医保中心服务协议管理经验.docx

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医保中心服务协议管理经验

医保中心服务协议管理经验

篇一：

医保服务协议

赤峰市城镇医疗保险定点医疗

机构医疗服务协议书

为保证广大城镇医疗保险参保人员享受城镇医疗服务,促进社会保障及卫生事业的发展，按照《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》和《赤峰市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的有关规定，甲方确定乙方为城镇医疗保险定点医疗机构，经双方协商一致，签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应严格贯彻执行国家的有关医疗保险规定，严格执行市政府颁发的《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》及各项配套规定和本协议条款。

第二条甲乙双方应教育参保人员、医务工作者及经办人员自觉遵守医疗保险的各项规定，认真处理好医、患、保三方的关系，推动医保事业的发展。

甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条甲方应履行的义务

（一）甲方应及时向乙方提供有关参保人员的相关资料。

（二）甲方应按规定及时向乙方拨付符合城镇医疗保险规定的医疗费用。

（三）甲方应及时向乙方传达新的医疗保险政策及管理制度、操作规程。

（四）甲方负责对乙方医保计算机信息系统相关操作人员

的业务指导。

第四条乙方应履行的义务

（一）乙方根据本协议制定完善管理制度和措施，应有一名院级领导负责城镇医疗保险工作，并配备专职管理人员，成立医疗保险办公室，加强内部管理。

（二）乙方须积极配合甲方实地稽核参保人员住院情况，查阅病历及有关资料监督医疗服务过程，并可拍照、录音、复印相关资料，提供相关的药品、诊疗项目、医用材料价格等与城镇医疗保险有关的材料和数据。

（三）乙方应免费为参保人员提供政策咨询、IC卡的查询等服务，为住院病人提供明细费用查询服务。

（四）乙方应在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“城镇医疗保险政策宣传栏”，将城镇医疗保险主要政策规定和医疗服务的内容、就诊流程向参保就医人员宣传说明。

公布主要诊疗项目、服务设施和药品的价格及自付比例。

设立导医台和导医员，并设立“医疗保险投诉箱”和投诉电话。

第二章医疗保险信息管理

第五条乙方必须配备与城镇医疗保险相匹配的计算机管理系统，并用专线与甲方连接，及时接受、维护相关数据。

当医保软件出现差错时，乙方应积极与甲方等有关单位协商解决，确保乙方数据及时准确上传，双方数据一致。

第六条乙方应使用由甲方认可的医疗保险支付系统，为参保人员打印医疗（医药）费用专用收据，并保留供甲方抽查。

第七条甲乙双方都必须保证医疗保险参保病人的基本信息、医疗消费信息的完整性和安全性。

甲乙双方都应自觉维护医疗保险计算机系统的正常运行。

第三章就诊

第八条乙方诊疗过程中应严格执行因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。

第九条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中，严格执行首诊负责制，严格掌握住院指征，严禁参保人员住院体检。

参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方要认真查处。

第十条参保患者平均住院日三级医院应小于或等于16天，二级医院应小于或等于21天。

第十一条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，按现行的医疗事故处理程序和办法处理，乙方需在鉴定为事故之日通知甲方，不得将医疗事故及因此引起的后遗症所发生的医疗费用在医疗保险基金里结算。

乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议，并取消定点医疗机构资格。

第十二条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别，保证人、卡、证一致。

参保人员住院期间，医保卡或医疗保险证由医保办保管，以备稽查。

（一）乙方在参保人员办理住院登记手续时应认真审查医疗保险证和卡，并按住院流程完整地办理有关手续。

急诊住院须在三个工作日内补办相关手续，否则甲方不予认可本次医疗费。

发现冒名顶替者时应拒绝记账，并及时通知甲方。

如被甲方稽查出冒名顶替者，甲方将按有关规定处罚乙方及责任人。

（二）确有特殊情况非划卡患者住院，乙方在办理完有关手续后，填写《赤峰市参保人员住院备案表》，并告知参保人员三日内到甲方备案。

（三）甲方不允许外伤患者划卡结算，外伤患者住院按非划卡患者住院办理住院手续。

经治医生要在病历中如实写清外伤原因，如将违法犯罪、他伤、自残、交通事故、工伤、醉酒等发生的医疗费用列入医疗保险基金支付范围，甲方将在结算费用时不予支付，并按有关规定对乙方及责任人进行处罚。

第十三条乙方应为参保人员建立住院病历，就诊记录要清晰、准确、完整，病历应在病人出院后在规定的时间内移交病案室，并妥善保存，以备甲方查阅，住院病历至少要保存15年。

如甲方查不到病历或病历不完整，结算时甲方将扣除无病历或病历不完整住院人员的医疗费用。

第十四条乙方必须保证为参保人员提供符合城镇医疗服务范围的住院床位。

第十五条参保患者住院应实行一人一床制，甲方稽查时患者未在病房、未履行请假手续，病历中无记载、无患者本人签字，

两次不在的视同挂床住院，甲方不予支付医疗费并对乙方及责任人进行处罚。

如患者无床住院（指有住院信息，无住院床位），甲方除不予支付医疗费外，甲方对乙方处医疗费的3至5倍的罚款。

第十六条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，转院率应控制在3%以下，转出地仅限北京、沈阳两地三级以上公立医院。

