质量与安全监测指标修订.docx
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质量与安全监测指标修订
关于印发医疗质量与安全监测指标（2016年修订）的通知
各科室：
按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）>的通知》（卫办医政函〔2011〕54号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015年版）》及《国家卫计委<关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）>的通知》（国卫办医函〔2015〕252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。
现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。
该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。
以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。
各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。
医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。
附件：
医疗质量与安全监测指标（2016年修订）
附件
第一部分医院运行基本监测指标
一、资源配置
序号
指标
1
床位
1.1
编制床位
1.1.1
实际开放床位
重症医学科开放床位占医院实际开放床位数比例（标准：
2%-8%）
急诊留观开放床位
外科开放床位数占医院实际开放床位数比例（标准：
≥30%）
2
全院员工总数
2.1
卫生技术人员与实际开放床位之比（标准：
≥1.2:
1）
2.1.1
医师与实际开放床位之比（标准：
≥0.5:
1）
2.1.2
护理人员与实际开放床位数之比（标准：
≥0.65:
1）
2.1.3
医护比（标准：
≤1:
1.56）
2.1.4
医技人员
2.1.5
临床药师
3
医院医用建筑面积（平米）
二、工作负荷
序号
指标
1
门诊指数
1.1
门诊诊疗人次
1.1.1
门诊人次
1.1.2
急诊人次
1.2
健康检查人次
1.3
留观人次
2
住院指数
2.1
入院例数
2.2
出院例数
2.3
出院患者实际占用总床日
3
手术
3.1
住院手术例数
3.1.1
手术及操作人次占出院人次比例（标准：
≥35%）
3.1.2
外科手术人次占外科出院人次比例（标准：
≥65%）
3.2
住院手术例数
三、治疗质量
序号
指标
1
手术冰冻与石蜡诊断符合例数
2
手术前诊断与术后病理诊断符合例数
3
入院诊断与出院诊断符合率%
4
住院患者死亡率%（标准：
≤0.8%）
）
5
住院手术死亡率‰（标准：
≤1.4‰）
其中：
手术患者围手术期住院死亡率%
6
重症医学（含所有专业ICU）病死率%
7
住院危重抢救例数、死亡例数
8
急诊科危重抢救例数、死亡例数
9
新生儿患者住院死亡率%
9.1
新生儿手术患者住院死亡率%
9.2
新生儿非手术患者住院死亡率%
9.3
新生儿患者出生体重分级住院死亡率%
9.3.1
出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率%
9.3.2
出生体重750-1000克的新生儿患者住院死亡率%
9.3.3
出生体重10001-1800克的新生儿患者住院死亡率%
9.3.4
出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率%
10
重返手术室再次手术患者住院死亡率%
11
患者放弃治疗自动出院率%
12
住院患者出院31内再住院率%
12.1
住院患者出院当天再住院率%
12.2
住院患者出院2-15天内再住院率%
12.3
住院患者出院16-31天内再住院率%
13
手术患者重返手术室再次手术发生率%
其中：
择期手术患者重返手术室再次手术发生率%
四、工作效率
序号
指标
1
平均住院日（标准：
≤9天）
2
平均每张床位工作日
3
床位使用率（标准：
95%-100%）
4
床位周转次数
五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）
序号
指标
1
每门诊人次费用（元）
1.1
其中：
药费（元）
2
每住院人次费用（元）
2.1
其中：
药费（元）
六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）
序号
指标
1.1
流动比率%
1.2
速动比率%
2
医疗收入/百元固定资产（元）
3
业务支出/百元业务收入（元）
4
资产负债率%
5
固定资产总值（元）
6.1
医疗收入中药品收入比率%
6.2
医用材料收入比率%
七、科研成果
序号
指标
1.1
国内论文数
1.2
国内论文被引用次数
1.3
SCI收录论文数/每百张开放床位
2.1
承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位
2.2
承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位
3.1
获得国家科研基金额度/每百张开放床位
3.2
获得省级科研基金额度/每百张开放床位
第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标
一、住院重点疾病（监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用）
序号
病种名称
1
急性心肌梗塞
2
充血性心力衰竭
3
脑出血和脑梗塞
