领导干部廉政信息采集表晋城煤业集团纪律检查委员会.docx
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领导干部廉政信息采集表晋城煤业集团纪律检查委员会
领导干部廉政档案信息采集表
填报人-----------
工作单位---------
填报时间---------
中共晋城煤业集团纪律检查委员会制
1
填报说明
1、本表适用范围为副处级以上领导干部。
2、填报人及单位主要领导要对填报内容负责，做到严肃、认真、
客观、准确，不得瞒报、谎报、虚报。
3、如填报内容较多，表中预设位置不足时，可复印原表填报。
4、本表一律用蓝、黑钢笔或碳素笔填写，字迹工整清晰，不得
涂改。
5、“个人及家庭主要成员基本情况”栏中必须粘贴一张本人近期
红底一寸免冠照片。
6、本表填报内容的年份除“工资及工资外收入情况”为上一年度
的信息外，其他均为当年的信息内容。
7、本表须经同级党委、纪委或直属党总支、党支部审核把关，
在确定信息准确无误后填写评价意见并加盖公章予以确认。
2
第一部分个人及家庭成员基本情况
领导干部个人及家庭成员基本情况
姓
名
性
别
出生年月
籍
贯
身份证号
民
族
文化程度
政治面貌
参加工作
入党时间
婚姻状况
时
间
工作单位
分管工作
现任职
任现职
任现职前工
务、级别
时
间
作单位及职务
家庭住址
邮政编码
工
作
简
历
3
姓名称谓性别政治面貌户籍地工作单位及职务
家
庭
主
要
成
员
其他需要说明的情况
说明：
家庭主要成员是指本人的父母（公公、婆婆）、配偶、子女。
领导干部通信工具使用情况
通信工具种类号码公装（购）/私装（购）备注
办公电话
住宅电话
手机
其他
备注
领导干部交通工具使用情况
车辆名称、型号车牌号排气量价格购车时间产地所属单位
4
升
升
升
升
备注
第二部分个人重大事项报告情况
工资及工资外
收入情况
本人、配偶及
个共同生活的子
人女现有住房情
有况
关
事
项
报
告
情
况
房屋装修情况
个人经商办企
业情况
个人有关事项报告情况
按企业薪酬管理规定实际得到的收入数
从事投资、入股、讲学、写作、书画、承包、出租等除工资以外的其他收入数
房屋地址
房屋性质
产权人
房屋地址
使用公款
（公物）情况
企业名称
企业地址
建筑面积
房屋来源
购房金额
装修项目
资金来源
经营
范围
5
本人出资比例
投资或入股单位
及性质
投资
投资或入股单位
地址
或入股情况
投资或入股金额
年利润
投资或入
股方式
年收益
本人操办或参
与操办的本人
及配偶、子女婚
丧喜庆事宜情
况
从事参与其他
营利性活动情
况
兼职情况
本人因公、因私
出国（境）和在
国（境）外活动
情况
本人及其配偶、
子女持有长期
因私出国（境）
证件情况
事主姓名、单位、
职务
办理时间及
办理事项
兼职单位及职务
兼职单位性质
批准部门意见
1、因公
种类
2、因私
开始时间
结束时间
出国（境）事由
审批单位意见
持证人
姓名
证件编号
兼职
时间
领取
报酬
盖章
年月日
所需资金
及其来源
目的地
目的地
盖章
年月日
持有证件发证
名称机关
申领事由
6
事主姓名
婚姻登记时间
本人、子女与外
配偶姓名
配偶职业
国人通婚的情
（工作单位）
况
居住地址
配偶国籍
境外存有
存款人姓名
存款国籍
财产情况
存款银行
存款金额
说明：
1、共同生活的子女指同一户籍的子女，或居住以填表人名义分配、购买、营建住房的子女。
2、房屋性质包括国有房产、集体所有房产、私有房产、联营企业房产、股份制企业房产、港（澳、台胞）房产、涉外房产。
3、房屋来源包括单位分配、购买房改房、集资、奖励、拆迁安置、自建、自购、继承、受赠等。
领导干部的配偶及子女有关情况报告
领导
干部
的配
偶及
子女
情况
姓名
个人
经商
办企
业情
况
投资
或入
股情
况
与填表人关系性别政治面貌户籍地工作单位及职务
与填表人关系
姓名
企业名称
