朱明恕解析指南及临床.docx

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朱明恕解析指南及临床

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★指南及专家共识中心脑血管病诊疗要点摘编（备忘录）                          

 ● 降血压要达到目标值

    降压要达标，长期保持在目标值。

大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。

年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。

▼ 一般高血压病人的血压严格控制在140/90mmHg以下，年轻人高血压要降到130/80mmHg以下。

▼ 同时患有肾脏疾病，或病情稳定的冠心病、高血压降压宜个体化，一般可降至130/80mmHg以下， 舒张压低于60mmHg的冠心病病人，应密切监测血压的情况下逐步实现收缩压达标。

 糖尿病可降至140/80mmHg以下， 脑卒中后的高血压降至140/90mmHg以下. 

▼ 老年人（65岁以上）的高血压要降到150/90mmHg以下，如能耐受，可进一步降低。

高龄（80岁以上）老年人群血压控制在150/90mmHg以内，如能耐受，可继续降低至＜140/90mmHg。

● 诊室血压、家庭血压和动态血压诊断高血压的标准的差异

    诊室血压：

收缩压≥140mmHg或（和）舒张压≥90mmHg作为高血压诊断阈值。

    家庭血压：

 血压135/85mmHg为正常高限值。

（可核查的或仪器记录的）非同日3次家庭血压值≥135/85mmHg可考虑诊断为高血压。

一般高血压治疗的家庭血压目标值应是＜135/85mmHg。

    动态血压：

正常参照上限值：

24h＜130／80mmHg, 白昼＜135/85mmHg，夜间＜120/70mmHg。

● 降血压联合降血脂治疗（降压抗粥同时进行获益大）

    1. 几个名词的解释：

    冠心病包括：

  急性冠脉综合征、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入及手术后患者。

    冠心病等危症包括：

  有临床表现的冠状动脉以外的动脉粥样硬化性临床疾病，包括卒中、周围动脉疾病和症状性颈动脉病﹝如短暂性脑缺血发作（TIA）等﹞，有造影证实的冠状动脉粥样硬化以及糖尿病。

    高血压靶器官损害是指以下4项：

  ①心电图或超声心动图有左心室肥厚；  ②颈动脉超声显示颈动脉内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm或有粥样硬化斑块；  ③血清肌酐轻度升高（男115～133μmol/L, 女107～124μmol/L）；  ④尿微量白蛋白30～300mg/24h

    血压升高以外的其他心血管危险因素包括：

  ①年龄（男≥45岁，女≥55岁）；  ②吸烟；  ③血脂异常；  ④糖耐量减退或空腹血糖5.6～6.9mmol/L；  ⑤腹型肥胖（腰围：

男≥85cm，女≥80cm）；  ⑥心血管病早发家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）；  ⑦高敏C反应蛋白（hsCRP≥3mg/L）；  ⑧体力活动不足。

    2. 高血压合并冠心病或冠心病等危症：

   除生活方式改变外，凡无禁忌证和能耐受治疗的患者，不论LDL-C水平是否升高，均应联合他汀类药物强化治疗，并根据是否达到目标值逐步调整剂量，LDL-C控制目标为2.1mmol/L或更低（1.8mmol/L）。

    3  高血压合并≥1项靶器官损害，或合并≥3个血压升高以外的心血管危险因素：

  除生活方式改变外，凡无禁忌证和能耐受治疗的患者，不论LDL-C水平是否升高，均应联合他汀类药物治疗，LDL-C控制目标值为2.6mmol/L或更低，或在基线LDL-C水平上降低30%～40%。

    4. 高血压合并血压升高以外1～2个心血管危险因素：

   除生活方式改变外，凡无禁忌证和能耐受治疗的患者，建议联合他汀类药物治疗，LDL-C控制目标值为3.4mmol/L或更低，或在基线LDL-C水平上降低20%～30%。

● 降血糖要达到目标值

    降血糖要达标，长期保持目标值（注：

降血压、降血脂、减少尿白蛋白及坚持主动有氧活动等都要达到目标值，要控制总体的心血管病危险）：

    ▼ 空腹血糖降至4.4～7.0 mmol/L（注：

这里的空腹及非空腹血糖均为指尖血糖）；

    ▼ 非空腹（包括餐后2小时）血糖降至10.0mmol/L以下；

    ▼ 糖化血红蛋白降至7.0%以下。

    注：

血糖控制目标必须个体化。

  ◆一般的糖尿病人按上述标准。

  ◆病程短、没有并发症、未合并心血管疾病的患者在不发生低血糖的情况下，使血糖尽可能接近正常水平（空腹在6mmol/L以下或左右、餐后8mmol/L以下，HbA1c小于6.0%）。

