2A类表格.docx
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2A类表格
单位（总体）工程开工申请批复单
（编号：
）A-JLZ-01
项目名称：
金水区2014年北三环快速化工程周边道路改造工程一标段施工单位：
河南同济路桥工程技术有限公司
开工项目：
索凌路道路改造项目
桩号：
博颂路至庙李南路
建议开工日期：
2014年4月1日
计划完工日期：
2014年4月20日
附件：
1.施工技术方案报审表A-JLZ-01
2.施工放样报验单A-JL-04
3.进场人员报验单A-JLZ-03
4.进场设备报验单A-JL-05
5.建筑材料报验单A-JL-03
6.其它
承包商：
日期：
驻地监理工程师意见：
驻地监理工程师：
日期：
监理办（或代表处）工程技术部审查意见：
工程技术部主任日期
总监理工程师意见：
总监理工程师：
日期：
一式三份，被批准后，一份留存总监办、一份留存驻地监理工程师办公室，一份退承包商
施工技术方案（总体）报审表
（编号：
）A-JL-02
项目名称：
金水区2014年北三环快速化工程周边道路改造工程一标段施工单位：
河南同济路桥工程技术有限公司
致（驻地监理工程师） ：
现报上索凌路道路改造工程工程技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予
审查和批准。
附件：
技术、工艺方案说明和图表
承包商日期
驻地监理工程师审查意见：
驻地监理工程师日期
监理办（或代表处）工程技术部审查意见：
工程技术部主任日期
总监理工程师（或代表）审定意见：
审定结论：
同意
修改后再报批
不同意
总监理工程师:
日期
附注：
一般由驻地监理或工程技术部批准，特殊技术、工艺方案要经总监代表批准，。
由承包商呈报三份，审批后监理代表处的工程技术部和驻地监理工程师办公室各留一份，退承包商一份。
施工技术方案（分项）报审表
（编号：
）A-JLZ-02
合同号：
项目名称：
施工单位：
致（驻地监理工程师） ：
现报上工程技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予
审查和批准。
附件：
技术、工艺方案说明和图表
承包商日期
现场监理工程师审查意见：
现场监理工程师日期
项目监理工程师审查意见：
项目监理工程师日期
驻地监理工程师审定意见：
审定结论：
同意
修改后再报批
不同意
驻地监理工程师：
日期
附注：
特殊技术、工艺方案要经总监代表批准。
填A-JL-02表。
由承包商呈报二份，审批后驻地监理工程师办公室各留一份，退承包商一份。
建筑材料报验单
（编号：
）A—JL—03
项目名称：
金水区2014年北三环快速化工程周边道路改造工程一标段施工单位：
河南同济路桥工程技术有限公司
致（项目监理工程师） ：
下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。
附件：
1.材料出厂质量保证书
2.材料自检试验报告
承包商日期
材料名称
水泥
大砂
碎石
材料来源、产地
材料规格
325
中粗
13
用途（使用在何工程部位）
本批材料数量
20t
80方
80方
承包商的试验
试样来源
现场
现场
现场
取样地点、日期
3月28日
3月28日
3月28日
试验日期、操作人
试验结果
合格
合格
合格
材料预计进场日期
我证明上述材料的取样、检验等是符合/不符合规程要求的，经抽检复查试验的结果表明，这些材料，符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部位上使用。
项目监理工程师日期
由承包商呈报三份，签发证明后工程管理工程师和驻地监理工程师办公室各自留档一份，退给承包商一份。
标准干密度报批单
（编号：
）A—JL—03—2
合同号：
项目名称：
施工单位：
致总监办中心试验室：
按规范试验频率要求，我项目部中心试验室已通知试验监理工程师，对
取土位置取样，经重型击实试验后，确定最大干密度g/m3，最佳含水量%，
以此作为下列路段、层次填料的压实度控制指标。
请予以审批。
附件：
土料试验报告
济焦高速公路NO.合同段项目经理部
2003年月日
使用路段
层次
最佳干密度（g/m3）
最佳含水量（%）
致（承包商）：
以上土场填料的重型击实试验，经试验监理符合对比试验后，确定最大干密度为
g/m3，最佳含水量%，作为上述路段、层次压实度的检测标准。
济焦高速公路NO.监理代表处中心试验室
年月日
施工放样报验单
（编号：
）A—JL—04
项目名称：
金水区2014年北三环快速化工程施工单位：
河南同济路桥工程技术有限公司
周边道路改造工程一标段
致（项目监理工程师）：
根据合同要求，业已完成索凌路道路改造工程施工放样工作，