企业详细地址
经商办企业
经营范围
形式
企业登记注册
机关
本人出资比例
年利润
与填表人关系
姓名
企业名称
企业详细地址
投资或入股企
经营范围
业形式
7
投资、入股方
式及金额
年收益
企业登记注册
机关
企业名称
在外商独资
企业详细地址
企业、中外合
企业组织形式
经营范围
资企业任职
情况
在中外合资企
业中受何方委
任职职务
派聘任
姓名称谓时间国籍地址职业
配偶、子女出
国（境）定居
情况
说明：
1、投资入股方式指资金入股、技术入股或其他方式；
2、企业性质是指国有企业、集体所有企业、私营企业、股份制企业、股份合作企业、联营企业、中外合资企业、外商独资企业。
第三部分执行廉洁自律各项规定情况
执行上级有关廉洁自律各项规定情况
时间年度
执
行
内
容
执
行
情
况
8
总
体
评
价
盖章
年月日
备
注
参加民主生活会情况
参加时间年度
存
在
问
题
原
因
分
析
9
整
改
措
施
整
改
评
定
备
注
礼品、礼金登记上交情况
礼品名称、
数量及价
值
礼金数量
送礼人
单位、职务
姓名
送礼
送礼地点
时间
送礼
事由
（以下由受理礼品、礼金登记部门填写）
接受登上交登
记部门记时间
盖章
年月日
10
礼品、礼金
处理情况
经手人：
批准人：
礼品、礼金
移交情况
移交人：
接收人：
第四部分落实党风廉政建设责任制情况
党风廉政建设责任制考核及群众测评情况
考核时间年月日考核部门
分管工作
和责任范围
党
风
廉
政
建
设
责
任
制
落
实
情
况
11
测评范围参加人数满意基本满意不满意弃权满意率（%）
机关
基层单位
廉洁自律民
主测评情况
职工代表
离退休人员
其他
总体评价
盖章
年月日
说明：
测评以票数表示，满意率以百分比表示。
领导干部受责任追究情况
追究时间年月日
追
究
原
因
12
处
理
种
类
处
理
结
果
实
施
机
关
盖
章
年
月
日
备
注
说明：
主要指因本人分管的党风廉政建设责任制系统范围内发生违规违纪问题后，本人受到的党纪、
政纪处分或组织处理。
第五部分组织和群众监督情况
“干事干净”管理法考核情况
时间工作绩效得分执行岗位廉洁标准得分季度得分年终得分
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
说明：
季度得分=（工作绩效得分×50%+执行岗位廉洁标准得分×50%）-集团公司考核扣分年度考核分数=季度考核平均分×80%+群众评议分数×20%
13
八小时以外活动情况
时间年月日
受理
负责人
部门
违反规定
情况摘要
处
理
结
论盖章
年月日
廉政谈话情况
谈话人姓名谈话人单位谈话人职务
谈话时间谈话地点谈话类别
廉政谈话
内容
14
本人表态
说明：
廉政谈话指诫勉谈话和新提拔领导干部任前廉政谈话。
任前党风廉政承诺情况
时间地点
党风廉政
承诺内容
说明：
任前党风廉政承诺情况只限于当年新任命的领导干部。
任期经济责任审计情况
审计时间年月日
审计机构
15
审计结论
处理情况
盖章
年月日
备注
第六部分信访举报情况
信访举报情况
举报时间年月日
举报形式办结时间
受理部门负责人
16
反
映
问
题
核
实
结
果
盖章
年月日
备
注
说明：
此表只登记经过党组织和纪检监察机构核查，确认信访举报反映属实的情况。
第七部分受奖励、惩处情况
领导干部受奖励情况
受奖励时间年月日
奖励名称实施机关
17
主
要
事
迹
说明：
实施机关是指国家级、省部级、地市级和集团公司。
领导干部受惩处情况
受惩处时间年月日
处罚种类实施机关
主
要
事
实
说明：
1、处罚种类是指党纪处分、政纪处分、组织处理、司法处理；2、受惩处情况主要是指个人因违法、违纪行为而受到的处罚。
第八部分其他情况及组织审查意见
其他需要说明的情况
时间年月日
18
需
要
说
明
的
内
容
组织审查意见
本人签字
年月日
纪委意见
盖章
年月日
党委意见
盖章
年月日
19
升级会员 