高血压相关学问.docx

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高血压相关学问

一、高血压常见的错误观念

高血压是目前最常见的心血管疾病之一，最新统计我国有近2亿高血压患者，但得到有效控制的患者少之又少，这固然有多方面的原因，但高血压患者在治疗过程中存在诸多错误观念是重要因素之一。

因此对这些常见错误观念应予以重视并纠正。

这些错误观念主要有：

1、不愿意进行降压治疗，包括调整生活方式和药物治疗  高血压病人90％以上的病人都是原发性高血压，这是一种慢性病，需要长期或终身服药。

有些人虽然已经发现高血压，但不在乎，甚至认为治疗不治疗均无所谓。

 其原因主要是对高血压的危害性认识不足，或以为无明显症状而不需要服药，还有一部分病人是害怕一旦服用降压药物就需要终生服药。

持这种态度的人，是自己对自己不负责任的表现，是极端错误的，一定要予以避免。

循症医学证明，其服药与不服药的结局是截然不同的，长期不服药者则由于血压长期处于高水平，其本身可促进或加速心、脑、肾等重要器官的损害，甚至引起致残或死亡。

因此，要认清降压治疗的重要意义，积极、有效、长期地控制血压至正常或理想水平。

   事实上，绝大多数高血压的病人没有特殊症状，往往在发生中风、心梗等严重并发症后才出现症状，但此时治疗为时已晚，因此一旦诊断高血压，就需终身治疗，包括非药物治疗和/或药物治疗。

2、过分强调调整生活方式的作用，不愿意服药  部分病人虽然认识到高血压的危险性，愿意进行降压治疗，但只调整生活方式，不愿意使用降压药物，以为芹菜、山楂等食疗就可完全降压。

事实上，只有极少数初发性高血压通过调整生活方式，血压可短暂恢复正常，绝大多数高血压均需药物治疗，因此，对于中重度高血压，诊断后均应给于药物治疗；对于初发的轻度高血压患者，经1月左右的生活方式调整，如血压不能恢复正常，亦应开始药物治疗。

3、仅仅重视药物治疗，忽视生活方式的调整  一部分病人一边吃着降压药，一边继续抽烟、大量饮酒及大吃大喝，血压往往降不下来。

其实生活方式的调整是高血压的治疗的基础，在高血压的治疗中占有重要地位，这些措施包括包括减轻体重、合理膳食（低盐低脂高纤维饮食）、增加体力活动、减轻精神压力、戒烟等，研究证实，每降低10kg体重可降压约5-20mmHg，限盐可降压2-8mmHg，锻炼可降低4-9mmHg。

4、不能坚持治疗的误区 　这部分病人最多。

有一些病人，服药“三天打鱼，两天晒网”，特别是血压正常就停药，血压升高又服药；只是怕降压药有副作用，其实高血压所导致的危害一般来讲要比药物所带来的副作用要大的多，而且由于血压较大幅度的波动，将会引诱心脑肾发生严重并发症，如脑出血等症，血压持续升高时，除非发生心肌梗死、心力衰竭或脑中风等严重并发症，一般不会自动恢复。

因此，对于高血压病病人应坚持“三心”，即信心、决心和恒心，只有这样才能防止或推迟重要脏器受到损害。

5、以为西药副作用大，过分依赖中药    相当多的病人服用、珍菊降压片等所谓中药制剂，实际上这些药物的有效成分仍是西药制剂，对一些轻度高血压可由一定效果，但对中重度高血压往往效果差。

事实上，现在的西药降压药安全性良好，在医生的指导下可长期、安全服用。

中（成）药降压副作用也不一定比西药副作用小，因为中医需要辨证论治，每个人之间都不会完全相同，客观的讲，单纯中成药降压疗效并不理想，市面上纯中成药降压药物品种也不多，而一些从字面上看是中成药，其实都是加了多种西药成分的，且部分西药成分也不是推荐的一线用药，因此中（成）药降压药物副作用不一定小，还是需要看清说明书，并在医生指导下选择药物。

而目前很多广告宣传的能彻底治好高血压病是彻头彻脑的骗子。

6、有症状就服药，无症状就停药  一部分病人在血压控制后就停药或者有症状才间断吃药，实际上，罹患高血压的病人一般需要终身服药，间断服药血压波动较大，反而容易发生中风等严重并发症，应长期服药，将血压控制在140/90mmHg以下，部分病人要求控制的更低。

