临床输血病程记录规范_精品文档.doc

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临床输血病程记录规范

随着《医疗机构临床用血管理办法》正式实施，为深入贯彻此办法，进一步加强我院临床输血工作，促进科学合理用血，特制定南安市海都医院临床输血病程记录，规范非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。

一、每次输血治疗，均应有相关输血病程记录且必须记录完整，涵盖以下要素，输血病程记录中应有患者的血型、输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程的描述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评估。

非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。

二、描述的基本格式：

（时间），患者因（原因）或（诊视发现），化验结果（血常规或出凝血时间），在（时间）给予型RhD性血液成分（数量），予以（输血目的）治疗，（时间）结束，输血过程（是否顺利），（有无）输血不良反应，输注后（可描述症状或进行相关检测）。

医师签名：

三、其他要求：

1.输血治疗医嘱需与病程记录相符。

2.病案首页应有输血记载（包括：

血液成分及数量）。

3.手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中失血量及输血量的描述要一致、相符。

输血量与发血量一致。

4.输血治疗后，经治医师应对输血效果进行评估描述。

5.各种输血治疗记录齐全，主要包括输血治疗同意书、配发血报告单、输血前检查报告单、血常规报告单以及病历输血记录等，不可缺失。

7.医生待患者输血后，如有输血不良反应，应及时、认真填写《输血不良反应回报单》及时送至输血科，对有输血发生不良反应者应在其病案中进行相关处理记录描述。

8.配发血报告单应及时粘贴于病历中不得丢失。

输血病程记录示范文本

首次或第一次输血病程描述

记录日期和时间

患者今日查血常规：

白细胞1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。

血色素低于70g/L,血小板低于20×109/L。

患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O型去白悬浮红细胞2U及O型单采血小板1人份静点。

于今日19：

00开始输血治疗，于今日23：

30输完血制品。

输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。

明日复查血常规后评价此次输血结果。

医师签名：

再次输血输血病程描述

记录日期和时间

患者今日查血常规：

白细胞1.21×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L，淋巴细胞百分比：

98.9%，单核细胞百分比：

0%，中性细胞百分比：

1.1%，嗜酸细胞百分比：

0%，淋巴细胞计数：

0.89×109/L，中性粒细胞计数：

0.01×109/L。

从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可认为输注血液有效。

考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1人份静点。

于今日17点开始输血，今日18：

30输完血小板。

输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。

明日复查血常规后评价此次输血结果。

医师签名：