4
创伤性颅脑损伤
5
消化道出血（无并发症）
6
累及身体多个部位的损伤
7
细菌性肺炎（成人、无并发症）
8
慢性阻塞性肺疾病
9
糖尿病伴短期并发症与长期并发症
10
结节性甲状腺肿
11
急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
12
前列腺增生
13
肾功能衰竭
14
败血症（成人）
15
高血压病（成人）
16
急性胰腺炎
17
恶性肿瘤术后化疗
18
恶性肿瘤维持性化学治疗
2、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）
序号
病种名称
1
髋、膝关节置换术
2
脊髓、椎管手术
3
胰腺切除术
4
食管切除术
5
腹腔镜下胆囊切除术
6
冠状动脉旁路移植术（CABG）
7
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
8
颅脑手术
9
子宫切除术
10
剖宫产
11
阴道分娩
12
乳腺手术
13
肺切除术
14
胃切除术
15
直肠切除术
16
肾与前列腺相关手术
17
血管内修补术
18
恶性肿瘤根治术
三、麻醉
序号
指标
1
麻醉总例数
1.1
椎管内麻醉
1.2
插管全麻
1.3
非插管全麻
1.4
复合麻醉
1.5
其他类麻醉
2
麻醉医师实施镇痛治疗例数
2.1
门诊患者例数
2.2
住院患者例数
2.2.1
其中：
手术后镇痛
3
麻醉医师实施心肺复苏治疗例数
3.1
复苏成功例数
4
麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数
4.1
进入麻醉复苏室例数
4.2
离室时Steward评分≥4分例数
5
麻醉非预期的相关事件例数
5.1
麻醉中发生未预期的意识障碍例数
5.2
麻醉中出现氧饱和度重度降低例数
5.3
全身麻醉结束时使用催醒药物例数
5.4
麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数
5.5
麻醉意外死亡例数
5.6
其他非预期的相关事件例数
6
麻醉分级（ＡＳＡ病情分级）管理例数
6.1
ＡＳＡ-Ⅰ级例数
6.1.1
其中：
术后死亡例数
6.2
ＡＳＡ-Ⅱ级例数
6.2.1
其中：
术后死亡例数
6.3
ＡＳＡ-Ⅲ级例数
6.3.1
其中：
术后死亡例数
6.4
ＡＳＡ-Ⅳ级例数
6.4.1
其中：
术后死亡例数
6.5
ＡＳＡ-Ⅴ级例数
6.5.1
其中：
术后死亡例数
7
麻醉科医患比％
8
急诊非择期麻醉比例％
9
麻醉开始后手术取消率‰
10
麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率％
11
PACU入室低体温率％
12
非计划转入ICU率％
13
非计划二次气管插管率％
14
麻醉开始后24小时内死亡率％
15
麻醉开始后24小时内心跳骤停率％
16
术中自体血输注率％
17
麻醉期间严重过敏反应发生率‰
18
椎管内麻醉后严重神经并发症发生率‰
19
中心静脉穿刺严重并发症发生率‰
20
全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率‰
21
麻醉后新发昏迷发生率‰
四、手术并发症与患者安全指标
（一）住院患者压疮发生率及严重程度
序号
指标
1.1
1
患者入院前已有压疮
1.1.1
有一级压疮
1.1.2
有二级压疮
1.1.3
有三级压疮
1.1.4
有四级压疮
1.1.5
自家庭入住时
有压疮的患者
1.1.6
自养老院入住时有压疮的患者
1.1.7
自其他医院转入时有压疮的患者
1.1.8
自其他来源入住时有压疮的患者
1.2
住院期间发生压疮
发生压疮
1.2.1
发生一级压疮
1.2.2
发生二级压疮
1.2.3
发生三级压疮
1.2.4
发生四级压疮
1.3
住院期间压疮发生率%
压疮发生率
1.3.1
骶尾椎骨处发生率%
压疮发生率
1.3.2
坐骨处压疮发生率%
压疮发生率
1.3.3
股骨粗隆处压疮发生率%
压疮发生率
1.3.4
跟骨处压疮发生率%
压疮发生率
1.3.5
足踝处压疮发生率%
压疮发生率
1.3.6
肩胛骨处压疮发生率%
压疮发生率
1.3.7
枕骨处压疮发生率%
压疮发生率
1.3.8
其他部位压疮发生率%
压疮发生率
1.3.9
多处压疮发生率%
（二）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
序号
指标
1
1
住院患者的跌倒与原因
跌倒与原因
1.1
因患者健康状况而造成跌倒比率%
1.2
因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒比率%
跌倒比率
1.3
因环境中危险因子而造成跌倒比率%
1.4
因其他因素而造成跌倒比率%
2
跌倒造成伤害程度
2.1
跌倒伤害严重度1级比率%
1级比率
2.2
跌倒伤害严重度2级比率%
2级比率
2.3
跌倒伤害严重度3级比率%
3级比率
3
再次发生跌倒比率%
（三）手术并发症与患者安全指标
序号
指标
1
择期手术后并发症发生率%
1.1
1
手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡
跌倒与原因
1.2
手术后伤口裂开
1.3
手术后肺栓塞或深静脉血栓
跌倒比率
1.4
手术后出血或血肿
1.5
手术后髋关节骨折
1.6
手术后生理与代谢紊乱
1.7
手术后呼吸衰竭
1.8
手术后败血症
2
产伤发生率%
1级比率
2.1
产伤——新生儿
2级比率
2.3
产伤——器械辅助阴道分娩
3级比率
2.3
产伤——非器械辅助阴道分娩
3
因用药错误导致患者死亡发生率%
4
输血/输液反应发生率%
5
手术过程中异物遗留发生率%
6
医源性气胸发生率%
7