  ◆ 老年病人空腹血糖降至7～8mmol/L、餐后10～11mmol/L、HbA1c7%～8%；  合并严重慢性并发症、已发生心血管病、频发低血糖或病情不稳定、长期卧床的病人可在此基础上进一步放宽，以减少低血糖的发生。

表   中国2型糖尿病的控制目标（2013）

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  指 标

 目标值

  血糖a（mmol/L）       空腹

 4.4～7.0

                              非空腹

 ≤10.0

  HbA1c（%）

 ＜7.0

  血压（mmHg）

 ＜140/80

  HDL-C（mmol/L）      男性

  ＞1.0

                                   女性

 ＞1.3

  TG（mmol/L）

 ＜1.7

  LDL-C（mmol/L）         

  未合并冠心病＜2.6, 合并冠心病＜1.8

   TC（mmol/L）  

 ＜4.5

  体重指数（BMI,kg/m2）

 ＜24

  尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）   男性

                                                  女性

  尿白蛋白排泄率

 ＜2.5（22mg/g）〉

 ＜3.5（31mg/g〉

 ＜20μg/min（30mg/d）

  主动有氧活动（分钟/周）

---------------------------------------------------

 ≥150

 ------------------------------------------------------

注:

 a毛细血管血糖

● 心血管疾病患者早期糖代谢异常（尚未诊断为糖尿病）的筛查

    1. 空腹血糖：

  建议以空腹血糖（FPG）≥5.6mmol/L作为心内科患者行OGTT检查的切点。

    2. 随机血糖：

  以随机血糖≥ 7.8mmol/L作为行OGTT检查切点。

    3. HbAlc：

  建议以HbA1c≥5.7%作为心内科患者行OGTT检查。

    4. OGTT：

 建议合理利用简易OGTT，将其作为心内科早期发现糖代谢异常的主要筛查手段。

● 高血压、糖尿病患者尿微量白蛋白（MAU）筛查                               

    高血压或糖尿病患者且尿常规蛋白阴性，需常规检测MAU（即查：

尿白蛋白/肌酐比值），并排除尿路感染等其他原因所致的尿蛋白排泄量异常。

检测MAU以期发现早期肾损害。

    若尿白蛋白与肌酐比值（urinary albumin to creatinene ratio，UACR）为30~300mg/g,，或24h尿液中白蛋白排泄量在30~300mg范围内时，称之为MAU。

● 控制血脂异常要达到目标值 

    进行心血管病危险度分层（确定患者现在属于哪种危险层级？

），确定治疗目标       

    降血脂治疗时，应把降低 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 作为首要目标。

    降脂治疗的目标值：

  降脂治疗不能单看化验单上的正常参考值，依据患者心血管病风险程度有不同要求：

    冠心病、缺血性中风、外周动脉粥样硬化病、糖尿病伴高血压或伴其他危险因素者：

需将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至1.8毫摩/升以下。

若经治疗不能达标，可以治疗前低密度脂蛋白胆固醇为基线降低50%为替代目标。

    糖尿病 、慢性肾病（3或4期）、高血压并有1项或以上危险因素，需将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至2.6毫摩/升以下；  

    高血压但无其他危险因素，或无心脑血管病也无高血压但有3项及以上危险因素者需将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至3.4毫摩/升以下。

    其他危险因素包括：

 ①年龄（男≧45岁、女≧55岁），②吸烟，③高密度脂蛋白胆固醇低于1.04毫摩/升，④体质指数≧28公斤/米2，⑤早发缺血性心血管病家族史（男性一级亲属55岁、女性65岁前发病）。

