呼吸内科4个临床路径病种管理.docx

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呼吸内科4个临床路径病种管理

呼吸内科（4个）临床路径病种管理

社区获得性肺炎临床路径

（2009年版）

一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）（ICD-10：

J15.901）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）

1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。

4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。

以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）

1.支持、对症治疗。

2.经验性抗菌治疗。

3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。

（四）标准住院日为7-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

J15.901社区获得性肺炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-3天。

1.必需检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）病原学检查及药敏；

（4）胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者情况进行：

血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。

（七）治疗方案与药物选择。

1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。

2.药物选择：

根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。

3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。

4.对症支持治疗：

退热、止咳化痰、吸氧。

（八）出院标准。

1.症状好转，体温正常超过72小时。

2.影像学提示肺部病灶明显吸收。

（九）变异及原因分析。

1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。

2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。

3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。

二、社区获得性肺炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为社区获得性肺炎（ICD-10：

J15.901）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-14天

时间

住院第1-3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估

□上级医师查房

□评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗

□开化验单，完成病历书写

□上级医师查房

□核查辅助检查的结果是否有异常

□病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物

□观察药物不良反应

□住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□一～三级护理（根据病情）

□吸氧（必要时）

□抗菌药物

□祛痰剂

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查

□病原学检查及药敏

□胸正侧位片、心电图

□血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时）

□对症处理

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□一～三级护理（根据病情）

□吸氧（必要时）

□抗菌药物

□祛痰剂

□根据病情调整抗菌药物

临时医嘱：

□对症处理

□复查血常规

□胸片检查（必要时）

□异常指标复查

□病原学检查（必要时）

□有创性检查（必要时）

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估，护理计划

□随时观察患者情况

□静脉取血，用药指导

□进行戒烟、戒酒的建议和教育

□协助患者完成实验室检查及辅助检查

□观察患者一般情况及病情变化

□注意痰液变化

观察治疗效果及药物反应

□疾病相关健康教育

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

出院前1-3天

住院第7-14天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□评估治疗效果

□确定出院后治疗方案

□完成上级医师查房记录

□完成出院小结

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□二～三级护理（根据病情）

□吸氧（必要时）

□抗菌药物

□祛痰剂

□根据病情调整

临时医嘱：

□复查血常规、胸片（必要时）

□根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□观察患者一般情况

□观察疗效、各种药物作用和副作用

□恢复期生活和心理护理

□出院准备指导

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

慢性阻塞性肺疾病临床路径

（2009年版）

一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：

J44.001/J44.101）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）

1.有慢性阻塞性肺疾病病史。

2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。

3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）

1.根据病情严重程度选择治疗方案。

2.必要时行气管插管和机械通气。

（四）标准住院日为10-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）痰病原学检查；

（4）胸部正侧位片、心电图、B超、肺功能（病情允许时）。

2.根据患者病情进行：

胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。

（七）治疗原则。

1.戒烟。

2.一般治疗：

吸氧，休息等。

3.对症治疗：

止咳、化痰、平喘等。

4.抗菌药物。

5.处理各种并发症。

（八）出院标准。

1.症状明显缓解。

2.临床稳定24小时以上。

（九）变异及原因分析。

1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。

