医院信息互联互通标准化成熟度测评方案版.docx

医院信息互联互通标准化成熟度测评方案版.docx

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医院信息互联互通标准化成熟度测评方案版

医院信息互联互通标准化成熟度测评

指标体系

国家卫生健康标准委员会卫生健康信息标准专业委员会国家卫生健康委统计信息中心

1医疗机构基本情况

医疗机构情况

医疗机构名称：

日平均门诊量：

床位数量：

信息部门名称：

信息部门行政级别：

电子病历数据资源基本情况

是否依照原卫生部《电子病历基本架构与数据标准》、《WS445-2014电子病历基本数据集》建立了基本内容架构规范的电子病历数据资源库？

□是□否

医院信息平台基本情况

是否依照原卫生部《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）（卫办综发〔2011〕39号）》、《WS/T447-2014基于电子病历的医院信息平台技术规范》建立了医院信息平台？

□是□否

平台产品名称及版本：

平台软件著作权编号：

平台开发商名称：

平台建成年月：

平台开发商联系人：

联系电话：

医院信息平台使用什么服务或消息中间件？

医院信息平台实现了哪些业务集成？

注：

该部分为统计指标，非测评指标。

2数据资源标准化建设情况（30分）

2.1数据集标准化情况（15分）

评审内容

编号

评审指标

分值

等级要求

评分说明

指标说明

2.1.1.1

患者基本信息子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.1

电子病历基本数

2.1.1.2

基本健康信息子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

据集第1部分：

病历概要

2.1.1.3

卫生事件摘要子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

1、测试平台或医

2.1.1.4

医疗费用记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

院信息管理系统所

采集的数据是否完

全覆盖标准要求的

2.1.2

电子病历基本数

2.1.2.1

门急诊病历子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

1

二级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

数据元数量，且表示格式、数据类型、

据集第2部分：

门（急）诊病历

2.1.2.2

急诊留观病历子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

1

二级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

允许值等符合标准。

2.1.3

电子病历基本数

2.1.3.1

西药处方子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

1

二级

有且完全符合国家标准，得分；其它情况均不得分

2、使用自动化工具测试。

据集第3部分：

中药处方子集（选测）：

有且完全符合国家标准，

门（急）诊处方

2.1.3.2

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

1

二级

或无此业务，得分；其它

□无此业务

情况均不得分

2.1.4

2.1.4.1

检查记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

评审内容

编号

评审指标

分值

等级要求

评分说明

指标说明

电子病历基本数据集第4部分：

检查检验记录

2.1.4.2

检验记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.5

电子病历基本数据集第5部分：

治疗处置-一般治疗处置记录

2.1.5.1

治疗记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.5.2

一般手术记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.5.3

麻醉术前访视记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.5.4

麻醉记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.5.5

麻醉术后访视记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.5.6

输血记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.6

电子病历基本数据集第6部分：

治疗处置-助产记录

2.1.6.1

待产记录子集（选测）：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□无此业务共

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，或无此业务，得分；其它

情况均不得分

2.1.6.2

阴道分娩记录子集（选测）：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□无此业务

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，或无此业务，得分；其它

情况均不得分

2.1.6.3

剖宫产手术记录子集（选测）：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

或无此业务，得分；其它

评审内容

编号

评审指标

分值

等级要求

评分说明

指标说明

□无此业务

情况均不得分

2.1.7.1

一般护理记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.7

电子病历基本数据集第7部分：

护理-护理操作记录

2.1.7.2

病危（重）护理记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.7.3

手术护理记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.7.4

生命体征测量记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.7.5

出入量记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.7.6

高值耗材使用记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.8

电子病历基本数据集第8部分：

护理-护理评估与计划

2.1.8.1

入院评估记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.8.2

护理计划记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.8.3

出院评估与指导记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.9

电子病历基本数

2.1.9.1

手术同意书子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

据集第9部分：

知情告知信息

2.1.9.2

麻醉知情同意书子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

评审内容

编号

评审指标

分值

等级要求

评分说明

指标说明

2.1.9.3

输血治疗同意书子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.9.4

特殊检查及特殊治疗同意书子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.9.5

病危（重）通知书子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.9.6

其他知情同意书子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.10

电子病历基本数据集第10部分：

住院病案首页

2.1.10.1

住院病案首页子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

机构有该业务且完全符合国家标准，得分；机构无该业务时不勾选，得分；

其他情况均不得分

2.1.11

电子病历基本数据集第11部分：

中医住院病案首页

2.1.11.1

中医住院病案首页子集（选测）：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□无此业务

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，或无此业务，得分；其它情况均不得分

2.1.12

电子病历基本数据集第12部分：

入院记录

2.1.12.1

入院记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.12.2

24h内入出院记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，得分；其它情况均不得分

2.1.12.3

24h内入院死亡记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

评审内容

编号

评审指标

分值

等级要求

评分说明

指标说明

2.1.13.1

首次病程记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.13.2

