ICU目标监测.pptx

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ICU目标性监测2017-6四川大学华西医院感染管理部朱仕超什么是目标性监测?

目标性监测（targetsurveillance）针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等为什么要做为什么要做ICUICU目标性监测？

目标性监测？

国外资料报道，ICU的医院感染发生率较普通病房高3倍以上国内报道ICU的感染率在10%50%不等多重耐药菌的感染情况严重感染率%ICU院感现状ICUICU医院感染的危害医院感染的危害住院时间延长，美国7-9天，中国约30天导致抗菌药物大量使用医疗费用显著增加和医疗资源严重消耗死亡率高，通常为24-50%，甚至可达76%VAP导致的死亡占医院感染导致死亡的60%4ICUICU是感控的重点科室是感控的重点科室uICU中医院感染发生率高uICU中病人病情重，发生医院感染后后果严重uICU为封闭环境，易于多重耐药菌泛滥和医院感染暴发国家要求：

中华人民共和国卫生行业执业标准WS/T3122009医院感染监测规范2009.4.1发布2009.12.1实施监测目的监测目的医院感染率和三管相关感染率的监测：

呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关性血流感染及尿管相关性尿路感染及时发现医院感染的流行和暴发利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范根据实际情况推行一揽子干预措施，评价控制效果，持续质量改进减少导管留置和导管相关感染的发生监测对象监测对象入住ICU超过2天的患者从ICU转出到其他病房后，2天内确定感染仍属该ICU的感染若平均住院日在2天内，绝大多数患者都在2天内出科，则可只监测住院时间2天的患者监测时间监测时间前半年为基础数据采集时间之后形成常规监测监测内容监测内容重点监测三导管相关感染呼吸机相关性肺炎导管相关性血流感染导尿管相关性尿路感染其他部位医院感染呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）使用有创呼吸机2天后，患者发生有胸部X线证据、且有全身及呼吸道感染的症状和体征的肺部感染，且发生肺炎当天或者前一天使用了呼吸机。

监测定义监测定义两层意思：

机械通气未停：

肺炎发生在机械通气的第3天及以后机械通气已停：

肺炎发生在停止机械通气当天或者第2天，且满足已使用机械通气2天VAPVAP判断标准判断标准卫生部肺炎诊断（WS3822012）：

同时满足以下A、B、C三条：

A.至少行两次胸片检查（对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合症、支气管肺发育不良、肺水肿或慢性阻塞性肺疾病的患者，可行一次胸片检查），并至少符合以下一项：

新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影实变空洞形成B.至少符合以下一项：

发热（体温38），且无其他明确原因；外周血WBC12109/L或4109/L；年龄70岁的老年人，没有其他明确原因而出现神志改变。

C.至少符合以下两项：

新出现的脓痰，或者痰的性状发生变化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次数增多；新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重；肺部啰音或支气管呼吸音；气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要机械通气支持。

优点点：

相对客观缺点缺点：

较复杂，胸片变化为先决条件，要求较高，限制较多，如患者经济条件、医生送检依从性、医生读片水平等、症状体征的判断易受主观因素影响VAPVAP判断标准判断标准中心静脉导管相关血流感染（中心静脉导管相关血流感染（CLABSICLABSI）使用中心静脉导管2天后，发生的与其他部位无关的血流感染，且发生当天或前一天使用了中心静脉导管。

监测定义监测定义导尿管相关尿路感染（导尿管相关尿路感染（CAUTICAUTI）指留置导尿管2天后发生的尿路感染（症状体征、尿培养阳性），且发生当天或前一天使用了尿管。

u根据本院的实际情况选择合适的定义和标准u明确、清楚地掌握自己所采用的定义和标准u不随意更改u最好制作判断的流程图监测定义和判断标准监测定义和判断标准监测方法监测方法l感染病例的发现感控护士或者院感专职人员持续观察每一个被监测的ICU患者（患者转出ICU后，继续跟踪调查2天）查看医生病程记录、检验报告单、护理记录、体温单等，向医生、护士或到床旁了解患者情况，重点关注使用三导管的患者，通过各项症状体征、实验室报告等确定相关部位的医院感染判断频率：