清单如下，请予查验。
承包人：
日期
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注
博颂路—庙李南路
车行道
博颂路—庙李南路
人行道
附件：
测量及放样资料
项目工程师助理意见：
项目监理工程师结论：
项目监理工程师：
日期
由承包商呈报二份，经查验后驻地监理工程师办公室留档一份，另一份退还承包商。
进厂设备报验单
（编号：
）A—JL—05
项目名称：
金水区2014年北三环快速化工程施工单位：
河南同济路桥工程技术有限公司
周边道路改造工程一标段
致（驻地监理工程师）:
下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予使用。
附件：
进场设备清单
承包商日期
序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用何处
备注
致（承包商）：
经查证：
1.性能、数量能满足施工需要的设备:
（准予进场使用的设备）
2.性能不符合施工要求的设备:
（由承包商更换后再报的设备）
3.数量或能力不足的设备:
（由承包商补充的设备）
请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需的设备。
项目工程师 日期 驻地监理工程师 日期
由承包商呈报二份，查验后驻地监理工程师办公室留一份，退承包商一份。
进场人员报验单
（编号：
）A-JLZ-03
项目名称：
金水区2014年北三环快速化工程施工单位：
河南同济路桥工程技术有限公司
周边道路改造工程一标段
致（驻地监理工程师）:
下列人员已按合同规定到场，请查验签证。
承包商日期
序号
姓名
性别
出身年月
技术职称
毕业院校
拟用岗位
备注
1
马旭阳
男
73年
高工工程师
项目经理
2
张军旗
男
62年
高级工程师
技术负责人
3
魏应民
男
65年
工程师
施工员
4
米慢慢
女
86年
助理工程师
质检员
5
郭磊
男
81年
助理工程师
安全员
6
邵萍
女
75年
助理工程师
材料员
7
致（承包商）：
经查证：
以上人员符合/不符合合同要求，准予/不准予在拟用的岗位上工作。
请你尽快按施工合同要求，配齐人员。
项目工程师 日期 驻地监理工程师 日期
由承包商呈报二份，查验后驻地监理工程师办公室留一份，退承包商一份。
工程报验单
（编号：
）A—JL—06
项目名称：
金水区2014年北三环快速化工程施工单位：
河南同济路桥工程技术有限公司
周边道路改造工程一标段
致（项目监理工程师）先生：
按合同和规范要求，已完成
（工程或项目名称）
并经自检合格，报请查验。
工程地点及桩号
具体部位
检验内容
附件：
自检资料
要求到现场检验时间
承包人递交日期、时间和签字
现场监理工程师收件日期、时间和签字
现场监理意见：
项目工程师助理日期
项目监理工程师的意见
项目监理工程师日期
附注：
合格工程将由驻地监理工程师另发工程检验认可书。
由承包商呈报二份，经查验后驻地监理工程师办公室留档一份，另一份退还承包商。
工程检验认可书
（编号：
）A—JL—07
项目名称：
金水区2014年北三环快速化工程施工单位：
河南同济路桥工程技术有限公司
周边道路改造工程一标段
司
致（承包商）杨现峰先生：
第号工程检验单所报之
（路段及工程项目内容）
工程，经查验确认合格/基本合格工程。
施工放样认可：
材料试验合格认可：
施工质量认可：
备注：
监理工程师日期
一式两份，驻地监理工程师办公室、承包商各一份。
中间交工证书
（编号：
）
A—JL—08
项目名称：
金水区2014年北三环快速化工程施工单位：
河南同济路桥工程技术有限公司
周边道路改造工程一标段
下列工程已完，申请交验，以便进行下一步
工程内容：
桩号
日期
承包商签字
监理工程师收件日期：
签字
结论：
监理工程师：
日期
承包人收件日期：
签字
一式三份，监理代表处、驻地监理各一份，承包商一份。
竣工报验单
（编号：
）A—JL—09
合同号：
项目名称：
施工单位：
致（工程管理监理工程师）：
现（工程项目名称）已按合同要求基本完成/完成（下述未完成工程及缺陷修补除外），并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。
在通过初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补、完成未完工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。
上述工程中的缺陷及未完项目：
项目名称
责任内容
完成时间
备注
附件：
竣工报告、竣工图、自检资料
承包商日期
驻地监理工程师查验意见：
驻地监理工程师日期
副总监理工程师（外）意见：
