住院病历质量抽查情况通报_精品文档.docx

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住院病历质量抽查情况通报

为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对5-6月份病历43份进行质量检查，甲级病历40份，甲级率为93%；乙级病历3份。

一、主要问题

1、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。

2、医患沟通不到位。

医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。

3、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。

部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。

4、少数科室三级查房记录未落实。

特别是部分科室对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。

有的外科手术病历中无主治医师查房记录；有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录；有的虽有主治医师查房记录，但过于简单，仅仅是同意治疗方案；有的主治医师查房签名非本人所签，有的不能反映医师的专业技术职务。

5、个别病历手术记录不规范。

个别手术记录未按规定内容填写，有的缺项太多，有的手术标本去向不明，有的手术过程描写不清，有的手术者未在手术记录中签名，有的外科科室手术病历中无手术记录。

6、少数病历中入院记录内容不全面。

特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。

有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。

7、少数病历中病程记录缺少连续性。

病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。

8、部分科室病案首页、手术核查记录、麻醉记录单、体温单等填写缺项。

部分科室病案首页填写缺项较多；有的未记录入、出院时间；有个别出入院录的入院时间与体温单时间不一致的情况；有的手术核查记录内容填写不全，个别手术医师、护士未签名；有的手术审批未最后审批签名。

二、整改措施

（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。

（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。

各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。

进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。

要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

（三）要加强病历质量的考核和日常管理。

各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。

（四）病历质量与奖惩挂钩。

对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。

东皇镇卫生院

2013.7.02

2013年第三季度住院病历质量抽查情况通报

为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对8月份归档病历56份、运行病历15份，进行质量检查，甲级病历66份，甲级率为92.9%；乙级病历5份。

一、主要问题

1、医患沟通不到位。

医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。

个别病人无医患沟通记录。

2、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。

3、少数病人二级查房记录未落实。

特别是部分单位对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。

4、入院记录现病史未提炼。

5、少数病历中入院记录内容不全面。

特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。

有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。

6、少数病历中病程记录缺少连续性。

病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。

二、整改措施

（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。

（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。

各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。

进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。

要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

（三）要加强病历质量的考核和日常管理。

各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。

（四）病历质量与奖惩挂钩。

对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。

东皇镇卫生院

2013.7.02

2012年2月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内外科：

袁政伟150元、王刚100元、沈安洋50；

妇产科：

曾文娟100。

总扣款：

400元

质控科

2012年3月01日

2012年6月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：

袁政伟150元、李明胜50元、王琴50、梁安春50

外科：

王刚100元、沈安洋100元；

妇产科：

曾文娟100元。

总扣款：

600元

质控科

2012年6月28日

2012年9月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：

袁政伟200元、李明胜50元、王琴100元、梁安春50元

外科：

沈安洋150元、王刚150元；

妇产科：

曾文娟200元。

总扣款：

800元

质控科

2012年9月29日

2012年12月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：

袁政伟250元、李明胜100元、王琴100元、梁安春50元

外科：

沈安洋150元、王刚150元；

总扣款：

800元

质控科

2012年12月01日

2013年2月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：

袁政伟200元、李明胜100元、王琴100元；

外科：

沈安洋200元、王刚100元；

妇产科：

曾文娟100元。

总扣款：

800元

质控科

2013年3月1日

2013年6月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：

袁政伟150元、李明胜100元、王琴50元；

外科：

梁安春250元、王刚150元；邓杰100元；

总扣款：

800元

质控科

2013年7月2日

2013年8月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：

袁政伟150元、李明胜50元、王琴100元；

外科：

梁安春100元、王刚100元；

总扣款：

500元

质控科

2013年9月01日