住院病历质量评分标准标记版_精品文档.doc
《住院病历质量评分标准标记版_精品文档.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院病历质量评分标准标记版_精品文档.doc（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
病历质量评价标准（2017年版）
项目类别
具体项目
缺陷内容
扣分标准
病案首页（10分）
未在患者出院后72小时内完成病案首页填写
3
“入院途径”栏未填写或填写错误
1
患者转科，“转科科别”未填写或填写错误
1
出、入院时间错误
1
实际住院天数填写错误
1
门（急）诊诊断漏填或填写错误
1
主要诊断填写错误
3
主要诊断中“入院病情”未填写或填写错误
1
其他诊断漏填或填写错误
1/项
其他诊断中“入院病情”未填写或填写错误
1/项
出院情况未填或填写错误
1/项
有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误
1/项
病理诊断未填写或填写错误（包括再次入院）
1
因病理报告未发布而未填写病理诊断（该条目不纳入缺陷率统计）
0
修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院记录中的出院诊断（该条目不纳入缺陷率统计）
0
病理号未填写或填写错误（包括再次入院）
1
“药物过敏”栏未填写或填写错误
2/项
“死亡患者尸检”栏未填写或填写错误
1
血型栏未填写或填写错误
1/项
是否有出院31天内再住院计划未填写或填写错误
1/项
有出院31天内再住院计划，目的未填写或填写错误
1
缺科主任签名
1
缺主任（副主任）医师签名
1
缺主治医师签名
1
缺住院医师签名
1
缺质控医师签名
1
缺责任护士签名
1
缺质控护士签名
1
主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范
3/项
其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范
1/项
离院方式未填写或填写错误
2/项
颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误
1
首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致
1
入院记录（15分）
一般项目
入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录
10/乙级
入院记录中入院时间填写错误或无入院时间
1
应书写再（多）次入院记录，但书写入院记录
3
多次入院记录次数错误
1
入院记录患者一般项目缺项、写错、不规范
1/项
入院记录无病史确认者签字（患者或代理人）
3
主诉
主诉超过20个字，且不能导出第一诊断
1
主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）
1
现病史
现病史与主诉不符合
2
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1/项
症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
1
患者提供的信息未加引号（“”）
1/项
缺一般情况描述（饮食、睡眠、二便等）
1/项
经本院“急诊”转入，缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不准确
2
既往史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1
缺传染病史、手术史、输血史或描述不准确
1/项
药物过敏史未填写或填写错误
2
既往史中有输血史，未记录输血种类、次数、末次输血时间、有无输血反应
1
既往史中“既往高血压/糖尿病史”，无具体数值
1
既往史中病史描述有误
1
现病史与既往史内容不符
1
个人史
个人史中对出生地、居住地、所到地、习惯及嗜好、职业及工作条件、有害物质（毒物、粉尘、放射性物质）接触史、冶游史等情况记录不全
1
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
1/项
家族史
家族史中未记录父母、兄弟姐妹情况或家族中有死亡者，死因未描述
1
如系遗传病，病史询问少于3代家庭成员
1
体格检查
体格检查缺项或描述不正确
1/项
体格检查中T、P、R、或BP有误
1/项
与本次住院疾病相关的体格检查项目不充分；肿瘤未查相关区域淋巴结
2/项
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
2/项
辅助检查
有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
填辅助检查项无编号、医院（辅助检查需有编号、医院名称）
1/项
诊断
主要诊断有原则性错误或不规范
3
次要诊断有重要遗漏（包括并发症）
1
缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）
2
病程记录（50分）
首次病程记录
※首次病程记录未在8小时内完成（以病房安排床位时间计算）
10/乙级
首程记录时间早于入院时间
1
首次病程记录中缺“病例特点”、“诊断依据”、“鉴别诊断”、“诊疗计划”之一
3/项
病例特点复制入院记录，未归纳提炼、重点不突出
3
以无关的阴性症状、体征做诊断依据
3
鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性，或考虑不全面，缺乏分析
3
诊疗计划中未提及患者入临床路径
1
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
3
缺少上级医师签字
2
上级医师
首次查房
记录
上级医师首次查房记录未在入院48小时内完成
10/乙级
上级医师首次查房时间早于首次病程时间
1
查房时间错误
1
标题医师与实际分析医师不符
1
上级医师首次查房记录标题无名称或标题不规范
1
上级医师首次查房缺需补充的病史和体征
1
上级医师查房无病情分析或欠缺、未进行病情评估、无鉴别诊断、无诊疗意见，或与首次病程记录中的内容相似或大量复制首次病程记录中的内容
3
上级医师查房记录格式或内容不规范
1
上级医师查房无签字或不符
2
一般病程
记录
入院一周内无副高及以上医师查房记录
3