日常病程记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.13.3

上级医师查房记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.13.4

疑难病例讨论子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.13.5

交接班记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.13

电子病历基本数

2.1.13.6

转科记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

据集第13部分：

住院病程记录

2.1.13.7

阶段小结子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.13.8

抢救记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.13.9

会诊记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.13.10

术前小结子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.13.11

术前讨论子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.13.12

术后首次病程记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

评审内容

编号

评审指标

分值

等级要求

评分说明

指标说明

2.1.13.13

出院记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.13.14

死亡记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.13.15

死亡病例讨论记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，

得分；其它情况均不得分

2.1.14

电子病历基本数据集第14部分：

住院医嘱

2.1.14.1

住院医嘱子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，得分；其它情况均不得分

2.1.15

电子病历基本数据集第15部分：

出院小结

2.1.15.1

出院小结子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.19

一级

有且完全符合国家标准，得分；其它情况均不得分

2.1.16

电子病历基本数据集第16部分：

转诊（院）记录

2.1.16.1

转诊（院）记录子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

1

二级

有且完全符合国家标准，得分；其它情况均不得分

2.1.17

电子病历基本数

据集第17部分：

医疗机构信息

2.1.17.1

医疗机构信息子集：

□无此数据□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.12

一级

有且完全符合国家标准，得分；其它情况均不得分

统计：

15

2.2共享文档标准化情况（15分）

评审内容

编号

评审指标

分值

等级要求

评分说明

备注

2.2.1

电子病历共享文档规范第1部分：

病

历概要

2.2.1.1

病历概要：

□无此文档□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.26

三级

有且完全符合国家标准，得分；其它情况不得分

1、所有的临床活动所产生的信息记录都可能作为电子病历共享文档的数据来源，基于电子病历的医院信息平台将各个系统中产生的临床活动信息进行集成与共享后，通过生成规定格式的电子病历共享文档进行归档、储存和共享。

2、患者在某一医疗机构内的所有共享文档应当在患者MPI（主索引）的指引下进行汇总归集，并通过MPI、电子病历浏览器实现电子病历共享文档浏览。

3、电子病历共享文档有两种生产方式：

一是业务系统生成共享文档，通过消息注册到平台，平台对共享文档进行归集并支持向其它业务系统分发，实现信息共享

2.2.2

电子病历共享文档规范第2部分：

门

（急）诊病历

2.2.2.1

门（急）诊病历：

□无此文档□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.25

四级乙等

有且完全符合国家标准，得分；其它情况不得分

2.2.3

电子病历共享文档规范第3部分：

急诊留观病历

2.2.3.1

急诊留观病历：

□无此文档□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.25

四级乙等

有且完全符合国家标准，得分；其它情况不得分

2.2.4

电子病历共享文档

规范第4部分：

西药处方

2.2.4.1

西药处方：

□无此文档□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.25

四级乙等

有且完全符合国家标准，得分；其它情况不得分

2.2.5

电子病历共享文档

规范第5部分：

中药处方

2.2.5.1

中药处方（选测）：

□无此文档□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准□无此业务

0.25

四级乙等

有且完全符合国家标准，或无此业务，得分；其它情况均不得分

2.2.6

电子病历共享文档规范第6部分：

检

2.2.6.1

检查记录：

□无此文档□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.26

三级

有且完全符合国家标准，得分；其它情况不得分

评审内容

编号

评审指标

分值

等级要求

评分说明

备注

查记录

（推荐）；二是平台利用CDR中的数据整合生成共享文档，并支持通过电子病历浏览器调阅展示。

2.2.7

电子病历共享文档规范第7部分：

检验记录

2.2.7.1

检验记录：

□无此文档□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.26

三级

有且完全符合国家标准，得分；其它情况不得分

2.2.8

电子病历共享文档规范第8部分：

治疗记录

2.2.8.1

治疗记录：

□无此文档□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.26

三级

有且完全符合国家标准，得分；其它情况不得分

2.2.9

电子病历共享文档规范第9部分：

一般手术记录

2.2.9.1

一般手术记录：

□无此文档□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.26

三级

有且完全符合国家标准，得分；其它情况不得分

2.2.10

电子病历共享文档规范第10部分：

醉术前访视记录

2.2.10.1

麻醉术前访视记录：

□无此文档□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.26

三级

有且完全符合国家标准，得分；其它情况不得分

2.2.11

电子病历共享文档规范第11部分：

麻醉记录

2.2.11.1

麻醉记录：

□无此文档□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.26

三级

有且完全符合国家标准，得分；其它情况不得分

2.2.12

电子病历共享文档

2.2.12.1

麻醉术后访视记录：

□无此文档□有且完全符合国家标准

0.26

三级

有且完全符合国家标准，得分；

其它情况不得分

评审内容

编号

评审指标

分值

等级要求

评分说明

备注

规范第12部分：

麻

醉术后访视记录

□有，部分符合国家标准

2.2.13

电子病历共享文档规范第13部分：

输血记录

2.2.13.1

输血记录：

□无此文档□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.26

三级

有且完全符合国家标准，得分；其它情况不得分

2.2.14

电子病历共享文档规范第14部分：

待产记录

2.2.14.1

待产记录（选测）：

□无此文档□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准□无此业务

0.26

三级

有且完全符合国家标准，或无此业务，得分；其它情况均不得分

2.2.15

电子病历共享文档规范第15部分：

阴道分娩记录

2.2.15.1

阴道分娩记录（选测）：

□无此文档□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准□无此业务

0.26

三级

有且完全符合国家标准，或无此业务，得分；其它情况均不得分

2.2.16

电子病历共享文档规范第16部分：

剖宫产记录

2.2.16.1

剖宫产记录（选测）：

□无此文档□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准□无此业务

0.26

三级

有且完全符合国家标准，或无此业务，得分；其它情况均不得分

2.2.17

电子病历共享文档规范第17部分：

一般护理记录

2.2.17.1

一般护理记录：

□无此文档□有且完全符合国家标准

□有，部分符合国家标准

0.26

三级

有且完全符合国家标准，得分；其它情况不得分

2.2.18

电子病历共享文档

2.2.18.1

病重（病危）护理记录：

□无此文档□有且完全符合国家标准

0.26

三级

有且完全符合国家标准，得分；

其它情况不得分

评审内容

编号

评审指标

分值

等级要求

评分说明

备注

规范第18