     随便停药，间断服药或换药   有些老年人在服用降血压药物治疗一段时间后 ,见症状好转 ,血压降至正常 ,即认为已“治愈” ,便自行停药 ,经过一段时间见血压升高后 ,又再用药。

就这样 ,用用停停 ,人为地使血压降低──升高──再降低──再升高 ,更易发生心脑血管病。

还有些老年人认为定期换药可以避免耐药性，但每次换药都需要重新调药，带来无必要的血压波动，也是应当避免的。

7、降压药物服用一段时间后需要换药 部分病人以为降压药物服用一段时间后需换药，其实不然，主要根据血压情况，只要血压控制良好，就可继续原来的治疗。

8、不相信正规降压药，却相信厂家在电视、媒体、小报所做的降压仪、降压表、保健品、保健食品等不切实际、夸大其词、虚无杜撰的疗效吹嘘和宣传。

相信民间不明渠道流传的偏方、单方、秘方、食疗或气功、神功、神药、神水、仙药、生活行为疗法的具有神奇的“康复、根治”作用，在使用如上产品或方法时随意停用降压药，使病情加重或反弹。

9、能降压的都是“好药”   有不少高血压病病人以为只要能降低血压的都是“好药”。

应该指出，不少降压药服用后确可使血压下降至正常或理想水平，但有些（如短效降压药）不能使血压保持稳定；有些则副作用较多，甚至影响病人的生活质量。

而理想的降压药物应该是：

能有效地降低血压；连续用药而不产生耐药性；副作用少；能降低高血压病引起的并发症；降压效果持久；服用方便；药价适宜。

10、睡前服降压药的误区    有的高血压病人，常将一天的降压药放在睡前或在临睡前服一次降压药，这种作法是不科学的，也是危险的。

因为当人入睡后，人体处于静止状态，可使血压自然下降10％－20％，称为血压昼夜节律。

而且以睡后2小时最为明显。

倘若病人临睡前服了降压药，两小时也正是药物的高浓度期，可导致血压明显下降，心、脑、肾等重要脏器供血不足，而使病人发生意外。

这种情况在老年人高血压病者表现尤甚，必须加以避免。

因此，高血压病病人降压药物应在晨起时服用，目的在于控制上午血压增高的峰值，以及预防与血压骤升有关的心脑血管意外事故的发生。

对于长效降压药物也应选择晨起一次服用为宜。

11、血压高了要输液治疗   除非高血压急症需要使用静脉降压药物在监护下控制血压，而绝大部分患者控制血压主要靠口服降压药来达到目的。

而目前许多患者输注西药、中药等静脉制剂，除可能改善患者症状外，对长期降压来说是作用是不大的。

12、高血压虽高，只要没有症状就不服药。

高血压症状主要有头痛、头晕、头昏、头胀等，严重者可表现为气喘、呼吸困难、浮肿、视力障碍、恶心、呕吐、偏瘫、少尿、胸痛等并发症症状。

但有典型症状者不多，很多高血压均无症状，甚至收缩压高达200mmHg以上，临床无症状或症状轻微者也不少见。

是否需要服药是根据测量的血压值，而不是症状，如根据是否有症状来决定是否服药是非常危险的。

13、高血压药不能轻易吃，一旦吃了就得终生吃，会有副作用。

高血压可以分为原发性高血压和继发性高血压。

所谓继发性高血压是血压升高是由其他明确疾病导致的，我们称之为“继发病”，如果早期治愈这种原发病，大部分患者血压会恢复正常，不需要终生服药。

而目前的绝大部分高血压原因都不可查，也很难治愈，我们称之为原发性高血压，一旦经过专业医生诊断，除了低盐饮食、减重、适量运动等非药物可以一定程度降压外，绝大部分都需要终生服药，是不能停药的，这和“毒品成瘾”、“烟瘾”完全不是一回事。