定期，每日一次或每周一次监测方法监测方法l监测表格的填写ICU医院感染目标性监测表所有新入ICU的患者入ICU第二日填写有感染时填写感染信息从ICU出院当天或转出ICU第二天完善感控专职人员填写感控护士填写监测方法监测方法ICU患者日志每日填写前一日：

新入ICU患者数：

查看交班报告住在患者数：

当天最大的住院人数（查看交班报告或直接数）监测方法监测方法ICU患者日志每日统计前一日使用呼吸机、中心静脉置管、留置尿管患者数：

交班报告直接数监测方法监测方法感控专职人员根据“ICU患者日志”完成每月总结：

处在危险中的患者数：

即同期住过ICU的患者总人数，指监测月份在第一天已住在ICU的患者数（即上月最后一天的患者人数），加上本月新住进ICU的总人数同期住在ICU的患者日数：

指监测月份每日住在ICU患者人数之和同期患者使用呼吸机日数、中心静脉插管日数、留置导尿管日数：

指监测月份每日使用该导管的患者住在ICU的日数之和监测方法监测方法ICU患者各危险等级登记表请医疗组长每周对所管病人进行一次临床病情分级评分（最好固定一个时间），每月进行4次监测方法监测方法ICU监测病人临床病情分级标准及分值病情分病情分级分分值分分级标准准a1只需常规观察，不需要加强护理或治疗（包括术后只需术后观察的病人），这类病人常在48小时内转出ICU。

b2病情稳定，不需要加强护理或治疗，但需预防性观察，如病人因需排除心肌梗塞及因需服药而在ICU留住。

c3病情稳定，但需加强护理或治疗，如病人出现昏迷或慢性肾衰。

d4病情不稳定，需加强护理和治疗，并需经常对治疗方案进行调整，如病人出现心律失常、糖尿病酮体酸中毒等（但还未出现昏迷、休克和弥漫性血管内凝血）。

e5病情不稳定，而且出现昏迷或休克（如血压已连续3小时12.0kpa,或需用血管活性药物），或需进行心肺复苏术，或需加强护理与治疗，并需对治疗效果不断评价。

监测方法监测方法ICU器械相关感染防控措施依从性监测表留置有创呼吸机、中心静脉导管及导尿管的患者转出ICU时完成，但其监测应该从患者置管第三天就进行。

监测方法监测方法三导管相关感染监测表：

每日填写监测数据统计监测数据统计统计统计指标：

由感控专职人员每月统计各项指标，计算感染率监测数据统计监测数据统计统计反馈定期每月向ICU和医院感染管理委员会反馈上月的各项统计指标ICU目标性监测统计报表通过反馈监测资料，督促医生及时完成各项检查和检验申请，为医院感染病例的正确判断提供根据，促进落实三管相关感染防控措施，减少导管使用时间和导管相关感染的发生推荐：

每周定期向ICU反馈上周有关三管感染病例的情况监测数据统计监测数据统计总结感控专职人员和感控护士、临床医生定期进行沟通小结，不断提高监测数据收集的准确性感控专职人员完成季度和年度总结分析报告，结合历史同期或上季度/年度数据，查找引起感染率增高的原因，提出下一步的改进措施；同时，分析感染率下降的原因，如是否存在漏报、预防控制措施的成效等监测数据统计监测数据统计培训培训对ICU的医务人员进行培训，提高医院感染控制的意识，使其掌握相关的预防控制措施，如手卫生、多重耐药菌隔离等对感控护士的监测工作进行技术指导，利于监测工作顺利进行，数据准确收集确保ICU医务人员适当的操作水平，要求大家严格掌握使用各种导管的适应症以及正确的置管和置管后护理，严格执行各项感控措施，以减少导管相关感染的发生率考核考核医院感染监测规范的要求，具体根据医院医疗指标考核情况制定举例：

例次感染率纳入ICU科室医疗指标考核，100分里占6分计算方法：

去年同期或年平均例次感染率/本时期感染率*6（大于6均取6）例：

4.5%/5.0%*6=5.4分综合ICU50%，小儿ICU和NICU各占25%小结小结u不能为了监测而监测，监测为防控服务u合理分配有限资源u可利用软件但不能依赖软件u清楚自己监测的流程、监测定义和判断标准31朱仕超朱仕超