上级医师常规查房记录中无上级医师本人签名
2/次
上级医师对诊断依据和鉴别诊断的分析讨论内容拷贝自首程，或明显雷同
3
副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导诊疗的意见
2/次
主治医师查房无内容、无分析及处理意见
2/次
查房时间错误
1
未按规定记录病程记录。
病危患者每天至少1次、病重患者至少每2天1次、病情稳定者至少每3天1次病程记录
2/次
※疑难或危重病例1周内无科主任或主（副主）任医师查房记录
10/乙级
无介入治疗前一天的病程记录
2
无术前小结或有缺项（包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、注意事项等）
2/项
术后首程缺上级（术者）签字
2
无术后上级医师查房记录
2/次
无术后首次病程记录或记录不规范
3
无术后每天1次、连续3天的病程记录
2/次
无出院前一天或当天有同意出院的病程记录
2
住院超过一月无阶段小结（交/接班记录、转科记录可代替阶段小结）
2
转入/转出记录中描述错误
1
转入记录时间早于转出记录时间
1
无交接班记录、转科记录或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录内容雷同
2/次
体温大于38.5℃，有临时医嘱处理，无相关内容病程记录
2
大查房或多学科会诊等未按规定记录
2
病程记录中修改诊断时，未记录修改理由
3
未书写修正诊断/补充诊断及依据
2
未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理
2/次
未记录所采用的治疗措施，未对更改重要医嘱（药物或治疗方式）的理由进行说明
2
重要检查结果无记录和分析
2
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2/次
未记录向患者或其近亲属告知的重要事项及其意愿，并让其签名（必要时）
3/次
病程记录未记录出临床路径
1
拒绝重要检查无相关记录
10/乙级
拒绝重要治疗无相关记录
10/乙级
拒绝重要检查或治疗无患方签字
5
缺临床输血>1600毫升或RBC>8单位审批表
1
已输血病例中无输血前检查报告单或化验结果记录
3
输血或使用血液制品当天无病程记录或记录有缺陷（如原因、输注效果评价、有无输血反应等）
1/次
上级医师查房记录标题无名称或标题不规范
1
病程记录无住院医师签字
1
临床输血病程记录缺医师签字
1
会诊记录
无会诊记录单
2/次
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的
1/次
未在当天病程记录中记录会诊意见执行情况
2/次
未在规定时间内完成会诊
2/次
会诊医嘱、会诊记录单以及病程记录不一致
1/项
会诊记录单内容有缺陷（对病史、查体、诊断、处理意见的描述不清）
1/项
会诊记录单书写格式不规范
1
申请会诊医师未签名
2/次
会诊医师未签名
2/次
有创诊疗
操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后24小时内完成
3/次
有创诊疗操作记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名
2/处
各类穿刺记录、手术记录及其它有创操作记录、危急值处理记录、术后首程记录标题均不得写医师姓名，除查房外
1
抢救记录
无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成，或没有患者拒绝抢救说明
10/乙级
抢救记录未详细记录病情变化、抢救时间、抢救措施、参加抢救医师的姓名及职称等
1/处
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2
未描述抢救时家属是否在场
1
未描述家属对抢救有无异议
1
未描述死亡原因、死亡诊断、是否同意尸检
1
疑难病例
讨论记录
长期未确诊或治疗无效的病例，未进行疑难病例讨论
3
疑难病例讨论无主持者（副主任医师以上人员或科主任）和记录者签名
2/项
疑难病例讨论记录格式或内容（时间、人员、内容、主持人发言和总结）有缺陷
1/项
死亡病例
讨论记录
无死亡病例讨论记录
5
死亡病例讨论记录格式或内容（时间、人员、内容、主持人发言和总结）有缺陷
1
死亡病例讨论中无主持者（副主任医师以上人员或科主任）和记录者签名
1/项
死亡病例讨论无护理人员参加
1/项
未记录死亡原因、死亡诊断
1
围手术期
无术前讨论记录
10/乙级
术前讨论格式或内容（手术方式、可能的问题和对策、主持人发言和总结）有缺陷
3
对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够
2
术者未参加术前讨论
10/乙级
术前讨论无主持者和记录者双签名
2
重大手术未进行审批
3
重大手术报告审批表填写不规范
5
无手术记录或在术后24小时内未完成
10/乙级
手术记录中手术名称错误或缺项
2/项
手术记录格式或内容有缺陷
2/项
非手术者或第1助手书写手术记录
3
手术记录无手术医生签字
3
手术记录中手术部位左、右记录错误
10/乙级
无手术安全核查记录
10/乙级
手术安全核查记录内容缺项或缺相关人员签名
1/项
使用人体植入物者病历中缺识别码
3/次
出院（或死亡）记录
无出院记录
10/乙级
出院或死亡记录完成不及时（出院24小时内）
3
出院或死亡记录时间与医嘱、体温单时间不符
1/项
个人信息填写错误
1/项
出院记录中入院时间填写错误
1/项
住院天数填写错误
1/项
诊疗经过描述错误
1/项
出院诊断名称与最后诊断不一致
2
出院诊断依据不充分，诊断欠全面或不明确
1/项
出院记录中的诊疗经过缺包括手术日期、手术名称、诊断性及治疗性操作、病理等重要内容
2/项
出院记录缺项或内容不全
2/项
出院记录中应有随访说明（包括何时需要紧急治疗）
1/项
出院记录的出院医嘱中出院带药无用法
2
死亡病人无死亡记录
10/乙级
死亡记录中诊断、死亡原因、抢救过程等描述不规范
2/项
死亡记录缺项或内容不全
2/项
出院记录中出院日期错误
1
出院或死亡记录缺医师签字
1
知情同意书（10分）
知情同意书
缺手术知情同意书或患者签名
10/乙级
手术知情同意书无手术者签名
3
手术知情同意书手术者签名与实际术者不一致
3
手术知情同意书无经治医师签名
1/项
手术知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范
升级会员 