大规模国内外人群长期观察，随着血压升高程度逐渐增大，心脑肾等各种并发症也迅速增加，长期生存率也迅速降低。

因此，通过“以药物为主”的降压方案的目的是减少高血压引起各种并发症，以降低致残、致死率。

是药物都有一定程度的副作用，没有副作用的药物是不存在的。

只要在专业医生指导下，选用合适的药物，副作用是可控的，获益一定远远大于风险。

14、不监测血压，凭感觉服药。

许多老年高血压患者平时不测血压 ,仅凭自我感觉服药 ,无不适感觉时少服甚至不服药 ,一旦出现头晕、头痛等症状就突然加大药量。

问题是：

（1）降压治疗必须监测，,血压忽高忽低或下降过快 ,同样会出现头晕、头痛等不适症状。

（2）2/3的长期高血压患者因耐受并无症状，最后可能到脑出血入院才发现自己血压的问题。

（3）不测血压 ,盲目服药 ,不仅不能控制血压稳定 ,还可使病情恶化 ,诱发心脑血管疾患。

15、滥用、乱用降压药物  不同的患者，合并不同疾病，不同危险因素，不同年龄，应用的降压药物是不同的，而且彼此间的配伍也有很多讲究。

建议患者到医生那里彻底检查，选择长效制剂和更为适合自己的药物。

16、不注意查找病因和评估靶器官损害   因此 ,老年高血压患者在用药治疗时 ,必须严格遵照医嘱或在医生的指导下正确用药。

这样才能更好地发挥药物的治疗作用 ,达到既有效地控制血压稳定又减少并发症的目的。

17、以为高血压病能彻底治愈。

许多患了高血压的人最关心的问题之一就是高血压病能否根治的问题。

而不良媒体也在时不时宣传某种“神奇的药物”能彻底根治高血压病，许多人因此被骗。

遗憾的是，目前的医学对于这种疾病没有根治的确切办法。

而患者寻求根治办法的强烈愿望正好被不法分子所利用，而更令人遗憾的是我们的社会还没有完善的机制和能力来阻止这些无孔不入的骗局的发生。

 这么说，难道高血压是不治之症吗？

非也。

目前医学已经对这种疾病有了很深的了解，高血压只是一种慢性病。

只要充分降压，长期让血压保持在正常范围，高血压的危害就能控制。

也就是说，现在有许多的非药物和药物来控制血压，来预防高血压引起的并发症。

高血压患者完全可能通过自身调节（生活调节和非药物方法）和药物治疗达到血压正常和维护健康的目的。

所以我们也常常看到有些老人已经八十、九十高龄了，患高血压也几十年了，长期坚持生活调适和药物治疗，血压控制的比较好，身体依然很硬朗。

所以，年轻的患者不要因为患了高血压就心情沮丧，认为自己身体完了，每天很不开心的生活。

现在的医学技术已经可以用药物将这种疾病的危害降低到很小，高血压患者如果血压控制得当几乎和正常人寿命一样。

而且医学科学也在不断发展进步，终有一天我们会战胜这种慢性病的困扰。

    总之，高血压患者了解科学合理的降压治疗理念，是提高高血压控制水平、减少高血压并发症的的重要因素。

二、抗高血压药物的常见不良反应及处理

目前临床常用的抗高血压药物包括血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、钙离子通道阻滞剂和α受体阻滞剂。

这些抗高血压药物均可产生一些不良反应。

了解这些抗高血压药物的常见不良反应，采取合适的处理对策，才能保证抗高血压药的安全使用。

本文重点介绍抗高血压药物的常见不良反应及处理。

   1血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

   ARBs的降压作用、应用指征与ACE抑制剂基本一致，不良反应也类似，但比较轻微。

ARBs也有致畸作用，孕妇禁忌。

ARBs很少引起咳嗽、血管神经性水肿，引起低血压者也比较少见，高血钾发生率也低于ACE抑制剂，特别在肾功不全患者。

ARBs对出球小动脉和入球小动脉扩张作用相当，故较少引起GFR下降，导致肾功能恶化者相对少见。

ARBs常用于对ACE抑制剂不易耐受的高血压、心力衰竭患者。

2噻嗪类利尿剂

   噻嗪类利尿剂用于降压治疗已有40余年的历史，一系列的随机双盲临床试验肯定了它的疗效和安全性。

新近美国JNC-7（高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第7次报告）再次肯定了噻嗪类一线降压药的地位。

较大剂量的噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪>50mg/d）常对代谢产生一些不利的影响，当前治疗指南推荐的用量为氢氯噻嗪12.5～25mg/d，产生不良反应明显少见。

噻嗪类利尿剂可能产生的不良反应如下。

   2.1低钾血症

   25mg/d的氢氯噻嗪可使血钾降低0.3～0.4mmol/L,若与ACE抑制剂或ARBs合用，因这两种药物均可使血钾轻度升高，则无需补钾。

老年人、糖尿病患者、服用地高辛或基础血钾水平偏低者可考虑加用保钾利尿剂如氨苯蝶啶。

   2.2高脂血症

   短期应用噻嗪类利尿剂可能使总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）升高7%，对高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）则无影响。