     甘油三酯重度升高（≥5.65mmol/L），为防止发生急性胰腺炎，应首先积极降低甘油三酯。

     轻、中度甘油三酯升高（2.26～5.64mmol/L）：

 先确定病人的心血管病危险度分层（极高危、高危、中危、低危）—→LDL-C达标为首要目标—→非HDL-C达标为次要目标，生活方式改变结合药物治疗。

    甘油三酯临界升高（1.70～2.25mmol/L）采用非药物治疗。

    服用降脂药后1～2月测一次血脂，降脂达标后可延长至半年～1年监测一次。

停用降脂药的指标：

 血谷丙转氨酶或谷草转氨酶（ALT/AST）升高 ＞3×参考值上限，血肌酸激酶（CK）升高 ＞5×参考值上限。

 ● 超重、肥胖的确定及防治

    体重指数＝体重（公斤）/〔体重（公斤）〕2＝体重（公斤）÷身高（米）÷身高（米）

    体重指数（BMI）18.5～23.9为正常，≥24但＜28为超重， ≥28为肥胖；腰围＞90厘米（男）、85厘米（女）为肥胖，腰/臀比＞0.9（男）、0.85（女）为肥胖；BMI＜18.5为体重过轻。

    防治肥胖的最佳方法：

管住嘴、迈开腿。

 ● 无症状高尿酸血症（HUA）的用药：

HUA开始药物治疗时机：

    1. 合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值＞480µmol/L给予药物治疗；                 

    2. 无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值＞540µmol/L给予药物治疗。

    HUA治疗目标值：

 血尿酸＜357µmol/l。

 积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。

 ● 脂肪肝防治                                                               

    单纯性脂肪肝（肝功能正常）的主要治疗方法是去除病因和诱因，坚持非药物治疗，管住嘴、迈开腿。

    脂肪性肝炎除采取非药物治疗措施外，可在医生指导下服用保肝药物（易善复、水飞蓟素、VitE等），不推荐单用降酶药。

 ● 哪些病人要长期服用阿司匹林抗血小板?

    ◆一级预防﹝预防发生缺血性心血管病（冠心病和缺血性脑卒中）﹞,阿司匹林75～100mg/d×长期。

    ⑴ 合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75～100mg/d ：

男性≥50岁或女性绝经期后、高血压（血压控制到＜150/90mmHg）、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖（体质指数≥28kg/m2）、早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁、女＜65岁发病史）、吸烟。

    ⑵ 合并慢性肾脏病（CKD）的高血压患者建议使用阿司匹林。

    ⑶ 不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，需个体化评估。

    我国著名心血管病专家胡大一指出：

近期国外临床试验质疑阿司匹林在血管疾病一级预防的地位，认为在一级预防中，阿司匹林不宜用于低危人群，在高危人群应使用阿司匹林，但应权衡血栓与出血的相对风险，注意消化道出血危险的评估与干预。

（中华内科杂志2009.10）

    ◆◆二、三级预防（已发生缺血性心血管病，预防疾病复发、缓解病情、减少并发症及降低病死率）

    ⒈ 慢性稳定性心绞痛、既往心肌梗死病史、冠心病合并糖尿病：

 阿司匹林100mg/d（75～150mg/d）×长期。

    2. 急性冠脉综合征：

 立即口服阿司匹林300mg， 75～100mg/d ×长期，尽早合用氯吡格雷负荷剂量300mg（保守治疗的患者）或600 mg（行PCI的患者），后改为75mg/d×至少12个月。

    3. 冠脉支架术：

 置入支架（药物支架或金属裸支架）且无阿司匹林过敏和出血风险增加的患者要长期服用阿司匹林75～150mg/d，不能耐受阿司匹林者可用氯吡格雷75mg/d替代。

置入药物支架者无高危出血风险时要合用氯吡格雷75mg/d至少12个月；置入金属裸支架者至少1个月（出血风险增高者至少2周），最好12个月。

    4. 冠脉搭桥术后：

术后24小时开始口服阿司匹林100mg/d（75～150mg/d）×长期。

    5. 外周动脉狭窄病（包括慢性肢体缺血及颈动脉狭窄，不论是否介入治疗）：

 阿司匹林100mg（75～150mg/d）×长期。

    6. 急性缺血性卒中不作溶栓治疗者，无阿司匹林禁忌证应尽早服用阿司匹林150～300mg/d，急性期后调整为75～150mg/d×长期。

溶栓治疗者可于溶栓治疗24小时后使用阿司匹林75～150mg/d×长期。

    7. 有非心源性缺血性卒中和一过性脑缺血发作（TIA）病史的二级预防：

阿司匹林75～100mg/d（或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和潘生丁的复合剂）×长期。