医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%
8
手术死亡患者手术并发症发生率%
9
剖宫产率%
第三部分单病种质量指标
一、急性心肌梗死
序号
指标
1
到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）
2
实施左心室功能评价
3
再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）
3.1
到院30分钟内实施溶栓治疗
3.2
到院90分钟内实施PCI治疗
3.3
需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院
4
到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（无禁忌证者）
5
有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物（无禁忌证者）
6
有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（无禁忌证者）
7
血脂评价与管理
8
为患者提供急性心肌梗死的健康教育
9
患者平均住院天数与平均住院费用
10
患者对服务满意度评价结果
二、急性心力衰竭
序号
指标
1
实施左心室功能评价
2
到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（无禁忌证）
3
到达医院后即刻使用ACEI或ARB
4
到达医院后使用β受体阻滞剂（无禁忌证）
5
重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（无禁忌证）
6
有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛
固酮拮抗剂（无禁忌证者）
7
有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体
阻滞剂（无禁忌证者）
8
非药物治疗临床应用符合适应证
9
为患者提供心力衰竭的健康教育
10
患者平均住院天数与平均住院费用
11
患者对服务满意度评价结果
3、社区获得性肺炎--住院、成人
序号
指标
1
符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估
2
氧合评估
3
病原学诊断
3.1
在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养
3.2
住院24小时以内，采集血、痰培养
4
入院4小时内接受抗菌药物治疗
5
起始抗菌药物选择
5.1
重症患者起始抗菌药物选择
5.2
非重症患者起始抗菌药物选择
5.3
目标抗感染药物的治疗选择
6
初始治疗后评价与处理
6.1
病情评估时间
6.2
处理
7
抗菌药物疗程（用药天数）
8
为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育
9
患者平均住院天数与平均住院费用
10
患者对服务满意度评价结果
4、脑梗死
序号
指标
1
接诊流程
1.1
按照脑卒中接诊流程
1.2
神经功能缺损评估
1.3
完成头颅CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查、心电图（ECG）
2
静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估
2.1
实施静脉t-PA或尿激酶应用评估
2.2
应用静脉t-PA或尿激酶治疗
3
到院48小时内抗血小板治疗
4
吞咽困难评价
5
血脂评价与管理
5.1
评价时间
5.2
管理
6
住院1周内接受血管功能评价
7
预防深静脉血栓
8
康复评价与实施
9
为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育
10
出院时使用阿司匹林或氯吡格雷
11
出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗
12
患者平均住院天数与平均住院费用
13
患者对服务满意度评价结果
五、髋、膝关节置换术
序号
指标
1
实施手术前的评估与术前准备
1.1
术前评估
1.2
术前准备
2
预防性抗菌药物选择与应用时机
2.1
药物选择
2.2
术前用药时间
2.3
术中追加原因
2.4
术后用药：
同术前、术中用药
2.5
术后使用时间
3
预防手术后深静脉血栓形成
4
单侧手术输血量小于400ml
5
术后康复治疗
6
内科原有疾病治疗
7
手术后并发症治疗
7.1
术后并发症治疗
7.2
术后并发症类型
8
为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育
9
切口Ⅰ/甲愈合
10
住院21天内出院
11
患者住院天数与住院费用
12
患者对服务满意度评价结果
六、冠状动脉旁路移植术
序号
指标
1
实施手术前风险评估的时间与结果
2
符合手术适应证与急症手术指征
3
使用乳房内动脉
4
预防性抗菌药物选择与应用时机
5
术后活动性出血或血肿的再手术时间
6
手术后发生并发症的时间
7
住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育的内容与时机
8
切口Ⅰ/甲级愈合
9
患者住院天数与住院费用
10
患者对服务满意度评价结果
7、围术期预防感染
序号
指标
1
手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求
2
预防性抗菌药物在手术前一小时内使用
3
手术超过三小时或失血量大于1500ｍｌ，术中可给予第二剂
4
择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。
