愈肤圈工作手册.docx

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愈肤圈工作手册

成都中医药大学附属医院重症医学科

伤口造口治疗小组——“愈肤圈”工作手册

目录

一、医院伤口造口护理组组织结构

二、伤口造口护理小组工作职责

（一）愈肤圈圈长工作职责

（二）愈肤圈圈员工作职责

三、愈肤圈质量控制的内容和方法

四、伤口护理小组请求会诊流程

五、入院患者压疮发生危险因素评估工作流程（科室已有）

六、压疮发生危险因素评估表及评分记录表Waterlow’s评分表（附表）

七、压疮预防指南

八、压疮分期、临床表现及处理（需要进行培训和学习）

九、病区压疮上报处理流程（科室已有）

一十、伤口换药指南

（一）换药的基本原则

（二）伤口清洗溶液的选择

（三）何谓湿到干、湿到湿敷料的换药?

（四）伤口换药流程指导，敷料黏贴技巧

一十一、敷料的选择和应用（工作中发现仍有同事不清楚，需要再次进行培训和学习）

一十二、伤口的评估、测量与记录（需要进行培训和学习）

伤口造口治疗小组——“愈肤圈”工作职责

一、愈肤圈圈长工作职责

1、在护理部及医院伤口造口护理组织指导下，科主任和护士长辅导监督下，全面负责重症医学科愈肤圈的工作运行和质量管理。

2、定期参与医院伤口造口护理组织的会议，学习新知识，总结反思并向科室人员传达讲解。

3、积极参加院外伤口造口治疗会议，学术交流等，学习并以PPT形式与科室同事分享。

4、制定小组工作计划并组织实施，定期进行工作总结并将总结材料及时呈报科室领导。

5、每周安排专人检查每周一和患者首次入科时的ICU压疮危险因素评估表，有错误及时改正，并记录，定期在周三学习时向全科室人员汇报。

6、定期（每月一次）召开小组成员会议，听取工作信息反馈，讨论制定工作流程和标准并组织实施。

7、组织、协调伤口护理会诊的开展，不断提高护理会诊的质量。

8、对科室内的压疮发生率和患病率实施监控。

定期对压疮报表进行统计与分析，发现异常情况及时与有关部门沟通，积极查找原因，提出整改措施。

9、规范科室内敷料的使用以及纠正错误包扎固定方法。

10、组织开展伤口护理理论和实践的教学、培训和科研工作。

11、安排人员进行每年度愈肤圈资料的总结归档，方便需要时查阅。

12、与敷料厂家联系（目前只有康惠尔），可共同合作科研项目，促进科室的科研氛围，争取文章的发表。

二、愈肤圈圈员工作职责

1、在医院伤口造口护理组织和愈肤圈圈长指导下积极开展专科护理工作。

2、每日督促检查住院患者压疮发生危险因素的评估和压疮预防、处理措施的落实。

3、共同制定并修订伤口处理方法和护理标准，预防和治疗伤口措施。

4、建立统一的伤口记录，小组成员经常讨论交流临床发现的情况。

5、每日对病区内问题皮肤进行检查，处理，并按照标准表格记录。

6、每日对病区内问题皮肤留取影像资料，共同收集有意义的个案。

7、指导和评估临床伤口造口护理产品的使用，给病人提供合理的咨询和建议。

8、针对有可能纠纷的问题皮肤患者，同主管医生，责任护士一同与家属沟通，尽量取得家属的理解和配合。

9、对临床护理人员进行多种形式的培训、教育，如学习班、小讲座、病案讨论等，不断进行知识更新，提高护理质量。

10、按照科室需求，定期更换科室内宣传版面。

“愈肤圈”质量控制的内容和方法

1、小组工作做到有计划、有落实、有反馈、有总结。

2、定期学习组织学习伤口造口最新进展，时间暂定为周三学习之前或之后（每月一次），其余采取网络学习方法，定期考核。

3、每日进行病区内问题皮肤的观察，处理，记录，资料留取，加班时间很长可备注。

4、愈肤圈成员负责科室内日常住院患者的伤口预防措施的落实，压疮的处理、上报以及记录等工作。

要求压疮上报率达100%，及时发现，及时处理。

5、每季度一次依托医院护理质量督导组进行有重点的检查，如压疮发生危险因素评估表的填写、压疮预防措施的实施、压疮发生与上报情况等。

6、每天1次小组成员对病区内患者进行全面的皮肤护理情况的调查与检查，内容包括病人总数、压疮发生危险因素的评估是否正确、压疮发生的例数、原因以及护理情况、病人及家属对压疮相关知识知晓程度等，并据此了解病区内患者压疮的发生率及患病率。

