淄博坤升实业公司“3.29”窒息事故案例分析.ppt

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淄博坤升实业有限责任公司淄博坤升实业有限责任公司“3.29”窒息事故案例分析窒息事故案例分析事故基本情况v事故单位：

淄博坤升实业有限责任公司v企业性质：

股份制民营企业v事故时间：

2008年3月29日12点30分v事故地点：

5202工作面开切眼v事故类别：

瓦斯事故v事故性质：

责任事故v伤亡情况：

死亡2人一、矿井概况一、矿井概况公司位置：

淄博市张店区傅家镇境内公司位置：

淄博市张店区傅家镇境内隶属关系：

现隶属于淄博市张店区煤炭局管理隶属关系：

现隶属于淄博市张店区煤炭局管理开采煤层：

批准开采煤层开采煤层：

批准开采煤层11煤至煤至1010煤煤,现开采现开采55、66、99、1010-2-2煤煤瓦斯情况：

自瓦斯情况：

自19891989年投产以来，已连续年投产以来，已连续1818年被鉴定年被鉴定为高瓦斯矿井为高瓦斯矿井核定生产能力：

核定生产能力：

4242万万t/at/a核定通风能力：

核定通风能力：

51.651.6万万t/at/a（20072007年）年）矿井证照：

齐全，均在有效期范围内矿井证照：

齐全，均在有效期范围内矿井开拓方式为立井开拓。

矿井通风方式为中央边界式，通风方法为抽出式，主、副立井进风，南翼斜井风井和北翼立井风井回风。

矿井总进风量10517m3/min，总回风量10820m3/min，总需风量9664m3/min，有效风量9847m3/min，综合负压2885Pa,等积孔4.11m2。

2007年瓦斯等级鉴定，矿井瓦斯相对涌出量11.69m3/t；瓦斯绝对涌出量10.08m3/min，为高瓦斯矿井。

煤尘无爆炸性，煤层为三类不易自燃。

矿井安设KJ76N型瓦斯监测监控系统，系统运行正常。

矿井现有生产采区3个，分别为5200采区、10400采区、10700采区，有采煤工作面4个，掘进工作面16个。

事故地点在5200采区，2个采煤工作面（5203、5205），4个掘进工作面，5202工作面为5203的接续工作面。

二、事故发生及抢救经过2008年3月29日7点30分，通防科科长吕厚宝安排兼职救护人员李芝河、苏军与测风员蒲章良、王荣刚，由李芝河负责一同到5202下出口、5202上出口拆除调节风墙，要求佩戴和使用好氧气呼吸器，带好铜锤和两用仪，测好5202备采面风量，同时查看现场是否有异常情况。

8点50分左右，他们四人到5202下出口测定回风量为92m3/min，瓦斯浓度0.46，氧气浓度20.6，于是拆除了5202下出口调节风墙。

10点50分左右，他们到5202上出口测定进风量为89m3/min，瓦斯浓度0.1，氧气浓度20.8，然后将5202上出口风墙拆除。

约11点40分左右，他们四人由外向里进入5202上出口，到达5202上出口号天井溜煤眼以里，发现瓦斯浓度突然升高到1.2，兼职救护人员李芝河、苏军让测风员蒲章良、王荣刚在号天井溜煤眼以外等侯，两人佩戴氧气呼吸器进入巷道查看情况，12点两人从巷道里段查看出来，说巷道切眼上段巷道正常，想从5202下出口查看切眼下段情况。

约12点15分左右他们四人赶到5202下出口巷道门口，李芝河、苏军让蒲章良、王荣刚在此等候，然后两人一同进入现场查看情况。

约20分钟，蒲章良、王荣刚见李芝河、苏军没有出来，两人就一同进入5202下出口，到了5202下出口切眼门口，见切眼以里约30米处有灯光，喊他们无人回声，意识到可能出了问题，立即跑到巷道门口利用对讲机向区队汇报。

通防科副书记赵联伟接到电话，时间约12点48分左右，立即给通防科科长吕厚宝打电话说明情况，吕厚宝立即安排采取打挡风帘利用全风压将三节风筒接到伤者地点，进行的施救，并将情况汇报调度室，同时向公司总工程师赵宏、董事长林玉柱作了汇报。

董事长林玉柱要求迅速组织人员施救，并向淄矿集团救护队求援。

13点16分左右，吕厚宝带人赶到现场将李芝河、苏军救出（发现两人均背着氧气呼吸器但未含口具），立即对其进行人工呼吸。

13点20分，公司副总经理韩祥洪、副总经理、安监处长刘俊铜、总工程师赵宏、副总工程师王钦恒相继赶到现场实施抢救。

13点50分，淄矿集团救护队员赶到事故现场，对伤者更换呼吸机进行抢救，伤者被抬到井上后，立即送往淄博市中心医院，后经抢救无效死亡。

“3.29”窒息事故剖面图窒息事故剖面图“3.29”窒息事故平面图窒息事故平面图三、事故原因分析v直接原因直接原因死者李芝河、苏军在发现瓦斯超限风量不足时（3月30日淄矿集团救护队员在第一事故现场经取气样分析，5202开切眼CH4浓度84.5、O2浓度3.0），没有及时撤出，继续进入危险区域，因氧气呼吸器鼻夹脱落，导致窒息死亡，是造成事故的直接原因。

v间接原因间接原因1、在、在5202工作面恢复通风、排放瓦斯时，工作面恢复通风、排放瓦斯时，排放瓦斯不彻底，风量调配不到位，工作面排放瓦斯不彻底，风量调配不到位，工作面进风量进风量89m3/min，回风量，回风量92m3/min。