5
手术野皮肤准备与手术切口愈合
8、社区获得性肺炎--住院、儿童
序号
指标
1
住院时病情严重程度评估
2
氧合评估
3
重症、入住ＩＣＵ患儿病原学检测
4
抗菌药物使用时机
5
起始抗菌药物选择符合规范
6
住院72小时病情严重程度再评估
7
抗菌药物疗程（天数）
8
符合出院标准及时出院
9
诊疗效果
10
患者住院天数与住院费用
9、剖宫产术
序号
指标
1
剖宫产术前风险评估
2
剖宫产指征与手术方式选择
3
预防性抗菌药物选择与应用时限
4
新生儿Apgar评分
5
出血量评估
6
剖宫产并发症与再次手术
7
剖宫产相关的新生儿并发症
8
提供母乳喂养与产后康复健康教育
9
切口Ⅱ/甲愈合
10
患者住院天数与费用、疗效
11
患者对服务满意度评价结果
10、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期住院）
序号
指标
1
病情严重程度评估及分级
2
收住院/或ICU符合指征
3
氧疗方法应用适当
4
抗菌药物选择与应用适当
5
支气管扩张剂、糖皮质激素全身（系统）应用选择符合指征（无禁忌症）
6
合并症处理适当
6.1
有心功能不全时可选用利尿剂、强心剂、血管扩张剂（无禁忌症）
6.2
有肺动脉高压时可选用血管扩张剂（无禁忌症）
6.3
有血栓形成高危因素时可选用抗凝药物（无禁忌症）
6.4
有呼吸功能不全时可选用呼吸兴奋剂（无禁忌症）
6.5
有气胸时可选择闭式引流术
7
危重患者（如出现PaCO2明显升高时）选择使用无创或有创机械通气治疗符合
指征
8
提供戒烟、减少危险因素疾病自我管理健康教育
9
患者住院天数与费用、疗效
10
患者对服务满意度评价结果
11、围手术期预防深静脉血栓
序号
指标
1
有冠心病史患者术前使用β受体阻滞剂（无禁忌症）
2
有糖尿病史患者术前、术后控制血糖
3
实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）
4
术后24小时内拔除留置导尿管（无留置指征）
5
患者住院天数与费用、疗效
6
患者对服务满意度评价结果
第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标
序号
指标
1
患者预计病死率%
2
患者标化病死指数%
3
非预期的24/48小时重返ICU率%
4
呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防率‰
5
深静脉血栓预防率%
6
呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率‰
7
中心静脉置管相关血流感染发生率‰
8
留置导尿管相关泌尿系统感染发病率‰
9
重症患者压疮发生率%
10
人工气道脱出例数
11
非计划气管插管拔管率%
12
气管插管拔管后48h内再插管率%
13
转入转出患者与标准符合率%
14
抗菌药物合理使用率%
15
疾病严重程度评估率%
16
符合“危重程度评分”的重症标准率%
17
ICU患者收治率和ICU患者收治床日率%
18
急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）
19
感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率%
20
感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率%
21
抗菌药物治疗前病原学送检率%
22
非计划转入ICU率%
第五部分急诊科监测指标
序号
指标
1
急诊科医患比%
2
急诊科护患比%
3
急诊各级患者比例%
3.1
Ⅰ级
3.2
Ⅱ级
3.3
Ⅲ级
3.4
Ⅳ级
4
抢救室滞留时间中位数
5
急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率%
%
6
急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率%
7
急诊抢救室患者死亡率%
8
急诊手术患者死亡率%
9
ROSC成功率%
10
非计划重返抢救室率%
11
接受急诊诊疗总例数与死亡例数
12
进入急诊抢救室总人数与死亡人数
13
急诊分诊与急诊就诊患者例数之比%
14
急诊高危患者在绿色通道停留时间
15
急诊高危患者收住院比例%
16
对急诊创伤患者实施“严重程度评估”
17
急诊留观患者总例数
18
急诊留观时间超过72小时人数
第六部分临床检验监测指标
序号
指标
1
标本类型错误率%
2
标本容器错误率%
3
标本采集量错误率%
4
血培养污染率%
5
抗凝标本凝集率%
%
6
检验前周转时间中位数
7
室内质控项目开展率%
8
室内质控项目变异系数不合格率%
9
室间质评项目参加率%
10
室间质评项目不合格率%
11
实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）%
12
实验室内周转时间中位数
13
检验报告不正确率%
14
危急值通报率%
15
危急值通报及时率%
第七部分病理科监测指标
序号
指标
1
每百张病床病理医师数
2
每百张病床病理技术人员数
3
标本规范化固定率%
4
HE染色切片优良率%
5
免疫组化染色切片优良率%
%
6
术中快速病理诊断及时率%
7
组织病理诊断及时率%
8
细胞病理诊断及时率%
9
各项分子病理检测室内质控合格率%
10
免疫组化染色室间质评合格率%
11
各项分子病理室间质评合格率%
12
细胞学病理诊断质控符合率%
13
术中快速诊断与石蜡诊断符合率%
第八部分合理用药监测指标
序号
指标
1
抗菌药物使用率%
1.1
住院患者使用抗菌药物的百
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