长期应用血脂改变可趋于正常。

对血脂偏高者应加用他汀类。

   2.3增加胰岛素抵抗

   噻嗪类利尿剂可轻度增加胰岛素抵抗致使血糖轻微升高，不影响其降压作用及降低心血管病死率作用。

   2.4痛风

   噻嗪类利尿剂偶可诱发痛风发作，如噻嗪类利尿剂必须使用，可加用别嘌醇（allopurinol）。

2.5高钙血症

   噻嗪类利尿剂可促使远曲小管对钙重吸收增加，在肾功能不全者可能诱发高钙血症。

高甘油三酯（TG）血症患者血钙增高有诱发急性胰腺炎的危险，值得注意。

   3、ACE抑制剂   ACE抑制剂单用降压有效率>50%，与噻嗪类利尿剂合用则可增至80%以上。

治疗指南建议ACE抑制剂用于高血压伴有心功能不全、收缩性心衰、冠心病（包括心肌梗死后患者）、糖尿病性及非糖尿病性肾脏病变者。

ACE抑制剂的主要不良反应，产科为胎儿异常，心血管系统为低血压，呼吸系统为咳嗽（10%～40%），消化系统为肝毒性、味觉异常，肾脏为高钾血症、蛋白尿、肾功能减退，皮肤为皮疹（1%）、血管神经性水肿（0.1%～0.2%），血液系统为中性粒细胞减少（<0.005%）。

   3.1咳嗽

   干咳是ACE抑制剂最常见的不良反应，各种ACE抑制剂之间无明显差别，发生机制可能与肺内缓激肽和P物质水平增高有关。

如咳嗽十分频繁，并能排除其他病因，可换用ARBs。

   3.2低血压

   老年人、失代偿性心衰、液体量不足患者服用ACE抑制剂容易发生低血压，常与体位有关（直立性低血压），有时可出现“首剂反应”（首次服药后出现头晕甚至发生晕厥）。

上述患者服用ACE抑制剂应从极小剂量开始，缓慢增加剂量，服用ACE抑制剂前避免过度利尿，病情允许时停用利尿剂2～3d。

一旦出现低血压及相关症状，可暂停ACE抑制剂或减量。

   3.3肾功能恶化

   ACE抑制剂对肾脏的作用有两面性，一方面可能保护肾脏，减少蛋白尿，延缓ESRD（终末期肾病）的发生；另一方面又可能促使肾功能恶化，特别在已有肾功不全的患者。

疑为双侧肾动脉狭窄、以往服用ACE抑制剂导致肾功能明显恶化者应禁忌服用ACE抑制剂。

ACE抑制剂以扩张出球小动脉为主，故可降低肾小球滤过率（GFR）使血肌酐升值。

肾功不全患者服用ACE抑制剂后应监测血肌酐、尿素氮的变化。

如升高30%～50%，不需停药，维持2～3周后不会再升高；如升高值>50%，ACE抑制剂剂量应减少1/2，并进行观察；如升高值>100%，则应停用ACE抑制剂。

   3.4高钾血症

   ACE抑制剂可使血钾升高0.4～0.6mmol/L，加用噻嗪类利尿剂即可控制。

已有肾功不全者血钾升高可能比较严重，应减量或停用ACE抑制剂。

   3.5血管神经性水肿

   血管神经性水肿为停药的绝对指征，因其可引起喉头水肿，有致命的危险。

多发生于用药后头两周，但也可延迟于数月数年之后发生。

   3.6胎儿异常

   ACE抑制剂有致畸作用，妊娠妇女应禁忌服用。

   4、β受体阻滞剂（β阻滞剂）

   β阻滞剂用于降压也有40余年的历史，JNC7建议β阻滞剂的强指征为心肌梗死后高血压，高血压合并心绞痛、心力衰竭、快速性心律失常。

β阻滞剂的不良反应比较轻微，属于β阻滞剂的类作用（classeffect），不过各种β阻滞剂制剂之间也存在一些差异，选择性β阻滞剂以及具有ISA（内在拟交感活性）或α受体阻滞作用的β阻滞剂多数不良反应比较轻微。