7、根据上报的压疮报表及检查结果，使用QC工具，每年进行一次统计、总结，对压疮发生率高的床位或者疾病进行原因分析，寻找改进措施，减少患者压疮的发生。

8、每3-6月根据科室目前状况及需求确定一期主题并实施，得出结果，总结分析，提供科研论文的原材料。

愈肤圈请求会诊流程

病区护理讨论后向医院伤口治疗师成员提出申请（书面或电话）

↓

伤口治疗师24小时内（必要时立即）到病人床边会诊

↓

将处理意见填写在护理会诊单上（打印两份，一份归病历，一份存档）

↓

病区管床护士及时将会诊情况记录在护理记录单上

预防压疮的护理措施

1、体位转换

鼓励转动体位

帮助变换体位

每天下床坐椅子

其他

2、减少摩擦力和剪切力

移动患者时正确使用移动技巧

摩擦点处粘贴保护膜

保持半坐卧位，床头摇起应小于等于30度，特殊情况除外

侧卧位不大于30度，特殊情况除外

其他

3、压力缓解用具的使用

气垫床、翻身床、悬浮床、波浪床

肘部和足后跟使用压力缓解装置

翻身枕

水垫

其他

4、皮肤护理

每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位

帮助搞个人卫生，例如床上浴、更换衣物

当皮肤弄脏时及时清洁

干性皮肤使用皮肤润肤霜

受刺激物浸润区域使用皮肤保护物（造口粉，3M液体敷料）

使用纸尿片或纸尿裤

使用尿套

留置导尿管

大便失禁者安装造口袋或收集器材

其他

5、营养支持

合适的热量和蛋白质的摄入

请营养师会诊

鼻饲

静脉高营养

监测饮食摄入和排出

其他

压疮的分期、临床表现

（根据2009年美国压疮顾问委员会与欧洲压疮顾问委员会联合发布的《压疮预防指南》）

压疮分期

临床表现

可疑深部组织损伤期

局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。

伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。

可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。

Ⅰ期

皮肤完整且出现发红区。

这个部位有疼痛、变硬、表面软，与周围的组织相比发热或发凉。

Ⅱ期

皮肤损伤在表皮或真皮。

溃疡呈浅表性，临床上可看到表皮损伤、水泡、浅火山口状伤口。

Ⅲ期

皮下组织受到侵犯，但尚未侵犯筋膜层。

临床上可见深火山口状伤口，且已侵蚀周围临近组织。

Ⅳ期

组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（肌腱、关节囊等）。

不可

分期

全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦闸（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，只能彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。

注意：

以上不同等级的压疮护理方式仍需配合整体性的护理，如定时翻身、足够的营养、维持身体清洁、密切监测身体皮肤状况与其他疾病的控制（血糖、感染），才能达到预期效果。

处理方法请全科统一学习!

