托书
湘质监统编
施2002-31
见证取样送检委托书
工程名称：
地泰·御和苑基坑支护工程2012年07月20日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：
水泥
试验项目：
安定性、强度
规格型号
PC32.5
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
200T
有无出厂质量证明书
有
出厂质量等级
合格
出厂日期
2012.06.21
生产厂名
供应商名
印山台
样品编号
代表部位（层次、轴线）
支护
工程
样品重量
样品单件数
12kg
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：
湖南省地质建设工程（集团）总公司
电话：
检测单位：
电话：
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
2012年07月20日
注：
1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编
施2002-31
见证取样送检委托书
工程名称：
地泰·御和苑基坑支护工程2012年07月20日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：
砂、卵石
试验项目：
强度
规格型号
中砂
卵石5mm-10mm
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
600T
600T
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
合格
合格
出厂日期
2012.07.15
生产厂名
湘潭砂石场
供应商名
直销
样品编号
代表部位（层次、轴线）
支护工程
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：
湖南省地质建设工程（集团）总公司
电话：
检测单位：
电话：
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
2012年07月20日
注：
1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编
施2002-31
见证取样送检委托书
工程名称：
地泰·御和苑基坑支护工程2012年07月20日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：
C20砼
试验项目：
级配
规格型号
中砂
卵石5mm-10mm
水泥
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
合格
合格
合格
出厂日期
2012.07.15
2012.
06.21
生产厂名
湘潭砂石场
印山台
供应商名
直销
直销
样品编号
代表部位（层次、轴线）
支护工程
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：
湖南省地质建设工程（集团）总公司
电话：
检测单位：
电话：
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
2012年07月20日
注：
1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编
施2002-31
见证取样送检委托书
工程名称：
地泰·御和苑基坑支护工程2012年07月20日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：
M30水泥砂浆
试验项目：
级配
规格型号
中砂
水泥
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
合格
合格
出厂日期
2012.07.15
2012.
06.21
生产厂名
湘潭
砂石场
印山台
供应商名
直销
直销
样品编号
代表部位（层次、轴线）
支护工程
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：
湖南省地质建设工程（集团）总公司
电话：
检测单位：
电话：
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
2012年07月20日
注：
1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编
施2002-31
见证取样送检委托书
工程名称：
地泰·御和苑基坑支护工程2012年07月24日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：
钢筋
试验项目：
强度、屈服
规格型号
Φ6.5
II16
III20
出厂批（炉、编）号
41208231
31220637
31222399
进场批量（吨、个、件）
5.54吨
2.85吨
7.5吨
有无出厂质量证明书
有
有
有
出厂质量等级
合格
合格
合格
出厂日期
2012.07.13
2012.06.12
2012.07.17
生产厂名
江西萍乡钢铁
供应商名
长沙市嘉德金属材料
有限公司
南方建材股份有限公司
样品编号
代表部位（层次、轴线）
基坑支护工程
样品重量
样品单件数
1组
1组
1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：
湖南省地质建设工程（集团）总公司
电话：
检测单位：
电话：
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
2012年07月24日
注：
1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编
施2002-31
见证取样送检委托书
工程名称：
地泰·御和苑2012年08月06日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：
水泥
试验项目：
安定性、强度
规格型号
PC32.5
出厂批（炉、编）号
XZB0074
进场批量（吨、个、件）
200T
有无出厂质量证明书
有
出厂质量等级
合格
出厂日期
2012.07.31
生产厂名
供应商名
中财湘潭
水泥
样品编号
代表部位（层次、轴线）
桩基础工程
样品重量
样品单件数
12kg
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：
湖南省地质建设工程（集团）总公司
电话：
检测单位：
电话：
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
年月日
注：
1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编
施2002-31
见证取样送检委托书
工程名称：
地泰·御和苑2012年08月06日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：
砂、卵石
试验项目：
强度
规格型号
中砂
卵石5mm-10mm
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
600T
600T
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
合格
合格
出厂日期
2012.08.04
生产厂名
湘潭砂石场
供应商名
直销
样品编号
代表部位（层次、轴线）
桩基础工程
样品重量
20kg
10kg
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：
湖南省地质建设工程（集团）总公司
电话：
检测单位：
电话：
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
年月日
注：
1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编
施2002-31
见证取样送检委托书
工程名称：
地泰·御和苑2012年08月06日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：
C25砼
试验项目：
级配
规格型号
中砂
卵石
水泥
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
合格
合格
合格
出厂日期
2012.08.04
2012.08.04
2012.