对有中高度出血并发症危险者，可使用低剂量阿司匹林50～100mg/d×长期。

    8. 有心源性缺血性卒中和一过性脑缺血发作（TIA）病史并房颤心律，有华法林抗凝禁忌证者，可使用阿司匹林75～325mg/d×长期。

    9. 非瓣膜性心脏病房颤的中低危患者和不宜应用华法林的高危患者：

 阿司匹林300mg/d×长期。

    10. 心脏械瓣置换术后应用华发林抗凝，对同时合并有其他危险因素如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、左室射血分数降低等，建议同时联合应用小剂量阿司匹林50～100mg/d×长期。

    ◆几点说明

⒈ 阿司匹林的抗血小板作用可明显降低高危患者缺血性心血管病的发生，降低病死率，这已是当前国内外医学界的共识。

治疗获益/治疗风险比良好时均建议长期使用（欲取得即刻抗血小板效果的临床情况可采用负荷剂量），获益/风险比值越大，效果越好。

加大宣传，在有适应证的人群中尽量提高应用率。

    2. 阿司匹林的禁忌证：

 过敏、活动性溃疡和其他原因引起的消化道出血、血友病或血小板减少症。

    3. 对阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷替代。

80岁以上老年人服用阿司匹林宜谨慎。

    4. 阿司匹林的主要副作用为胃肠道刺激症状和出血，其发生率有剂量依赖性，且与基楚疾病、合并用药有关。

可选用肠溶片（精确肠溶型尤佳）。

胃肠道出血高危患者可以合用质子泵抑制剂（尽量不用奥美拉唑）或H2受体拮抗剂。

肠溶片在空腹时服用有利于药物吸收；非肠溶片宜在饭后服用能减少不良反应，提高耐受性；最重要的是坚持每天服药。

● 急性心肌梗死的诊断（1+1诊断法）

    心脏生物标记物（首选cTn, 不能检测cTn可以CK-MB替代）升高超过参考值上限，再加上至少一项心肌缺血证据（①症状，②心电图新出现的缺血改变，③新出现的Q波，④影像学示新的活力心肌丧失/新的区域室壁运动异常，⑤冠脉造影/尸检冠脉内血栓）即可诊断MI。