副总监理工程师（外）日期
工程管理监理工程师查验意见：
工程管理监理工程师日期
总监理工程师代表意见：
总监理工程师代表日期
单项工程报三份，驻地监理、监理代表处各留一份，退承包商一份。
全部工程竣工报四份，验收后驻地监理、监理代表处、业主各留一份，退承包商一份。
竣工证书
（编号：
）A—JL—10
项目名称：
金水区2014年北三环快速化工程施工单位：
河南同济路桥工程技术有限公司
周边道路改造工程一标段
致（承包商）：
兹证明第号竣工报验单所报
（工程项目名称）
工程已按照合同和监理工程师的指示（该报验单中注明的
工程缺陷和未完工程除外）完成。
因此从开始，该路段（或工程）
（日期）
进入缺陷责任阶段。
备注：
监理工程师代表日期
合同管理监理工程师意见：
合同管理监理工程师日期
总监理工程师代表意见：
总监理工程师代表日期
附注：
本证书适用于工程的部分（如果合同有规定）和全部工程的竣工，工程师批准竣工之日就是“缺陷责任期”的起算日期。
一式五份，业主两份、监理代表处各两份，退承包商一份。
工程缺陷责任期终止证书
（编号：
）A—JL—11
合同号：
项目名称：
施工单位：
本证书包括的工程：
检查人（单位）：
合同缺陷责任
证明签发日期
年月日
实践缺陷责任
证明签发日期
年月日
承包人：
年月日
总监理工程师代表：
年月日
业主：
年月日
一式五份，业主两份、监理代表处各两份，退承包商一份。
监理工程师通知（通用）
（编号：
）A—JL—12
合同号：
项目名称：
施工单位：
致（承包商）：
监理工程师日期
承包商签收
承包商日期
附注：
本书面通知适用于没有专用表格，而必须书面通知承包商的任何意见、同意、批准、指示和决定。
监理工程师通知回执单
（编号：
）A-JLZ-04
合同号：
项目名称：
施工单位：
致（总监办或驻地办）：
按照号监理工程师通知要求，我部回执如下：
附件：
承包人日期
监理工程师意见：
监理工程师日期
工地指示
（编号：
）A—JL—13
合同号：
项目名称：
施工单位：
指令类别：
致（承包商）：
兹确认由项目监理工程师/项目工程师助理于年月日发之第号
现场指示，请你按该指示执行。
根据合同第条第款的规定，请你按下述要求完成你必须履行的义务。
工程技术管理监理工程师、合同管理监理工程师或驻地监理工程师日期
承包商（签收）
承包商日期
一式三份，监理代表处、驻地监理各一份，承包商一份。
现场指示
（编号：
）A—JL—14
合同号：
项目名称：
施工单位：
致（承包商或工地代理人）：
请你下述指示内容立即执行：
项目监理工程师或项目工程师助理日期
第号现场指示于年月日时收到，我将根据指令内容执行。
承包商或工地代理人日期
一式三份，承包商或其代理人签收后留一份，驻地监理工程师一份，签发本指示人一份。
工地指示
（编号：
）A—JL—15
合同号：
项目名称：
施工单位：
指令类别：
致（承包商）：
兹确认由项目监理工程师/项目工程师助理于年月日发之第号
现场指示，请你按该指示执行。
根据合同第条第款的规定，请你按下述要求完成你必须履行的义务。
工程技术管理监理工程师、合同管理监理工程师或驻地监理工程师日期
承包商（签收）
承包商日期
一式三份，监理代表处、驻地监理各一份，承包商一份。
复工指令
（编号：
）A—JL—16
合同号：
项目名称：
施工单位：
复工依据：
复工范围：
复工原因：
复工时间：
年月日时
复工应做如下工作：
监理工程师：
日期：
承包人：
日期：
一式三份，监理代表处、驻地监理各一份，承包商一份。
额外或紧急工程通知
（编号：
）A—JL—17
合同号：
项目名称：
施工单位：
致（承包商）：
兹委托你公司进行下列不包括在合同内的额外/紧急工程，正式变更指令另行签发。
工程内容及细节：
计价及付款方式：
总监理工程师代表或合同管理监理工程师日期
承包商签收：
承包商日期
一式三份，承包商一份，承包商签收后退驻地监理工程师办公室、合同管理监理工程师各一份。
设计变更通知
（编号：
）A—JL—18
合同号：
项目名称：
施工单位：
致（承包商）：
根据合同条款规定，现决定对
（工程名称或具体项目名称）的设计进行变更，请按变更后的图纸组织施工，正式的变更指令另发。
变更项目内容及细节：
变更后的工程数量增减估算：
附件：
变更设计图纸
总监理工程师代表或工程管理监理工程师日期
承包商签收：
承包商日期
一式三份，工程管理监理工程师、驻地监理工程师办公室、承包商各一份。
计日工作通知
（编号：
）A—JL—20
合同号：
项目名称：
施工单位：
致（承包商）：
现决定对下列工程在计日的基础上进行各种不同的工作，请据此执行，特此通知。
计日工作内容及要求：
计价及付款方式：
总监理工程师代表或合同管理监理工程师日期
承包商签收：
承包商日期
一式三份，合同管理监理工程师、驻地监理工程师办公室、承包商各一份。