第十七条参保人员或其家属提出不符合城镇医疗保险规定的要求时，医护人员应予以拒绝，并做好解释工作。

第十八条乙方应尊重患者的知情权，因治疗需要确需使用超出城镇医疗保险支付范围的药品及诊疗项目的，需由参保人员承担费用时，要征得参保人员或其家属同意并办理确认手续。

第十九条特殊门诊参保病人就诊时，乙方按小号住院管理，就诊过程中应严格按病情用药，坚持因病施治，并使用甲方提供的门诊病历本，完整记录诊疗过程，否则甲方不予报销。

第二十条乙方应严格执行国家、自治区及我市的诊疗范围和收费标准。

不按收费标准收费、超标准收费、擅自开展诊疗项目收费的，甲方不予支付费用，并按乱收费处罚。

第二十一条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

参保人员住院期间，百元以上化验和大型设备检查阳性率，二级医院不低于65％，三级医院不低于70%。

篇二：

医保工作经验交流材料

严格管理，落实承诺，努力规范医保管理工作

濮阳市第五人民医院

二〇一一年十月

医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，保证医保工作顺利地有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。

我院自确定为医保定点单位以来，不断改进工作机制，加强管理，完善制度，以维护参保人员权益、保障参保者的切身利益为目标，创新工作思路，简化办事流程，提高服务水平，较好完成了与市医保办签订的工作目标，始终保持了较高的患者满意度，受到了医保管理中心和广大医保患者好评。

一、基本情况

市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。

为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。

医院占地103亩，开放床位210张，目前现有各类专业技术人员220人，其中高级

职称23人，中级职称63人。

医院医保科成立于2006年，现有工作人员5人。

二、主要做法

（一）强化组织建设，完善领导机制。

为了更好的为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务，做好医保管理工作，我院成立了“濮阳市第五人民医院医保科”，由一名副院长分管医保工作，一名医保科长具体管理，配备了四名专职医保经办人员，实行统一领导，逐级负责，认真做好参保患者的医疗服务工作。

随着医保工作的进一步深入开展，我院也逐步完善了医保管理的软硬件设施，为参保人员建设了专门的医保服务窗口，设在住院收费处的对面，医保科配备了三台电脑、一台复印机、一台传真机和软件管理系统，减少了患者问询环节，方便了参保人员。

医院不断强化“以病人为中心”的理念，实行“无障碍”服务，在病房内为病人安装了饮水机、空调、彩电等设施，免费提供一次性口杯及代步轮椅、针线包等物品，落实便民措施。

同时医院还设立了患者投诉意见箱，主动接受参保人员的意见和建议，不断地改善我院的诊疗服务和管理办法。

（二）制定医保管理实施细则，规范诊疗行为。

为了加强对城镇职工及居民基本医疗保险在我院的就医管理，根据国家和省的有关规定以及《濮阳市城镇职工（或居民）基本医疗保险实施细则》、《濮阳市城镇职工（或居民）基本医

疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，结合我院的实际情况，制定了《濮阳市第五人民医院基本医疗保险医疗服务管理实施细则（试行）》。

实施细则从五个方面对医保患者诊疗过程进行了全方位的规范管理：

一是加强门急诊管理。

要求门诊医师在接诊时应首先询问就诊人员是否参保以及参保类型，并严格执行基本医疗保险用药及检查规定，合理检查、合理用药，认真完整记录门诊病历；严格执行基本医疗保险用药规范，严格掌握处方剂量。

门诊收费员对持医保卡患者要认真核对IC卡上的姓名及检查申请单、处方等缴费单据上的姓名是否相符，不符者一律拒绝刷卡。

药房严格把关，对于不符合医保管理规定的处方，拒绝发药。

通过强化三个环节管理，有力保障了医保IC卡的合理使用，杜绝了冒名就医和购药，保证了门诊处方的规范管理。

二是规范入院管理。

接诊医师对以符合入院标准需要住院治疗的参保人员，填写《住院登记表》及住院证，并告知参保人员带齐登记表、住院证、身份证、医保卡到医保卡办理入院登记手续。

医保科验证证、卡是否一致，进行确认登记，并向参保人员或其家属发放《濮阳市社会医疗保险参保职工住院须知》，告知我院的计费方式及医保政策，以免发生费用的纠纷。

三是强化住院诊疗过程管理。

参保人员进入病区时，护士长、主管医生认真核查病人本人与其《医保病历手册》、身份证照片是否相符，并在住院通知上签字确认返还医保科。

医保科确定每

周二、五为巡视病房时间，管理人员深入病区宣传医保政策，征求病友意见，及时解决问题，并且查对有关情况。

医院规定如果出现冒名顶替就医者，病区和医保科共同承担责任。

严格执行合理检查、合理用药有关规定，避免不必要的重复检查，特殊情况需做重复检查的，需到医保科审批，有效保证了大型设备检查阳性率达到60%以上。

参保人员的治疗和用药严格执行基本药品目录，需要超范围用药及治疗时，主管医生需填写《濮阳市基本医疗保险参保人员特殊检查治疗用药使用登记表》，经参保病人或其家属同意并签名后方可使用。