● 冠心病的药物治疗

    治疗冠心病的方法有三种：

 药物、支架、搭桥。

  急、重的用支架；  急、重者不适宜支架适合手术者搭桥；  较轻和病情稳定的单用药物；  支架及搭桥术后仍需用药物，长期用药。

    慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是：

 ◆预防心肌梗死和猝死，改善生存（改善预后）； ◆减轻症状和缺血发作，改善生活质量（减轻症状）。

在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡（即改善预后）。

此外，应积极治疗高血压、糖尿病和高血脂症等危险因素达标。

    1. 改善预后的药物：

 阿司匹林、ß受体阻滞剂、他汀类药、ACEI （最有益于治疗心肌梗死后左室功能不全、高血压、2型糖尿病或慢性肾脏病患者左心室功能正常也应使用ACEI。

不能耐受ACEI者，可用ARB替代）。

    2. 减轻症状的药物：

 ß受体阻滞剂（用药后要求静息心率降至55~60次/min，严重心绞痛无心动过缓症状，可降至 50次/min，避免突然停药。

  注：

静息心率为清晨醒后未起床时的心率）、硝酸酯类药物、钙拮抗剂。

其他药物如曲美他嗪等。

● 支架术后的患者须知

    冠心病病人安置了冠脉内支架后，狭窄或阻塞的冠脉血管实现了血流再通，供血增加，原有心肌缺血症状会消失或明显改善。

但是，冠状动脉粥样硬化的发病因素仍然存在，支架内或冠状动脉的其他部位仍有发生狭窄或狭窄加重的可能性。

因此，冠脉支架术后切不可掉以轻心，要认真做好冠心病的康复治疗。

    一、 改变过去不良的生活习惯，养成健康的生活方式

    ⒈ 始终保持平和的心态，乐观轻松的情绪，正确对待疾病和人生，遇事不怒，不急不，避免大喜大悲。

    ⒉ 防止过度疲劳，不做剧烈的体力活动，劳逸结合，保证充分的睡眠时间。

    ⒊ 坚决戒烟（包括避免二手烟的吸入），限制饮酒，饮食清淡少盐，减少高脂肪、高胆固醇及甜食的摄入，多吃蔬菜水果，吃饭七、八成饱，夜间及睡前不加餐。

    ⒋ 保持大便通畅，避免排便过度用力。

    ⒌ 减肥控制体重，防止超重及肥胖，控制在合适水平（体质指数＜24kg/m2，男性腰围＜90cm女性＜80cm）。

    ⒍ 根据气候变化增减衣服，防止受凉感冒。

    ⒎ 坚持体育锻炼，小量开始，逐渐增加，有氧运动，年长者选择低强度的项目，避免久坐不动。

    二、支架术后要服哪些药？

    1. 抗血小板药：

 这种药可减少血小板的聚集，减少血栓形成，避免血栓堵塞血管。

支架术后要长期服用阿司匹林。

阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。

服用阿司匹林时，一般无不良反应，极少数患者可引起上消化道出血，大便变黑，需立即到医院诊治。

  ◆支架术后的头一年为避免支架内形成血栓，还要合用另一种抗血小板药物氯吡格雷（波立维、泰嘉）：

置入药物支架者，无高危出血风险时至少服用12个月。

置入普通（裸）支架者至少1个月，最好12个月（出血风险增高者至少2周）。

但对急性冠脉综合征患者支架术后，无论置入药物支架或裸支架，至少持续应用氯吡格雷12个月。

    2. 长期服用他汀类降胆固醇药物， 重点控制低密度脂蛋白胆固醇达标（1.8毫摩/升以下），以稳定、减轻或逆转动脉血管内斑块形成，减轻血管狭窄。

若服用他汀药后不能达标，可以治疗前低密度脂蛋白胆固醇为基线降低50%为替代目标。

    3. 无严重心动过缓、哮喘、低血压、肾功能明显减退的患者，均应使用贝塔-受体阻滞剂（β-受体阻滞剂，如比索洛尔、倍他洛克等）和普利类药物（ACEI），如患者不能耐受普利类药物 ，可用沙坦类药物（ARB）代替。

服用贝塔-受体阻滞剂（β-受体阻滞剂）将患者清醒时静息心率控制在55～60次/分为佳。

这两类药物均有降低血压、保护心脏，改善心功能的作用。

    4. 患有高血压、糖尿病病者，要坚持服用降压、降糖药物，使血压和血糖控制达到目标值。

    5. 支架术后，如冠状动脉已无明显狭窄和无胸闷胸痛症状，可不服用硝酸酯类药物（消心痛等），否则，应服用硝酸酯类药物改善冠脉供血。

    使用上述药物的种类和剂量因人而异，要遵从医生的安排。

    三、支架术后每月要定期到门诊复查，以便及时发现药物不良反应，了解有无心肌缺血表现，检查冠心病危险因素控制情况等。

半年～1年后无明显不适可延长门诊随访时间间隔。

● 慢性收缩性心衰治疗药物

    慢性收缩性心衰治疗重要的是终身治疗，在利尿的基础上用好神经内分泌抑制剂。

    ⒈ 利尿剂（如双氢克尿塞、速尿）：

 只要有呼吸困难和或水肿（或曾发生过呼吸困难或水肿）就应服用。

小剂量开始，视情况加量，治疗有效后减量维持，持续监测体重及病情，酌情调整剂量。

    ⒉ 血管紧张素抑制剂（ACEI或 ARB）：

 所有心衰患者都要服用，早服，长期服。

小剂量开始，逐步加量至目标剂量或最大耐受量后维持。

    ⒊ β受体阻滞剂（如倍他乐克、比索洛尔、卡维地洛等）：

 病情稳定的心衰患者都应服用（有明显水肿者经利尿消肿，病情稳定后才用）。

一般在应用上述两种药物基础上加用。

小剂量开始，缓慢增加剂量至目标剂量或最大耐受量后维持。

    4.  LVEF≦35%，NYHAⅡ~Ⅳ级的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（Ⅰ类，A级）；AMI后、LVEF≦40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者（Ⅰ类，B级）。

可应用小剂量的安体舒通片。

    5.为改善症状，减慢房颤心率时才加用小剂量的地高辛片。

    上述药物各有一定的适应证、禁忌证，使用过程中可能会发生心衰病情变化（如心衰加重等）及其它不良反应。

需严密观察，定期门诊，适时根据病情变化调整治疗。

要在心血管专科医师指导下使用上述药物。

● 房颤的抗凝

    若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药（华法林）治疗。

若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用华法林或阿司匹林（75～100mg/d）治疗。

CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。

    CHADS2评分方案：

充血性心衰（1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（1分）、糖尿病（1分）、卒中或短暂脑缺血发作（2分）。

    在应用华法林治疗时应从较低剂量（如2.5mg/d或3.0mg/d）开始。

初始剂量治疗INR不达标时，一般可按照0.5～1