2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。

二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单

适用对象：

第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：

J44.001/J44.101）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

10-21天

时间

住院第1-3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估，病情严重程度分级

□上级医师查房

□明确诊断，决定诊治方案

□开化验单

□完成病历书写

□上级医师查房

□评估辅助检查的结果

□病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症

□观察药物不良反应

□指导吸入装置的正确应用

□住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□AECOPD护理常规

□一～三级护理常规（根据病情）

□控制性氧疗

□心电、血氧饱和度监测（必要时）

□吸痰（必要时）

□抗菌药物

□祛痰剂、支气管舒张剂

□糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、凝血功能、感染性疾病筛查

□痰病原学检查、胸片、心电图、B超、肺功能

□胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声（必要时）

□维持水、电解质、酸碱平衡

□预防深静脉血栓（必要时）

长期医嘱：

□AECOPD护理常规

□一～三级护理常规（根据病情）

□控制性氧疗

□心电、血氧饱和度监测（必要时）

□吸痰（必要时）

□抗菌药物

□祛痰剂、支气管舒张剂

□糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）

□根据病情调整药物

临时医嘱：

□对症治疗

□复查血常规、血气分析（必要时）

□异常指标复查

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估，护理计划

□观察患者情况

□指导氧疗、吸入治疗

□静脉取血，用药指导

□进行戒烟建议和健康宣教

□协助患者完成实验室检查及辅助检查

□观察患者一般情况及病情变化

观察疗效及药物反应

□指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法

□疾病相关健康教育

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

出院前1-3天

住院第10-21天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□评估治疗效果

□确定出院日期及出院后治疗方案

□完成上级医师查房记录

□完成出院小结

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□基本同前

□根据病情调整

临时医嘱：

□根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□观察患者一般情况

□观察疗效、各种药物作用和副作用

□指导呼吸康复训练（根据需要）

□恢复期心理与生活护理

□出院准备指导

□出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

支气管扩张症临床路径

（2009年版）

一、支气管扩张症临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为支气管扩张症（ICD-10：

J47）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.病史：

反复咳嗽、咳脓痰、咯血。

2.影像学检查显示支气管扩张的异常改变。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.保持气道通畅，积极排出痰液。

2.积极控制感染。

3.咯血时给予止血治疗。

4.对症治疗。

（四）标准住院日为7-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

J47支气管扩张症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后第1-3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）痰病原学检查；

（4）胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者病情进行：

血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图。

（七）治疗方案与药物选择。

1.抗菌治疗：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。

首选覆盖革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物，有铜绿假单孢菌感染史或危险因素者，需选择可覆盖铜绿假单孢菌的抗菌药物，必要时可同时联合用氨基糖苷类抗菌药物治疗。

2.祛痰药物及辅助排痰治疗：

体位引流、支气管舒张剂、必要时可用支气管镜吸痰。

3.咯血的处理：

休息，并根据病情选用止血药。

（八）出院标准。

1.症状缓解。

2.病情稳定。

3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

（九）变异及原因分析。

1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。

2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗。

3.伴有大量咯血者，按照大咯血的临床路径处理。

4.有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。

二、支气管扩张症临床路径表单

适用对象：

第一诊断为支气管扩张症（ICD-10：

J47）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-14天

时间

住院第1-3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估

□上级医师查房

□确定治疗方案，进行经验性抗感染治疗

□开化验单，完成病历书写

□上级医师查房

□评估辅助检查的结果

□注意观察咳嗽、痰量、咯血的变化

□病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案

□观察药物不良反应

□住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□一～三级护理常规（根据病情）

□抗菌药物

□祛痰剂

□支气管舒张剂（必要时）

□止血药（必要时）

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血沉、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查

