机械通气3.ppt
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机械通气北京急救中心王丽华1、呼吸器n呼吸器是一种辅助通气、辅助治疗设备。
n理想的呼吸器：
n准确的氧浓度（21-100%）；n具有多功能，能适用于多数病人；n可调的呼吸参数：
潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度、吸呼时间比。
n可调的通气形式：
控制通气、辅助通气、正压通气等。
n可调气道压力、通气范围及报警装置；n气体湿化及雾化装置；n在停电及气源暂离情况下仍能维持功能；n易于安装、消毒及处理；n使用简便、性能可靠，易于维修。
1、1呼吸器分类n以引起肺容量改变的机械形式分：
n定容、定压型；n流量或压力发生器型；n以呼吸周期的变换形式分：
n时间转换；容量转换；n压力转换；流速转换；1.2呼吸器可被限定的通气指标nVT:
8-12ml/kg/time;nF:
12-30time/min;nFIO2:
21-100%.n灵敏度；n温湿度；32-36度；n压力界限；气道压力n报警装置；1、3应用前的调试n按装完毕，机器运转正常，随时在备用状态；n使用前，重新检查性能及运转情况；n根据病人肺功能状态、体重调节上述数值，各报警范围及呼吸形式；n呼吸器通过接头与病人连接，开始工作后，再次检查机器运转情况；n听病人双肺呼吸音和通气效果；n观察呼出气量，检查有无插管气囊漏气或气道阻塞现象；n机械通气30分钟后，查动脉血气，根据结果再调整呼吸参数；n机械通气24小时内，密切注意相关脏器功能状态，记录血压、心率、呼吸频率、尿量等。
1、4应用中监测n血液气体分析；为最重要的监测手段；n血液动力学监测；n气道压力监测；n气管插管维护；n吸入器温度监测；n细菌学监测。
防止污染和感染发生。
1、5开始应用呼吸器的指征nVT:
f35次次/minnVC:
6.67kpa（50mmHg）n慢性呼衰：
慢性呼衰：
PCO29.33Kpa（70mmHg）n吸氧吸氧条件下：
条件下：
PO28kpa（60mmHg）;SO28-12ml/kg;n每分钟通气量：
每分钟通气量：
15ml/kg;n最大吸气力：
最大吸气力：
-1.96kpa（-20cmH2O）n在FiO2=1.0,PEEP=0,Vt10ml/kgnPO24kpa（300mmHg）nA-aDO246.6kpa（350mmHg）（肺泡动脉氧分压差）nPCO26.0kpa（45mmHg）nQs/Qt25%.（通气血流比例）1.6撤离呼吸器撤离呼吸器n方法方法：
n1、根据临床状况及血气分析指标，逐渐降低根据临床状况及血气分析指标，逐渐降低FiO2。
n2、FiO2原2.67kpa（20mmHg）1.9拔除气管插管的条件n吸氧条件下，血气分析：
nPO210kpa（75mmHg）nPCO26kpa（45mmHg）nF30/minnVd/Vt50%n患者意识清楚、无呼吸困难、有足够力量咳痰、循环稳定。
10.机械通气类型及生理学基础机械通气类型及生理学基础n正压通气的概念：
n是在气道的入口处，应用一高于大气压的压力来形成跨肺压，使肺充气。
去除气道入口处的压力时引起呼气。
10.1机械通气的类型n*呼气末正压：
呼气末正压：
PEEPn使呼气末开口处的压力仍维持高于大气压。
nn+10n+5n0nPEEP的作用：
的作用：
n因PEEP增加了肺泡容量和充胀已塌陷的肺泡，使肺的功能残气量增加，肺顺应性改善，从而降低了肺泡动脉氧梯度，使PO2明显改善。
n适应症：
吸入高浓度氧而不能纠正的顽固的低氧血症。
为降低吸入氧浓厚兴趣度而维持PO2在恰当水平成为应用PEEP的主要理由。
最佳PEEP概念n1、以最低的吸入氧浓度维持满意的PO2。
n2、提供最大的氧输送。
n3、减少到最低的肺分流。
n4、获得最大的肺顺应性。
n5、轻度的血流动力学影响。
PEEP的副作用：
n1、心输出量下降，由回心血量减少所致。
