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优质护理服务评价细则（2014版）
第二部分：
实施科学护理管理
2-1：
组织体系
基本要求
评价要点
制度和资料的准备、培训、考核情况
评价方法
建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责
【C】
1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体系
2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确
制度、资料
培训、考核
是否有
体现
在哪里
实地查看
查阅
访谈
有
无
1.护理部三级管理构架图
2.优质护理病房管理构架图
无
有
护理部制定，在护士长手册
护理部及病区各层级护理管理组织构架图、优质护理病房构架图
相关资料
1.各级护理管理岗位人员岗位职责内容
护理管理岗位说明书
无
护理部-2014年制定
1.查看管理岗位说明书
相关资料
【B】1.护理管理组织体系完善，有效运行2.各层级护理管理者认真落实岗位职责，有考核。
4.各护士长具有中级专业技术职称
1.科护士长/护士长护理管理考核制度
2.内科护士长符合聘任规定
无
1.护理部待制定
2.科护士长考核站护士长记录、照片.行政管理查房
1.科护、站护考核下一层级管理者资料
2.护理部查看聘任的相关材料
相关资料
2.科护士长/护士长，各层级考核的频次、内容、方法、效果。
3.护士、护士长每年是否有考核及测评，都是谁来做，内容是什么
【A】
优质护理服务管理体系有效运行
1.患者外出检查安全管理制度
2.外送人员管理制度
3.患者外出检查和标本管理制度
有
有
有
1.护理部协调支持系统运行（与后勤、物资等部门协调的工作）
2.物业外送登记表
3.科护士长/护士长例会制度及执行情况
4.临床护士对护理管理的满意度调查问卷（无，护理部）
1.外送陪检、血标本及化验结果取/送记录，外送本/病区签收单
2.询问患者/家属/医护病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，如，有谁陪检、治疗饮食是否由营养科营养师搭配、药品物品的领取及送还、行动不便/病情会出现变化的患者如何外出检查。
3.支持部门出现问题（如外送流程等出现问题）护理部及护士长如何解决协调，整改的记录
相关资料
4.临床护士对护理管理的满意度
1
2-2相关制度
基本要求
评价要点
制度和资料的准备、培训、考核情况
评价方法
根据责任制整体护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实
【C】
1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等
2.有培训计划，定期开展培训
制度、资料
培训、考核
是否有
体现
在哪里
实地查看
查阅
访谈
有
无
1.护理管理文件制定、修订制度
2.新版护理常规
3.新版护理规章制度
4.新版技术规范
5.2014年继续教育计划中要体现制度、护理常规、服务规范的培训计划。
有
有
无
无
无
1.护理部制度汇编、护理常规、技术规范均有护理部制定
2.继续教育手册
无
1.新版护理规章制度
2.新版护理常规
3.新版技术规范
4.护理部、大科、病区新增护理制度
5.以上培训资料
无
【B】
公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实
制度、资料
培训、考核
是否有
体现
在哪里
实地查看
查阅
访谈
有
无
1.护理部只公示了护理分级标准
2.各科要公示各科特点的分级护理标准
有
无
1.各护士站墙上
2.白板或公示栏，检查时要公示
1.公示情况
2.落实情况：
分级、护理常规、服务规范、标准
相关资料
1.询问患者或家属对公示内容的知晓情况
【A】对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进
同上
1.大科/病区对以上相关问题的质控检查，持续改进。
（表1-4，专科，应急，专项检查等）护士长得会说。
质控检查资料
护理质量检查手册
无
2
优质护理服务评价细则（2014版）
第二部分：
实施科学护理管理
2-3科学设岗
基本要求
评价要点
制度和资料的准备、培训、考核情况
评价方法
按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件
【C】1.按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位
2.根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件
制度、资料
培训、考核
是否有
体现
在哪里
实地查看
查阅
访谈
有
无
1.新版护理岗位管理文件
2.护士各岗位说明书、工作职责
3.岗位说明书培训、考核
有
无
1.护理部制定
2.《护士岗位与分层管理手册》
3.继续教育培训材料、考核
2.科室：
护理岗位名录与护理部是否相符
1.培训、考核材料
2.岗位说明书
1.护理部、护士长：
护士岗位职责和任职条件
2.护士：
自己所在的岗位任职条件、职责
【B】护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配
1.一定是本专业的经验能力、技术水平，技术档案中要体现从事本专业时间。
2.护士岗位能力考评制度
（毕业3年以上每年考核一次）
有
同上
2.p27
1.各科室岗位情况
2.排班表
3.对比排班表当班护士岗位与能级是否挂钩。
4.病房了解情况，不同能级的护士照护的患者是否与疾病轻重程度相对应。
1.查看护士执业证书、职称证书、学历证书，专科培训记录等护理人员技术档案，建立，血液科有。
是否与实际相符
2.任职前护士能力考核记录-护理部定
【A】对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效