伤口换药指南

一、换药的基本原则

换药的定义：

延期处理的开放性创伤、软组织感染切开引流、手术切口感染等，由于局部组织病理反应，使创面出现渗液、化脓、坏死或组织缺损等，应予适当处理。

这种处理包括检查创面，清除脓液及坏死组织，放置或去除引流物更换敷料和包扎等，这一过程称为换药，也称为更换敷料或上药。

目的：

1.观察伤口；2.去除坏死组织；3.清洁创面；4.引流通畅；5.促进组织生长；

原则：

1.无菌原则；2.清除失活坏死组织；3.保持、促进肉芽生长；4.促进伤口愈合；

换药的基本技术：

1.树立无菌观念；2.解除敷料的方法；3.换药物品的传递方法；4.创面及周围皮肤的消毒方法；5.包扎固定方法；6.污物敷料的处理；

伤口的基本处理方法

临床上，当一个伤口发生时，基本的处理方法应该遵循下列原则。

1、止血

使伤口愈合的第一步。

目的：

避免大量血液流失；刺激伤口愈合过程的开始；避免血肿发生，造成感染而延迟伤口的愈合。

2、清洁伤口

目的：

去除异物、细菌或坏死组织，避免细菌感染，促进新细胞的增生。

3、清创

目的：

去除异物、结痂及坏死组织。

4、局部抗感染

如伤口细菌培养数≥105，一般可全身使用抗生素，如果伤口只有菌集现象（细菌数≤105），可在伤口局部使用抗染敷料等。

5、促进伤口愈合

在清洁伤口，若伤口渐有健康的肉芽组织时，就需考虑用何种方法促进伤口愈合。

换药操作流程

换药前：

1、核对医嘱。

确定换药的时间、所需溶液、药物等。

2、核对患者，并向患者解释目的及过程。

让患者充分了解，并取得患者配合。

询问患者是否需要止痛药，令患者舒适一点（目前国际提倡）。

3、预备环境：

关注室内温度，避免患者着凉。

拉上隔帘，注意保护隐私。

足够的灯光及空间。

4、协助患者卧于舒适、便于换药的体位。

5、初步检查患者伤口，评估所需敷料的种类、大小与数量。

6、清洗双手，戴口罩。

7、准备物品

换药时：

1、适当地将患者衣服敞开，露出伤口位置，将治疗巾置于伤口部位之下，保护床铺，避免潮湿。

2、将盛污染敷料的弯盘放于近治疗部位，以方便弃置污敷料及不妨碍无菌技术的进行为原则。

3、松开胶布或绷带。

4、若有内及外两层敷料，先移去外层敷料，并观察渗液的色、质、量。

5、使用免洗手消毒液彻底涂抹双手和手腕，搓揉至干燥。

减少双手上的微生物数量，减低双手感染的机会。

有需要留取影像资料。

6、用无菌钳移去内层敷料。

7、观察伤口的情况，以不接触技术预备适量的消毒溶液棉球，置于换药碗内。

8、用无菌钳打开无菌巾，置放于伤口旁近护士之一侧，以提供一无菌范围。

必要时戴手套。

9、用无菌钳持蘸有消毒溶液的棉球洗抹伤口。

一支钳只用作于传递棉球，另一支钳则用作清洗伤口。

10、清洗伤口时，感染伤口外向内，清洁伤口由内向外。

碘伏消毒液一般只做伤口周围的消毒处理，伤口使用生理盐水或者林格氏液清洗，每次清洗后，将棉球弃于弯盘中，清洗范围需大于伤口敷料的范围。

11、若需要，按医嘱涂抹药膏。

用预先准备之棉签，将药膏涂在伤口上。

12、用无菌方法取大小适中的敷料，覆盖于伤口上。

敷料覆盖伤口周围约2-3cm。

一旦放置在伤口上，切勿再移动。

因为敷料的滑动，会将皮肤上的污物带入伤口内。

13、如伤口周围有胶布渍，以棉球沾轻轻拭净。

用手按着敷料边缘，以防敷料滑动。

换药后：

1、安顿病人，询问病人是否有不适或其他需要。

按病人的需要而提供适当的护理。

2、收拾物品。

3、将污染敷料弃于要焚烧的敷料桶内，其他垃圾弃于垃圾桶内。

4、清洁双手。

清洁及抹干其他物品，把物品放回原位。

用清洁剂及清水抹拭桌面，再用干布抹干，推回原位。

5、记录（伤口大小、渗液颜色、气味、量、患者疼痛度，处理方法、使用敷料等）及报告。

注意事项：

1、如病人有多个伤口，切勿同时暴露，应先处理较清洁的，最后处理感染的伤口。

2、如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，松松的填塞伤口，敷料之末段必须保留在伤口外。