n2、肾血留量减少，尿少。
n3、因上腔静脉回流减少使颅内压增高。
n4、由于受损害肺泡的膨胀，增加气胸发生的可能性。
*持续气道正压（CPAP）n指整个自主呼吸周期中气道开口处的压力均维持高于大气压，从而使病人在高于其线压力水平上进行自由呼吸。
n10n5n0n作用：
作用：
n1、使FRC上升，肺顺应性改善。
n2、使呼气阻力下降。
n3、使呼吸肌做工减少，病人易接受。
n4、应用面罩似乎比导管给CPAP对全身n影响较小。
nCPAP主要用于治疗尚能维持自主呼吸的主要用于治疗尚能维持自主呼吸的某些弥漫性肺功能失调的病人。
某些弥漫性肺功能失调的病人。
n间歇指令通气：
（间歇指令通气：
（IMV）nn是在控制或辅助式机械通气的基础是在控制或辅助式机械通气的基础上建立的正压通气方式。
上建立的正压通气方式。
n10n5n0nIMV优点：
n1、避免了或减轻了呼吸性碱中毒的发生；n2、通气同步化，不需使用镇静或肌松剂；n3、降低气道内压，减少了机械通气对血n流动力学的影响；n4、因有自主呼吸存在，起到逐步锻炼呼n吸肌的作用。
n5、易于停用呼吸器。
控制通气（CMV）：
n概念：
指在一个固定的时间间隔内输出正压呼吸，其发生与病人的自主呼吸周期无关。
n适用于：
麻醉后、昏迷、无自主呼吸的n病人。
n清醒病人为达到与CMV同步呼吸和舒适，常需使用镇静和肌肉松弛剂。
辅助通气（AMV）n概念：
是在病人进行自主呼吸时，因气道压力的改变，使呼吸器作用正压呼吸的反应。
nAMV建立在病人自主呼吸的节律基础上，使在大多数情况下，能达到呼吸同步化，减少了镇静剂的使用，且帮助病人通过自己的呼吸调节机制建立起酸碱平衡的内环境。
高频通气（HFV）n概念：
以高频率、低容量通气而维持动脉血气分析正常的通气方式。
nHFV可能是通过增强弥散或其它非对流方式的气体交换而实现肺泡通气。
n作用：
增加肺的功能残气量，n应用10小时有明显的利尿作用。
10、2机械通气的并发症n人工气道、呼吸器及通气维持形成了完整的机械通气结构，其临床常见并发症也由此而来。
n1、由人工气道所致：
n1、1导管误入支气管导管误入支气管：
见于导管插入过深，或外固定不牢而使其位置移动所致。
n临床所见：
听双肺呼吸音、X光片可证实。
n预防：
常听双肺呼吸音、固定牢固。
1、2人工气道阻塞n为临床中最常见的并发症，常由于分泌常由于分泌物积聚，粘附在导管壁上所致。
物积聚，粘附在导管壁上所致。
n不完全阻塞可不同程度的影响肺通气，完全阻塞，可直接危急生命。
n临床所见临床所见：
VT下降，气道压升高。
n预防预防：
对气道的湿化与清洁。
n一旦发现，及时换管。
1、3气管粘膜坏死、出血n见于导管气囊过度充盈及导管头端摩擦气管壁所致。
n临床所见临床所见：
偶可见到导管有明显的节律性搏动的现象，对提示导管尖端或气囊位于动脉附近，应注意出血倾向。
n预防预防：
提倡小容量气囊充气或大容量低压型气囊。
1、4导管脱出或自动拔管：
n因导管外固定不牢，病人不能耐受等原因所致，可造成急性呼吸道梗阻的表现，窒息死亡。
n急救：
立即重新置入气管导管。
10、3呼吸器故障所致n1、漏气、漏气：
n因导管气囊充气不足，缓慢漏气、破裂和呼吸机管道连接松脱所致。
n临床所见：
临床所见：
呼吸器容量监控报警器发出声光报警，VT不足，胸廓活动幅度减小，气道压力明显下降。
n预防：
排除气囊和呼吸器各部分漏气的可能，检查各连接口有无松动。
2、报警失灵n见于报警故障或被关闭。
n预防：
强调注意临床观察，勿单纯依赖报警提示。
10、3长期机械通气所致n1、通气不足：
管道中的漏气或阻塞。
n2、通气过度：
不适当的高频通气或VT过大。
n3、气胸：
原有肺气肿、肺大泡病人、应用通气的压力过高；VT过大等，n4、呼吸道感染：
与呼吸道直接接触的操作污染。
n5、氧中毒：
长时间吸入高浓度氧所致n6、低血压、少尿、胃肠道扩张等。
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