2、煤层采用联合布置回采方式，、煤层采用联合布置回采方式，、层巷道之间的天井溜煤眼处于角联网络中，层巷道之间的天井溜煤眼处于角联网络中，风流短路，导致切眼处于微风情况下，致使风流短路，导致切眼处于微风情况下，致使有害气体积聚。

有害气体积聚。

3、排放瓦斯工作没有严格按规定由有资质的、排放瓦斯工作没有严格按规定由有资质的专业救护队人员实施，技术措施未经专业救专业救护队人员实施，技术措施未经专业救护队审查同意。

护队审查同意。

v间接原因间接原因4、现场作业人员蒲章良、王荣刚在明知李现场作业人员蒲章良、王荣刚在明知李芝河、苏军进入危险区情况下，未能尽到相芝河、苏军进入危险区情况下，未能尽到相互保安的义务，及时制止。

互保安的义务，及时制止。

5、公司分管领导未实施现场指挥协调，对通公司分管领导未实施现场指挥协调，对通防管理工作不重视，管理不到位，安排工作防管理工作不重视，管理不到位，安排工作不细致。

不细致。

v

（一）事故暴露出的主要问题

（一）事故暴露出的主要问题、两名兼职救护人员查看现场时，在明知事故区有害气体超标的情况下，继续进入危险区查看现场情况，导致伤亡事故的发生。

这充分说明我们安全教育不到位，流于形式，没有真正把安全教育落到实处，自主保安和相互保安意识淡薄。

四、事故暴露问题和接受的教训、从技术管理和采场布局暴露问题来看，工作面5、6煤层采用联合布置，5、6煤层之间溜煤眼挡风墙多、漏风多，工作面通风系统不合理，造成5202上出口第三个天井溜煤眼以里瓦斯浓度达到1.2。

同时采场布局不合理，5200采区提前掘出4个接续工作面，掘出后没有正常通风，而是对工作面进行了封闭，安装时再启封密闭，给现场留下事故隐患。

、公司破产改制后，对原救护队不具备瓦斯排放资质的问题认识不清，排放瓦斯的技术措施未经专业救护队审查同意，排放瓦斯工作没有按规定请有资质的专业救护人员实施。

v

（二）应接受的事故教训

（二）应接受的事故教训u1、全面加强员工安全教育和培训工作，进一步、全面加强员工安全教育和培训工作，进一步增强员工自主保安和相互保安意识，提高在现场增强员工自主保安和相互保安意识，提高在现场发现问题、分析问题、解决问题的能力和遵章守发现问题、分析问题、解决问题的能力和遵章守纪的自觉性。

纪的自觉性。

u2、加强通风管理。

一是加强对矿井通风系统的、加强通风管理。

一是加强对矿井通风系统的管理，进一步优化通风系统，减少通风设施个数管理，进一步优化通风系统，减少通风设施个数和角联网络，保证通风系统合理、稳定、安全、和角联网络，保证通风系统合理、稳定、安全、可靠。

二是加强通风设施的管理，对密闭、挡风可靠。

二是加强通风设施的管理，对密闭、挡风墙、风门、调节风门（窗）等进行全面检查，保墙、风门、调节风门（窗）等进行全面检查，保证通风设施质量合格，安全可靠。

三是工作面形证通风设施质量合格，安全可靠。

三是工作面形成后必须配足风量保持正常通风，杜绝密闭现象成后必须配足风量保持正常通风，杜绝密闭现象。

u3、合理调配采掘接续布局，优化巷道布置，减、合理调配采掘接续布局，优化巷道布置，减少采掘工作面个数，调整少采掘工作面个数，调整5、6煤层联合开采方式，煤层联合开采方式，改为改为5、6煤层独立煤层开采。

煤层独立煤层开采。

u4、加强瓦斯管理。

一是严格执行瓦斯管理和检、加强瓦斯管理。

一是严格执行瓦斯管理和检查制度，坚决杜绝瓦斯检查的空班漏检。

二是加查制度，坚决杜绝瓦斯检查的空班漏检。

二是加强瓦斯监测监控系统管理，维护使用好安全监控强瓦斯监测监控系统管理，维护使用好安全监控系统，确保瓦斯检测仪器安全可靠，监控系统能系统，确保瓦斯检测仪器安全可靠，监控系统能切实发挥作用。

三是严格执行瓦斯超限停电撤人切实发挥作用。

三是严格执行瓦斯超限停电撤人制度，确保安全。

制度，确保安全。

u5、加强对启封密闭、排放瓦斯的管理。

启封、加强对启封密闭、排放瓦斯的管理。

启封密闭、排放瓦斯的技术措施必须按规定经专业密闭、排放瓦斯的技术措施必须按规定经专业救护队审查同意后，由专职救护队员按规定实救护队审查同意后，由专职救护队员按规定实施。

施。

u6、严格落实各项规章制度和措施，强化现场管、严格落实各项规章制度和措施，强化现场管理，严反理，严反“三违三违”，坚决杜绝违章指挥、违章，坚决杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的现象。

作业和违反劳动纪律的现象。

u7、领导干部切实转变作风，严格执行带班下井、领导干部切实转变作风，严格执行带班下井、盯值班等制度，集中精力抓现场、抓安全、抓盯值班等制度，集中精力抓现场、抓安全、抓落实，加强现场监督。

落实，加强现场监督。