3、如伤口注洗，应由有经验的护士施行。

选用合适的无菌注射器及冲洗液。

注洗时力度柔和，避免过度冲击致伤口受损。

注洗后必须将注洗液引出。

病人教育（清醒患者适用）

1、营养

a）强调营养摄入充足及平衡膳食的重要性

b）鼓励进食丰富的蛋白质，例如：

肉、蛋、鱼，这在伤口愈合过程中很重要

c）鼓励进食新鲜水果和蔬菜，提供维生素和矿物质，促进伤口愈合

d）请营养师给病人制定个体化的食谱

2、运动与休息

a）鼓励病人做适量运动以促进伤口愈合

b）静脉溃疡病人应鼓励其适量行走（每天）以促进血液循环，休息时抬高腿部

c）对于压疮，鼓励病人或家属帮助经常改变姿势，如果病人坐轮椅，应鼓励他双臂支持使臀部离开座位一会儿，每半小时一次。

3、皮肤卫生

a）保持皮肤PH

避免使用劣质化妆品或物质使皮肤干燥，改变皮肤正常PH。

b）避免皮肤刺激

清洁和保护皮肤免于排泄物和体液的刺激，如尿液、大便、汗或伤口渗液。

c）保持皮肤湿润

常规使用保湿洗液或膏，保护皮肤，饮大量的水防止脱水。

二、伤口清洗溶液的选择（可做成宣传版面）

伤口清洗是伤口处理过程的重要一步，随着伤口处理技术的不断改进，伤口清洗溶液的选择也经历了很大的变革。

清洗伤口的目的：

除去异物、细菌或坏死组织，避免细菌感染，促进细胞增生；清洗伤口时，不应损伤健康的组织。

选择消毒液时应遵守以下原则

1）对预测的菌种有效

2）注意使用浓度

3）不要引起过敏和皮炎

4）短时间内出现消毒效果

5）不引起疼痛刺激、不延误愈合和不产生体内毒素

常用的伤口清洗溶液

生理盐水

AHCPR（1994年）提出：

生理盐水清洗伤口，取代消毒剂。

临床和实验已表明生理盐水不含任何防腐剂，无毒，符合人体生理性，是最合适的伤口清洁溶液。

作用：

清洁伤口后可以降低伤口表面的细菌数目或代谢物质，不会损害活力组织，没有杀菌效果。

双氧水

利用氧化作用分解腐肉组织，泡沫效应有助机械性清创，作用：

感染伤口（厌氧菌）清洁和除臭。

注意：

不可用于冲洗肉芽组织,对成纤维母细胞有毒性,会在肉芽组织内形成氧栓,溶解血凝块,引起出血及形成皮下气肿的危险,不能用于深洞。

使用后同时需加生理盐水清洗，以防止对伤口内新生肉芽组织产生细胞毒性作用。

洗必泰

一种防腐消毒剂。

作用：

对大范围的革兰氏阴性和革兰氏阳性菌有效。

注意：

对活组织毒性低，对嗜酸杆菌、真菌、芽胞、病毒无效，抗菌能力会被血或有机物减低。

碘剂

接触皮肤或粘膜时缓慢释放碘来杀菌，作用：

抵抗革兰氏阴性和革兰氏阳性菌、霉菌和芽胞。

注意：

对纤维母细胞和白血球有毒性，有神经吸收危险，大范围使用有全身性吸收后代谢性酸中毒，皮肤易过敏。

甲硝唑

作用：

用于厌氧菌感染的伤口、恶臭的伤口。

注意：

会增强抗凝血剂的效果，使用抗凝血剂者慎用。

高氧化还原电位水

由含少量食盐的自来水经特殊设备电解而制成，可用于伤口的消毒，患者无不适感觉，而且对环境无污染，是伤口消毒的发展方向。

不足之处是不稳定，室温放置3天即失效。

各类清洗溶液的选择

伤口周围皮肤消毒：

一般以2%碘酊棉球从内向外消毒2次，用75%酒精棉球脱碘；或用0.5%碘伏棉球消毒两次。

根据伤口的特点选择：

感染性伤口，可根据分必物培养结果选择合适的消毒液；非感染性伤口，包括清洁伤口和急性沾染性伤口均可使用生理盐水清洁伤口。

伤口清洗的方法

传统清洗方法：

棉球和纱布擦洗伤口，缺点是纤维组织易遗留成为感染的核心，引起伤口异物反应而延迟伤口愈合；擦洗还易导致细菌沿线重新分布。

冲洗伤口：

是最有效的伤口清洗方法。

可使用注射器或冲淋设备。

其原理是通过水流压力去除污染物，减少细菌。

污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗。

有效冲洗压力：

8-12磅/平方英寸，30ml注射器加头皮针，距离伤口1英寸（2.5cm）处冲洗伤。

涡流式冲洗：

涡流喷射在杀死细菌的同时可去除残骸，新的证据显示，涡流治疗不伤害颗粒状伤口，并能用于清除坏死组织。

三、何谓湿到干、湿到湿敷料的换药?