   4.1疲乏无力、性功能障碍

   发生率比安慰剂高3%～4%，性功能障碍特别多见于男性。

   4.2失眠、多梦、抑郁

   多见于服用脂溶性β阻滞剂（如普萘洛尔）者，由于其可通过血脑屏障，作用于中枢神经系统。

必要时可换用水溶性β阻滞剂如阿替洛尔、纳多洛尔。

   4.3脂质代谢紊乱

   β阻滞剂可升高某些患者的TG、LDLC和降低HDLC。

选择性β阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔和具有ISA的β阻滞剂如醋丁洛尔对脂质代谢影响轻微。

有报道具有α阻滞作用的第三代β阻滞剂如卡维地洛、拉贝洛尔可降低LDLC和升高HDLC。

   4.4糖代谢异常

   儿茶酚胺可促使糖原分解，低血糖时促进组织释放葡萄糖，β阻滞剂可阻滞此种作用，故可诱发低血糖。

当发生低血糖时，β阻滞剂常可掩盖心悸等症状。

选择性β阻滞剂和具有ISA作用的β阻滞剂对糖代谢影响轻微。

   4.5心血管不良反应

   心率减慢是常见的反应，由于窦房结受到抑制及（或）房室传导受到阻滞所致，一般无害，具有ISA作用的β阻滞剂对心率影响较轻。

对已有左室功能不全者大剂量β阻滞剂可诱发或加重心衰。

β阻滞剂可引起周围血管收缩，加重Raynaud现象。

选择性β阻滞剂、具有ISA作用或α受体阻滞作用的β阻滞剂对周围血管作用比较轻微。

   4.6抑制通气功能

   各种β阻滞剂都可诱发支气管痉挛，使已有支气管哮喘患者发作加重，故应视为β阻滞剂的禁忌证。

选择性β阻滞剂、具有ISA作用或α受体阻滞作用的β阻滞剂此种不良反应略轻一些。

   4.7停撤反应

   长期服用β阻滞剂突然停药可引起高血压反跳性升高，诱发心肌缺血、心动过速、甚至急性心肌梗死。

故β阻滞剂不应随意停用，必须停用时应逐渐减量。

   5、α受体阻滞剂（α阻滞剂）

   α阻滞剂包括哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪等，目前较少用于降压治疗。

ALLHAT显示，高血压患者服用多沙唑嗪心力衰竭发生率明显增多，因而试验提前终止。

JNC-7建议α阻滞剂用于高血压合并前列腺肥大，因其对前列腺肥大可产生有益效应。

α阻滞剂可能引起“首剂反应”，首剂服药后30～40min可出现头晕、恶心、呕吐、直立性低血压等。

从小剂量开始如哌唑嗪0.5mg、多沙唑嗪1mg,逐渐增加剂量，可避免首剂反应的发生，其它不良反应比较轻微。

少数患者可产生快速耐药现象，服药后不久降压疗效即明显减弱，增加剂量或加用噻嗪类利尿剂可能控制耐药现象。

   6、钙离子通道阻滞剂（钙阻滞剂）

   JNC7推荐钙阻滞剂用于老年人高血压、单纯收缩期高血压、高血压合并心绞痛或周围动脉疾患。

钙阻滞剂对脂质、糖代谢均无不利影响，也不引起支气管痉挛和周围血管收缩，不良反应十分轻微，不属于钙阻滞剂的类作用，而与不同种类的制剂有关。

   6.1二氢吡啶类的不良反应

   短效作用的制剂如硝苯地平可引起反射性心动过速，由于血药浓度不稳定，可使血压波动，谷/峰比值加大，损害靶器官，增高心脑血管事件发生率。

既往主张舌下含化硝苯地平治疗高血压急症，由于严重的不良反应如诱发脑缺血、卒中、严重低血压、急性心肌梗死等，现已被废弃。

长效作用的硝苯地平控释片和第二、三代钙阻滞剂已无上述不良反应，常见不良反应为面红、头痛、下肢水肿等，均不严重。

下肢水肿有时比较顽固，与噻嗪类利尿剂、ACE抑制剂/ARBs合用，可能消除水肿。

   6.2非二氢吡啶类的不良反应

   维拉帕米和地尔硫艹卓的主要不良反应是由于其负性频率、负性传导和负性肌力作用所致，可引起心动过缓，加重已有的房室传导阻滞，在心功能不全患者可能诱发心力衰竭，已有心率减慢、房室传导阻滞和心功能不全者应避免服用。

维拉帕米和地尔硫艹卓对高血压合并心房颤动伴快速心室率者较为适宜，因其能满意控制心房颤动的心室率。

两药有时可引起水肿、便秘，尤其维拉帕米可引起顽固性便秘，值得注意。