1.岗位管理工作标准。
2.岗位管理工作考核表
3.护士岗位管理制度多次修订。
护理部
护理部：
护士岗位管理相关文件体现多次修订改进痕迹、会议记录。
护理部：
相关资料
3
优质护理服务评价细则（2014版）
第二部分：
实施科学护理管理
2-4：
护士调配
基本要求
评价要点
制度和资料的准备、培训、考核情况
评价方法
1.对护理人力资源实行弹性调配，动态管理
【C】1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备
2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案
制度、资料
培训、考核
是否有
体现
在哪里
实地查看
查阅
访谈
有
无
1.护理人员院内调动制度
2.护士长排版原则
3.内科护理人员紧急替代制度
4.各科室排班原则
4.各科室护士人力资源弹性调配实施方案
有
有
有
有
1.新版护理文件汇编
2.护士岗位管理相关文件
3.内科护理规章制度
4.各科制度文件
1.护士长排班表病房护士数量和结构是否合理，
2.护理人员弹性调配记录（排班表、大事记）是否以患者为中心实施人力资源弹性调配；
3.护士长要知道检查当天的人力资源情况
查阅人力相关资料或
护理人员技术档案
1.病区护士长结合本科室特点，护士结构和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下地排班具体做法
【B】
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配
1.这几年科室遇到什么特殊情况，你是如何调配人员的
2.岗位管理制度
3.专科性强的支援安排护士需要有培训有考核及记录（感染科）
无
1.科护士长一级弹性调配记录
2.病区排班
3.感染科补培训
1.科护、站护士长弹性调配记录
相关资料、培训资料
2.科护、站护调配时的具体做法
【A】
1.护士由护理部门统一调配，效果良好
2.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求。
1.护理人员院内调配制度
有
护理人员院内调配记录
相关资料
3.访谈护士对护理部人力资源统一调配的了解
2.科室排班原则（弹性、人性）
有
各科室制度
1.制度；2.排班表。
3.预约休假（提供记录）
4.查看当日床护比。
当日重病人情况，几个责任护士，每名护士管理几个病人
相关资料
1.访谈护士弹性排班执行情况。
2.询问患者护士排班是否能满足其需要。
2.有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案
【C】1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案
2.相关护理管理人员知晓紧急护理人
力资源调配规定的
主要内容与流程
1.护理人员紧急替代制度
2.内科护理人员紧急替代制度
3.各科紧急护理人力资源调配制度
4.申请人力资源的流程
4.制度培训
有
有
有
有
无
1.护理部新编文件汇编
2.内科护理规章制度
3.各科护理规章制度
4.内科、各科制度（内科、各科制定）
1.储备人员名单（护理部）2.各科技术人员档案，要注明家庭住址
1.相关制度、流程
2.各科技术人员档案
3.培训
1.护士对应急调配制度的知晓
【B】1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用
2.对储备人员有培训、考核
1.遇有批量突发意外伤害事件抢救流程及预案
2.遇有批量突发意外伤害事件护理抢救指挥流程
3.遇有批量突发意外伤害事件人力调配预案
4.遇有批量突发意外伤害事件护理抢救小分队分组预案（院内）
5.应急小分队人员资质设定制度
6.培训以上制度、预案、流程
有
有
有
有
有
无
无
1.护理部新编文件汇编
5.护理部制定
6.培训资料
1.调配记录
2.各应急小分队（国家级、院级、科室级）培训、考核记录
3.护士长现场模拟处理应急事件调配
4.模拟通知应急小分队成员、随机抽取人员考核培训、技术操作及业务能力
1.节假日、突发事件、科室间支援记录
2.排班表、护士长手册里大事记记录
3.调取储备人员名单、资质（职称证或特殊应急储备认证）、培训考核记录。
2.设计一个紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程
【A】有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进
有
各科演练
护理部、医务处演练记录和录像
5
优质护理服务评价细则（2014版）
第二部分：
实施科学护理管理
2-5：
培训与考核
基本要求
评价要点
制度和资料的准备、培训、考核情况
评价方法
1.根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训
【C】1.医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划
2.有护士在职继续教育培训与考评制度
3.有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定
制度、资料
培训、考核
是否有
体现
在哪里
实地查看
查阅
访谈
有
无
1.护理人员继续教育管理制度
2.在职护士教育制度
3.护理部、内科继续教育计划
4.科室.护理继续教育计划（体现能级，有培训记录、有签名、有课件）
5.规培护士培训计划有（培训记录、有签名、有课件、考核）
6.专科护士使用管理规定7.各科专科护士管理
有
有
有
有
有
有
1.制度汇编
2.大科、病区继续教育计划
3.大科、病区专科护士管理手册
4.经费：
专科护士培养、外出学习培训记录及经费支出
5.护理部2013.9
1.护士培训内容是否和临床实际相结合
2.规定、培训、使用、证书
1.
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