湿到干敷料的换药-----目的在于清创

当伤口有大量腐肉或结痂坏死组织，需快速清创时，可用湿到干敷料，亦即以绞干的细网纱布填入伤口内，在6到8小时内，当纱布变干时，以抽移纱布的方式一并把软化的坏死组织一起抽走，这是湿到干的敷料用法，目的在清创，缺点是会把好的组织也一起除去了，这是没有选择性的机械性清创法。

湿到湿敷料的换药----目的在于保持伤口湿润

方法同湿到干敷料的更换，所不同的是要保持敷料湿润，在敷料干燥前更换。

使伤口的健康细胞一直在湿润的环境下增生。

目的在保持伤口底部的湿润；这种方法也用于慢性有坏死的伤口，使坏死组织慢慢软化而能被生理盐水冲走，达清创的目的，但清创速度慢，不如湿到干敷料的清创速度快。

好处是不会破坏好的健康细胞，适用于血液循环差、自体免疫力差或年纪大慢性病病人的伤口，以免因快速清创而造成大量流血或其他并发症。

至于临床的应用则视个人伤口的情况、医护人员的经验及判断，可做适当的敷料应用与选择。

四、伤口换药流程指导

无菌干敷料的更换

用物准备：

拆线包、纱布（或其它敷料）、清洗溶液、50ml空针、乳胶手套、棉球

换药程序：

洗手，戴手套—→除去旧敷料—→洗手，戴无菌手套—→清洁伤口—→评估伤口情况外盖敷料—→移除手套，并丢于黄色塑料袋内—→胶带固定（注意固定技巧）—→洗手—→记录

湿性敷料换药

用物准备：

拆线包、湿性敷料、纱布、棉球、清洗溶液、50ml空针、乳胶手套

换药程序：

洗手，戴手套—→除去旧敷料，洗手—→戴无菌手套—→清洁伤口—→以干纱布吸除伤口床上多余的水分和并擦干伤口周围皮肤—→选择敷料贴于伤口上，敷料要超出伤口边缘2-3cm—→洗手，记录伤口情况

有潜行的伤口换药

用物准备：

拆线包、填充敷料、纱布、棉球、清洗溶液、50ml空针、乳胶手套

换药程序：

洗手，戴手套—→除去旧敷料—→洗手，戴无菌手套—→清洁伤口（可冲洗）—→测量潜行的方向及深度—→将填充敷料填入伤口的各层面各角落并留部分在外，便于换药时取出—→覆盖外层敷料—→洗手，记录伤口情况

敷料的选择和应用

一、敷料选择的原则：

♪确定伤口护理需求

♪了解各种产品的特性

♪决定选用产品种类

♪根据伤口大小选择敷料尺寸

♪根据伤口深度选择填充敷料种类

♪根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎

♪根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度

选择敷料时还应考虑的因素:

♣渗出量多少

♣伤口的解剖部位

♣坏死组织的多少

♣伤口有无感染

♣有无死腔或者窦道

二、各类敷料的特点和临床应用（印成宣传资料，可联系厂家）

（一）水胶体敷料

特点：

Ø含羧甲基纤维素钠（CMC）、合成弹性体、医用粘合剂、合成增塑剂、表层PU半透膜，可在压力下使用

Ø与伤口渗液相互作用形成软胶——分解血纤维蛋白的特性

Ø提供湿性愈合环境，促进自溶清创

Ø吸收少到中量渗液

Ø防水、防菌、保湿不需要外敷料

Ø取出敷料时不易损伤肉芽组织,但容易撕伤伤口周围脆弱的皮肤，容易卷边

Ø不主张用于：

感染伤口和骨骼筋腱暴露的伤口

适用于：

Ø表浅和部分皮层损伤的伤口，一到三期压疮

Ø少量渗液的伤口

Ø黄色腐肉和黑色坏死伤口

Ø有时也作为外敷料使用

Ø需要密切观察的伤口

（二）藻酸盐敷料（片状及条状）

特点：

v从天然海藻植物里提炼的敷料，含有藻酸钙盐成分

v敷料中的钙离子与血液和伤口分泌的钠盐产生离子交换，形成凝胶起到凝血止血作用，保护创面

v提供湿性愈合环境，促进自溶清创

v促进肉芽组织生长，无创性取出

v吸收渗液量是自身重量多倍

v不能用于干的伤口和有焦痂的伤口

v需要二层敷料固定

适用于：

v中到大量渗液的伤口；轻度出血伤口；黄色腐肉、坏死组织伤口；填充腔隙、瘘管、窦道等

（三）水凝胶类敷料

特点：

Ω保持伤口湿润，提供湿性愈合环境，促进自体清创

Ω无粘性、容易清除，有柔和性，减轻疼痛

Ω可填充窦道及腔隙、保护外露骨膜、肌腱等

Ω有少量的吸收能力

Ω需要二层敷料固定

Ω涂抹过多容易造成伤口浸渍

Ω不主张用于渗液多的伤口和感染伤口

适用于:

Ø部分皮层或全皮层损伤伤口

Ø有黄色腐肉或黑色坏死伤口

Ø少到中量渗液的伤口

Ø烧伤和电疗的伤口

使用注意事项：

1）少量涂抹在坏死组织上

2）在厚而硬的黑痂皮时可预先用刀片在痂皮上划线,可加快吸收,加快溶痂速度

3）尽量外盖密闭敷料,加快自溶性清创,如果外盖纱布则需每天更换1-2次

4）用于腔洞时,填充基底部起1/3的空隙,注意一定要接触到伤口基底，小而深的腔洞可预先将清创胶注入5ml的注射器,然后再打入腔洞

5）在愈合后期,伤口创面较干亦可少量涂抹,使伤口保持湿润，促进伤口愈合

（四）泡沫类敷料

特点：

v气体和水蒸汽可自由通过

v提供湿性愈合环境、溶解坏死组织、促进肉芽组织生长

v吸收中到大量渗液、防止肉芽组织水肿、不浸渍周围皮肤

v可在压力下使用

v使过长的肉芽变平

v不用于干的或焦痂的伤口

v覆盖伤口一定要比超出伤口边缘2-3cm，当伤口渗液接近伤口边缘1-2cm时即需要更换

适用于：

v大部分性质的伤口,除有黑痂及干性的伤口

v清创时可配合使用水凝胶敷料

v腔洞伤口时可配合使用水凝胶、藻酸盐敷料

v用在静脉溃疡的伤口,选择无粘胶泡沫敷料,外加弹力绷带有利用伤口愈合

（五）银离子敷料

特点：

v敷料上含银离子、广谱抗菌

v提供湿性愈合环境、溶解坏死组织、促进肉芽组织生长

v保护创面，减轻伤口疼痛

v银离子可持续释放，最长可达七天

v不能用于银过敏的病人、不用于磁共振检查时的病人

v不建议应用于良好生长的肉芽伤口上

适用于：

v各种伤口局部感染的预防和治疗

伤口的评估、测量与记录（愈肤圈组织学习再扩大至全科室）

在处理任何伤口前，必须对患者状况进行客观评估，以判断伤口的严重程度及预后，并为实施有效的干预提供依据。

伤口评估是一个动态的过程，便于不断地调整处理方案。

伤口的评估

（一）伤口评估的目的

1、提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展的资料。

2、以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工作人员沟通和统计。

3、预知可能需要的治疗时间及费用。

4、可以发展出有系统且实用的临床方法以供有效教学之用。

（二）伤口分类

1、按伤口颜色分类

红色伤口：

表示伤口有健康血流的肉芽组织，干净或正在愈合当中的伤口。

黄色伤口：

表示伤口内有腐肉、渗液和感染。

黑色伤口：

伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂。

混合伤口：

伤口内有上述各颜色，表示伤口内混有部分健康和不健康的腐肉或结痂的组织，例如红黄、红黄黑、或黄黑等，可用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几。

2、按伤口分期分类（压疮分期）

（三）伤口的类型

按伤口愈合时间把伤口分类为急性伤口、慢性伤口。

（四）伤口的位置

是指伤口与身体解剖位置的关系，有些部位要考虑可能出现的护理问题，如骶尾、臀部的敷料容易被污染，且不易固定，四肢的伤口在包扎时要考虑到功能等。

（五）伤口渗液的评估

测量伤口的渗出液：

渗出液是指由血管中渗透出来的液体及细胞留在组织或伤口床中。

渗出液有清澈的、血性的、绿黄脓或褐色，或有臭味等。

测量其量时可用百分比表示，例：

占伤口容积大约1/8或1/4（12.5%或25%）；也可用敷料潮湿的程度来记录，例：

内层敷料被沾湿100%或外层敷料被沾湿25%等来记录。

伤口渗液量随愈合阶段的变化而变化，少量≤5ml/24h，中量5-10ml/24h，大量≥10ml/24h。

（六）伤口的气味

伤口感染时会产生恶臭味，除去密闭性敷料时也会有气味。

（七）瘘管：

指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。

（八）窦道：

指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。

　　（九）伤口边缘及周围皮肤

观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况，观察伤口周围皮肤颜色、完整性，注意有无红斑、瘀斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿等。

　　（十）疼痛

患者对疼痛的反应，可抑制自体免疫系统的活动，间接的阻碍伤口