定期审查医保病人病历，要求主管医生书写病历要求真实、准确，项目填写清楚，医嘱清晰明确，各项检查合理科学，严格控制医保病人住院费用及药品费用占住院总医疗费用的比例。

及时向参保人员提供一日清单、医疗费用结算清单等，并经参保人员或其家属签字认可。

四是严格出院管理。

对符合出院条件的参保病人，按医嘱办理出院，对故意拖延时间所增加的医疗费用，从通知出院之日起，停止医保记账，按自费病人处理。

严格规范参保病人出院带药，规定只准带与病情有关的继续治疗的药品，不得超量。

药房严格把关，发现出院带药超量的，拒绝发药。

五是积极防范医疗纠纷。

医院牢固树立“医疗安全优先，兼顾医疗费用控制”的理念，加强参保人员医疗管理，严格执行医护等核心管理制度，积极防范医疗风险，杜绝违规行为。

强化医患沟通，医务人员与参保人员在是否有必要进行高值的诊疗项目、

是否能出院等问题上有争议时，医院启动院内会诊、上级医师查房等有效机制，逐步分散、弱化矛盾和解决矛盾。

（三）成立医疗质量检查考核组织，加强医疗质量控制。

为了提高医疗质量，保障医疗安全，满足人民群众对医疗的需求，我院成立了医疗检查考核小组，组长由院长担任，副组长是分管医疗的副院长、医务科长，成员有院办主任、护理部主任、感染办主任、医保科长。

检查考核小组每周不定期对全院医疗工作进行检查、考核、评分、及时分析、评价、总结、反馈，对医疗质量中存在的不足之处提出改进意见，并对改进结果追踪复查，做好记录，每月汇总发一期《信息简报》在全院通报。

并依此根据《医院效益工资考核分配办法》进行奖惩。

并且定期分析总结患者费用数据，掌握费用动态。

按照医保中心《濮阳市社会医疗保险“两定”单位医保数据公示制度》的管理要求，我院制定了《医保定期分析总结及信息反馈制度》。

每月对住院人数、住院天数、住院总费用、人均住院天数、人均住院费用等信息进行汇总分析，通报医保运行情况，并将分析报告反馈到院长、主管院长、各科室主任人手一份，确保医保信息及时畅通，便于院领导及各科室及时了解医保工作动态，明确下一步的医保管理控制重点，进一步加强费用控制，提高管理水平，最大限度地发挥医保资金的使用效果。

（四）分析医保中心考核反馈意见，查找管理差距。

《濮阳市社会医疗保险中心病历审核制度》规定，定点医疗

篇三：

定

点医疗机构医师医疗保险服务协议管理流程

附件一xx市定点医疗机构医师医保服务申请登记表

（《xx市定点医疗机构医保医师信息变更登记表》）

附件二xxx市定点医疗机构医师医保服务协议

甲方：

xxx社会保险事业管理局乙方：

为规范医疗保险服务行为，保障参保人员利益，维护双方合法权益，经协商达成如下协议：

一、甲乙双方应当严格执行基本医疗保险政策等相关规定。

二、乙方应遵照《丽水市基本医疗保险定点医疗机构医师医疗保险服务协议管理办法》要求，全面履行服务协议。

三、乙方按基本医疗保险《药品目录》、《医疗服务项目目录》的政策规定，为参保人员提供优质的医疗服务。

四、甲方建立医师医保服务计算机管理库，乙方在为参保人员服务时，应按甲方的要求将相关信息正确完整上传。

五、在协议服务期内实行积分制管理。

乙方若在协议期内违规累计扣分达2分的，各级经办机构将给予书面告知提醒；在协议期内违规累计扣分达4分的，各级经办机构将给予书面告知暂停医疗保险服务资格三个月；在协议期内违规累计扣分达6分的，各级经办机构将给予书面告知暂停医疗保险服务资格一年；累计扣分达12分的，终止本协议，两年内不得申请医疗保险服务资格。

协议期内，累计违规记4分及以上、12分以下的，期满后，参加甲方组织的医疗保险政策法规及相关知识考试，成绩合格

的，可申请继续履行服务期内医疗保险服务资格。

六、甲方会同乙方的单位共同组织进行诚信医师的评选，并予以表彰和奖励，共同维护乙方的合法权益。

七、本协议未尽事宜可协商解决。

乙方对甲方的确定处理意见不服的，可自处理意见发出的七日内向同级人力资源和社会保障部门提起申诉。

八、甲方若对乙方暂停或终止医保服务，应提前七日告知乙方，乙方应按甲方的要求及时做好其管理的医保病人的交接工作。

九、甲方与乙方签订本协议，协议期内乙方未被暂停或终止医保服务资格的，协议期满，甲乙双方可自动续签本协议。

十、本协议有效期自20年月日至20年月日止。

本协议一式两份，甲乙双方各一份。

甲方：

xx县社会保险事业管理局

年月日

乙方：

年月日