07.31
生产厂名
湘潭
砂石场
湘潭
砂石场
印山台
供应商名
直销
直销
直销
样品编号
代表部位（层次、轴线）
桩基础工程
样品重量
20kg
10kg
10kg
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：
湖南省地质建设工程（集团）总公司
电话：
检测单位：
电话：
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
年月日
注：
1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编
施2002-31
见证取样送检委托书
工程名称：
地泰·御和苑2012年08月06日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：
钢筋
试验项目：
强度、屈服
规格型号
Φ8
Φ10
出厂批（炉、编）号
21017477
41107502
进场批量（吨、个、件）
45.2吨
8.5吨
有无出厂质量证明书
有
有
出厂质量等级
合格
合格
出厂日期
2011.12.21
2011.07.22
生产厂名
江西萍乡
钢铁
江西萍乡钢铁
供应商名
南方建材股份有限公司
样品编号
代表部位（层次、轴线）
桩基础工程
样品重量
样品单件数
1组
1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：
湖南省地质建设工程（集团）总公司
电话：
检测单位：
电话：
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
年月日
注：
1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编
施2002-31
见证取样送检委托书
工程名称：
地泰·御和苑2012年08月06日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：
钢筋
试验项目：
强度、屈服
规格型号
Φ10
出厂批（炉、编）号
41107502
进场批量（吨、个、件）
8.5吨
有无出厂质量证明书
有
出厂质量等级
合格
出厂日期
2011.07.22
生产厂名
江西萍乡钢铁
供应商名
南方建材股份有限公司
样品编号
代表部位（层次、轴线）
10#桩栋基础工程
样品重量
样品单件数
1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：
湖南省地质建设工程（集团）总公司
电话：
检测单位：
电话：
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
年月日
注：
1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编
施2002-31
见证取样送检委托书
工程名称：
地泰·御和苑2012年08月09日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：
钢筋
试验项目：
强度、屈服
规格型号
Φ8
Φ8
Φ10
Φ16
Φ16
Φ14
出厂批（炉、编）号
41209169
12207183-1
41107504
31225946
21207192-1
51211439
进场批量（吨、个、件）
12.5吨
28.50
28.5吨
33.80吨
13.50吨
32.50吨
有无出厂质量证明书
有
有
有
有
有
有
出厂质量等级
合格
合格
合格
合格
合格
合格
出厂日期
2012.08.02
2012.08.06
2011.07.22
2012.08.07
2012.07.06
2012.08.05
生产厂名
江西萍乡
钢铁
湘潭钢铁集团有限公司
江西萍乡钢铁
江西萍乡
钢铁
冷水江钢铁
江西萍乡
钢铁
供应商名
长沙市嘉德金属材料有限公司
样品编号
代表部位（层次、轴线）
桩基础工程
样品重量
样品单件数
1组
1组
1组
1组
1组
1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：
湖南省地质建设工程（集团）总公司
电话：
检测单位：
电话：
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
年月日
注：
1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编
施2002-31
见证取样送检委托书
工程名称：
地泰·御和苑2012年08月10日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：
水泥
试验项目：
安定性、强度
规格型号
PC32.5
出厂批（炉、编）号
XZB0080
进场批量（吨、个、件）
200T
有无出厂质量证明书
有
出厂质量等级
合格
出厂日期
2012.08.10
生产厂名
中财湘潭水泥
有限责任公司
供应商名
直销
样品编号
代表部位（层次、轴线）
桩基础工程
样品重量
样品单件数
12kg
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：
湖南省地质建设工程（集团）总公司
电话：
检测单位：
电话：
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
年月日
注：
1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编
施2002-31
见证取样送检委托书
工程名称：
地泰·御和苑2012年08月10日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：
砂、卵石
试验项目：
强度
规格型号
中砂
卵石5mm-10mm
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
600T
600T
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
合格
合格
出厂日期
2012.08.10
生产厂名
湘潭砂石场
供应商名
直销
样品编号
代表部位（层次、轴线）
桩基础工程
样品重量
20kg
10kg
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：
湖南省地质建设工程（集团）总公司
电话：
检测单位：
电话：
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
年月日
注：
1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编
施2002-31
见证取样送检委托书
工程名称：
地泰·御和苑2012年08月16日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：
钢筋
试验项目：
强度、屈服
规格型号
Φ14
出厂批（炉、编）号
51211441
进场批量（吨、个、件）
45.50吨
有无出厂质量证明书
有
出厂质量等级
合格
出厂日期
2012.08.05
生产厂名
江西萍乡
钢铁
供应商名
长沙市嘉德金属材料
有限公司
样品编号
代表部位（层次、轴线）
桩基础工程
样品重量
样品单件数
1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：
湖南省地质建设工程（集团）总公司
电话：
检测单位：
电话：
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
年月日
注：
1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
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