□痰病原学检查及药敏

□胸正侧位片、心电图

□血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图（必要时）

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□二～三级护理常规（根据病情）

□根据病情调整抗菌药物

□祛痰药

□支气管舒张剂（必要时）

□止血药（必要时）

临时医嘱：

□复查血常规

□复查胸片（必要时）

□异常指标复查

□病原学检查（必要时）

□有创性检查（必要时）

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估，护理计划

□观察患者情况

□静脉取血，用药指导

□指导正确留取痰标本

□进行戒烟、戒酒的建议和教育

□观察患者一般情况及病情变化

□注意痰液变化，协助、指导体位引流

□观察药物不良反应

□疾病相关健康教育

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

出院前1-3天

住院第7-14天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□评估治疗效果

□确定出院后治疗方案

□完成上级医师查房记录

□完成出院小结

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□二～三级护理常规（根据病情）

□根据病情调整抗菌药物

□祛痰药

□支气管舒张剂（必要时）

□止血药（必要时）

□根据病情调整用药

临时医嘱：

□血常规、胸片检查（必要时）

□根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□观察患者一般情况

□注意痰液的色、质、量变化

□观察疗效、各种药物作用和副作用

□恢复期生活和心理护理

□出院准备指导

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

支气管哮喘临床路径

（2009年版）

一、支气管哮喘临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为支气管哮喘（非危重）（ICD-10：

J45）

（二）诊断依据。

根据《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年）

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。

3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5.临床表现不典型者，应至少具备以下1项试验阳性：

（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；

（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；

（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。

符合1、2、3、4条者或4、5条者可诊断。

（三）治疗方案的选择。

根据《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年）

1.根据病情严重程度及治疗反应选择方案。

2.必要时行气管插管和机械通气。

（四）标准住院日为7-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

J45支气管哮喘疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白（CRP）、血气分析、D-二聚体（D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）胸部正侧位片、心电图、肺功能（病情允许时）。

2.根据患者病情选择：

血清过敏原测定、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等。

（七）治疗方案与药物选择。

1.一般治疗：

氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡等。

2.支气管扩张剂：

首选速效β2受体激动剂吸入制剂，也可使用抗胆碱能药物（吸入制剂）、茶碱类药物。

3.抗炎药物：

糖皮质激素、抗白三烯药物等。

4.抗过敏药：

根据病情选用。

5.根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。

（八）出院标准。

1.症状缓解。

2.病情稳定。

3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

（九）变异及原因分析。

1.治疗期间出现并发症，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。

2.严重哮喘发作需行气管插管和机械通气维持者，退出本路径。

3.常规治疗效果不佳，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。

二、支气管哮喘（非危重）临床路径表单

适用对象：

第一诊断为支气管哮喘（ICD-10：

J45）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-14天

时间

住院第1-3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估，病情严重度分级

□上级医师查房

□明确诊断，决定诊治方案

□开化验单

□完成病历书写

□上级医师查房

□核查辅助检查的结果是否有异常

□病情评估，维持原有治疗或调整药物

□观察药物不良反应

□指导吸入装置的正确应用

□住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□支气管哮喘护理常规

□一～三级护理常规（根据病情）

□氧疗（必要时）

□支气管舒张剂

□糖皮质激素

□胃黏膜保护剂（必要时）

□抗菌药物（有感染证据）

临时医嘱：

□血常规、尿常规、便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、血气分析、D-二聚体、感染性疾病筛查

□胸部正侧位片、心电图、肺功能（适时）

□血清过敏原测定、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等（必要时）

□维持水、电解质、酸碱平衡

□对症治疗

长期医嘱：

□支气管哮喘护理常规

□二～三级护理常规（根据病情）

□氧疗（必要时）

□支气管舒张剂

□糖皮质激素

□胃黏膜保护剂（必要时）

□抗菌药物（有感染证据）

□根据病情调整药物

临时医嘱：

□对症治疗

□复查血常规、血气分析（必要时）

□异常指标复查

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估，护理计划

□观察患者情况

□静脉取血，用药指导

□进行戒烟、戒酒的建议和教育

□协助患者完成实验室检查及辅助检查

□观察患者一般情况及病情变化

观察疗效及药物反应

□疾病相关健康教育

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

出院前1-3天

住院第7-14天

（出院日）

主要

诊疗

工作

□上级医师查房，评估治疗效果

□确定出院后治疗方案

□完成上级医师查房纪录

□完成出院小结

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□支气管哮喘护理常规

□二～三级护理常规（根据病情）

□氧疗（必要时）

□支气管舒张剂

□糖皮质激素

□胃黏膜保护剂（必要时）

□抗菌药物（有感染证据）

临时医嘱：

□根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□观察患者一般情况

□观察疗效、各种药物作用和副作用

□恢复期生活和心理护理

□出院准备指导

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名