事故报告单
（编号：
）A—JL—21
合同号：
项目名称：
施工单位
工程名称：
时间：
桩号：
原因：
性质：
造成损失：
应急措施：
处理意见：
承包人：
年月日
监理工程师：
年月日
由承包商呈报四份，监理代表处留一份，报业主、监督工程师各一份，退承包商一份。
事故报告单
（编号：
）A—JL—21
合同号：
项目名称：
施工单位
工程名称：
时间：
桩号：
原因：
性质：
造成损失：
应急措施：
处理意见：
承包人：
年月日
监理工程师：
年月日
由承包商呈报四份，监理代表处留一份，报业主、监督工程师各一份，退承包商一份。
缺陷责任报验单
（编号：
）A—JL—22
合同号：
项目名称：
施工单位
致（总监理工程师）：
根据年月日的工程竣工查验意见（竣工证书第号），现已按合同要求完成了在缺陷责任期内的养（工程项目名称）
护、维修工作，特此报验。
附件：
自检资料
承包商：
日期
养护和修补缺陷情况简要说明：
工程管理监理工程师查验意见：
工程管理监理工程师日期
总监理工程师代表意见：
总监理工程师代表日期
由承包商呈报二份，查验后工程管理监理工程师留档一份，退承包商一份。
分包申请报告单
（编号：
）A—JL—23
合同号：
项目名称：
施工单位：
分包理由：
附件：
分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表说明，另附分包合同协议书
承包人：
日期：
分包单位名称：
分包单位负责人：
项目号
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
占合同总金额的比例（%）
合计
分包工程开工日期：
分包工程竣工日期：
监理工程师审批意见：
由承包商呈报三份，经查验后驻地监理工程师办公室留档一份，监理代表处留档一份，另一份退还承包商。
复工申请
（编号：
）A—JL—24
合同号：
项目名称：
施工单位：
致（驻地监理工程师 ） ：
鉴于 工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。
（工程名称）
附件：
具备复工条件的情况说明
承包商 日期
驻地监理工程师的意见：
驻地监理工程师 日期
工程管理监理工程师的意见：
工程管理监理工程师 日期
附注：
１.本表用于指令暂停工程的复工申请。
２.申请被批准后，根据驻地监理工程师签发的复工指令执行。
由承包商呈报四份，经核定后，工程管理、合同管理监理工程师，驻地监理工程师办公室各留一份，另一份退承包商。
付款申请
（编号：
）A—JL—25
项目名称：
金水区2014年北三环快速化工程周边道路改造工程一标段施工单位：
河南同济路桥工程技术有限公司
致（合同管理监理工程师）
兹申请支付年月份完成下列工程项目的进度款。
承包商日期
项目号
工程名称
计量证书表号及编号
申请付款额
合同管理监理工程师审核数
总监理工程师批准数
100
总则
200
土方工程
300
防护工程
400
排水工程
500
结构物
600
隧道
700
路面工程
800
道路沿线设施
900
环境保护
1000
房屋建筑
1100
计日工
暂定
金额
额外工程
工程变更
价格调整
索赔
合计
保留金
材料预付款
动员预付款
回扣动员预付款
违约罚金
迟付款利息
本期付款总额
合同管理监理工程师日期总监理工程师代表日期
将按工程师批准的付款额签发支付凭证付款。
承包商申报表
（编号：
）A—JL—26
项目名称：
金水区2014年北三环快速化工程周边道路改造工程一标段施工单位：
河南同济路桥工程技术有限公司
致（监理工程师）张峰先生：
事由：
K697+135东三干桥墩桩基钢筋笼底部，由于8号箍筋与5号主筋相连影响声测管安装。
申请
5号主筋底部有弯曲处变为直筋。
申请内容：
5号主筋变更
附件：
承包商：
孙福旺日期：
附注：
本表适用于没有专业表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、申请和报告等。
由承包商向监理工程师呈报一份，自留一份。
计日工作月计量申报表
（编号：
）A—JL—27
合同号：
项目名称：
施工单位：
致（合同管理监理工程师）：
兹报上本期（年月份）完成之计日工程如下表，请予核实并确认，这将作为我本期申请付款的依据。
附件：
计日工程统计报表、工程检验认可书
承包商日期
计日工程名称：
人工、材料、机械名称
单位
用量
批准单价
合价
核定
用量
总价
合计
经核查，我确认上述申报，核定本期计日工程计量总价为元，请据此提出本期付款申请。
合同管理监理工程师日期
由承包商呈报五份，经核定后合同管理监理工程师留存一份，其余退承包商。
合同外工程单价申报表
（编号：
）A—JL—28
合同号：
项目名称：
施工单位：
升级会员 