监理资料常用表与验收十大附表样品.docx
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监理资料常用表与验收十大附表样品
A1
工程开工/复工报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：
1、开工报告
2、（证明文件）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
GB50319—2000
A4报验申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
GB50319—2000
A9工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
编号：
致：
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
附：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
山东省建设监理协会统一印制
附表一：
抽气道、烟道、吸排烟道记录
工程名称：
层次：
户数
层次
抽
气
道
检
查
检（复）查
数量（个）
质量情况（个）
检查日期
烟
道
检
查
检（复）查
数量（个）
质量情况（个）
检查日期
吸
排
烟
道
检
查
检（复）查
数量（个）
质量情况（个）
检查日期
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
验收
意见
施工单位
监理单位
建设单位
附表二：
屋面蓄水试验记录
工程名称：
共页第张
屋面防水工程施工单位
试
验
内
容
蓄水最大深度mm，蓄水最小深度mm，
蓄水时间月日时。
第一次观察时；结果；第二次观察时，结果
第三次观察时；结果；第二次观察时，结果
第间隔三小时观察一次。
检
查
意
见
检查人：
年月日
施工单位项目经理
总监理工程师
建设单位项目负责人
附表三：
地漏安装、卫生、阳台地面坡向检查记录
工程名称：
层次：
户数
层次
地
漏
安
装
检
查
检（复）查
数量（个）
质量情况（个）
检查日期
卫
生
间
坡
向
检
查
检（复）查
数量（个）
质量情况（个）
检查日期
敞开阳台地面坡向检查
检（复）查
数量（个）
质量情况（个）
检查日期
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
验收
意见
施工单位
监理单位
建设单位
附表四：
浴间、卫生间蓄水试验记录
工程名称：
层次：
户数
层次
蓄水时间
最小蓄水高度（mm）
蓄水最大高度（mm）
检查数量（间）
质量情况（间）
检查人
检查日期
备注
合格
不合格
验收
意见
施工单位
监理单位
建设单位
附表五：
管内穿线质量检查记录
工程名称：
层数：
户数
层次
实有自然间数
检查导线
数（处）
是否“死线”
导线连接
导线直径
接地线直径
开始穿线时间
检查人
检查日期
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
电线准用证编号
及有效日期
验收
意见
施工单位
监理单位
建设单位
附表六：
给水（采暖）管道系统压力试验记录
年月日
工程名称
试验方法
管道材质
接口材料
试验介质
管道系
统编号
试验
日期
设计工
作压力
（MPa）
试验压力（MPa）
持续时间（分）
压力降值（MPa）
降至工作压力时
接口渗透漏情况
试验结果
试验人
签字
规范规定
实际
规范规定
实际
规范规定
实际
验收
意见
施工单位
监理单位
建设单位
附表七：
管道通球检验记录
日期：
年月日
工程名称
施工单位
分项工程名称
操作班组
系统管线名称
试验部位
管道内径
球径
通球时间
日时至日时
通球人
检
查
意
见
施工
单位
监理
单位
建设
单位
附表八：
普通电气设备安装动态检查记录
共页第页
工程名称
建设单位
施工单位
检
查
单
位
层
数
户
数
开关开启方向和切断相序检查
灯具通亮及相序检查（盏）
插座相序检查
电表相序检查
保险相序检查
检查
日期
检查
签字
总数
（个）
开启
正确
开启
错误
相序
正确
相序
错误
总
（盏）
亮
不亮
相序
正确
相序
错误
总数
（个）
相序
正确
相序
错误
总数
（块）
相序
正确
相序
错误
总数
（个）
相序
正确
相序
错误
验收
意见
施工单位
监理单位
建设单位
附表九：
电气绝缘电阻测试记录
日期：
年 月 日
工程名称
施工单位
计量单位
MΩ
测试日期
年 月 日
仪表型号
电压
V
天气情况
气温
℃
试验内容
相间
相对零
相对地
零对地
A-B
B-C
C-A
A-N
B-N
C-N
A-E
B-E
C-E
E-N
层
段
、
路
别
、
名
称
、
编
号
测
试
结
论
测
试
人
施 工 单 位
监 理 单 位
建 设 单 位
1、本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路、电机等绝缘电
阻的测试。
2、表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线（中性线）、E代表接地线。
附表十：
防雷及电器设备接地电阻测试验收记录
工称名称：
测试仪表型号：
项目
组别及电器设备名称
设计电阻
实测电阻
季节系数
实际电阻
测试日期
测试人签字
防
避
雷
接
地
电
阻
重
复
接
地
电
阻
设
备
接
地
零
电
阻
附接地体、避雷测试点平面布置图；
验
收
意
见
施工单位
监理单位
建设单位
电气照明器具通电安全检查记录
日期：
2005年10月2日编号：
鲁建13-6
工程名称
施工单位
楼门单元
检查日期
年月日
层数
户别
开关
灯具
插座
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
一层
东户
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西户
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二层
东户
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三层
东户
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检查结论
每户的照明器具全数检查，经检查：
开关断相线，罗丝灯口中心接相线，插座右相左零，地线在上，全部符合要求。
施工负责人
质检员
班组长
监理单位
注：
每户的照明器具全数检查，开关断相线，罗丝灯口中心接相线，插座右相左零，地线在上。
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