急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识最全版.docx

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急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识最全版

急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识（最全版）

流行病学资料显示脑卒中已成为全球第二常见死亡原因，而在我国是第一位死亡原因[1]。

尽管脑卒中已经受到高度关注，但目前针对急性缺血性卒中患者，尤其是合并颅内大血管严重狭窄或闭塞患者的治疗选择仍显得捉襟见肘[2]。

2015年发表于《新英格兰医学杂志》的5项国际多中心RCT硏究（MRCLEAN[3],ESCAPE[4]ZREVASCAT[5],SWIFTPRIME[6],EXTENDIA[7]）结果均显示急性缺血性卒中早期给予以新一代支架取栓为代表的血管内治疗优于以往标准内科治疗,为这组患者的治疗策略提供了新的临床证据。

目前各家指南针对急性缺血性卒中（acuteischemicstroke,AIS）早期血管内治疗（endovasculartreatment化T）的术前筛选评估?

技术手段及方法等已有相关推荐[8]。

但对于AIS患者血管内治疗术后并发症的评估与管理、如何选择后续的抗栓治疗及综合监护管理仍无明确建议。

中国卒中学会重症脑血管病分会组织国内来自神经内科、神经外科、神经介入及神经影像科专家讨论推出本共识。

本共识参照中国卒中学会指南制定SOP进行撰写,依据现有AIS血管内治疗术后监护管理最新硏究证据，并充分综合专家意见，提出可行的临床操作方案，以期为临床一线医生提供可参考的理论依据。

但由于AIS血管内治疗术后监护及管理的多样化、个体化差异，临床医生具体治疗仍需结合实际情况，建议采用以共识意见为基础并充分个体化治疗的术后综合监护管理策略。

本共识采用的证据强度及推荐级别参照中国卒中学会指南推荐（表丄）。

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表1

中国卒中学会指南推荐意见分类和证据等级标准

-术后一般监护管理

神经重症监护室是卒中中心的必要组成部分。

鉴于AIS血管内治疗后患者后续严格且必要的血压控制、神经功能监测以及对可能出现并发症的评估及预防，晋通病房医护强度无法满足其要求，建议所有患者术后均常规收入神经重症监护室（neurointensivecareunit,NICU）病房进行综合监护管理治疗。

接受ET的AIS患者的基本监护治疗应至少包括持续24h的心电、呼吸、脉氧及无创血压监测［9］。

同时注意观察动脉穿刺局部有无皮肤瘀斑和血肿，敷料是否清洁干燥,同侧足背动脉搏动是否正常。

参照以往血管再通治疗管理经验，术后常规应进行严密的神经功能监测,在术后12h内，美国国立卫生研究院卒中量表（nationalinstituteofhealthstrokescale,NIHSS）评分每30分钟一次;术后12~24h内，NIHSS评分每2小时一次,如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应随时行NIHSS评分，并完成急诊头颅CT检查，以便及时发现出血转化、高灌注等发生。

收入NICU后应定期进行血常规、凝血、肝肾功能、心月市功能的检测。

所有患者术后应立即完善头颅CT平扫，并在24h后至少完成头颅CT平扫复查。

推荐意见：

接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应收入NICU病房并至少完善24h心电、呼吸、脉氧及无创血压监测及神经功能的监测，并于术后即刻及术后24h完善影像学检查（I类推荐，C级证据）。

二、血压监测与管理

急性缺血性卒中急性期血压管理仍充满争议。

既往研究显示血压通常会在发病1周内下降，但期间可能出现大幅波动，血压与预后之间呈U型关系，血压在120~159/70~89mmHg（1mmHg=0.133kPa）范围内时病死率和残疾率最低，过高和过低的血压都会对预后造成不良影响［10］。

接受ET治疗的AIS患者术后常常出现高灌注综合征或出血转化，而积极的血压管理是减少术后高灌注综合征或出血转化发生的重要措施，这部分借鉴了出血性卒中的积极降压策略。

结合现有循证医学证据,出血性卒中患者急性期降压治疗有获益，但降压目标值与降压速度仍有争论,最早发布的ATACH研究对于出血性卒中急性期降压的安全性进行了初步的肯定，并奠定了脑出血急性期降压治疗的大型临床试验基础，如ATACHU研究等［11］。

INTERACTI研究结果表明对于自发性脑出血患者早期强化降压不仅能够防止血肿扩大，而且具有良好的安全性，即脑出血患者早期降压超过15%或20%并不増加神经功能恶化或死亡等不良预后［12］。

2013年的INTERACTn硏究结果显示强化降压组（收缩压低于140mmHg）与对照组（2010年指南推荐的血压低于180mmHg）在90d时的病死率没有显著性差异。

但是关键次要终点改良Rankin评分（modifiedRakinscale,mRS）评分的有序分析提示强化治疗组有明显获益（P二0.04）。

两组严重不良事件相似［13］oAHA/ASA据此在2015年最新版自发性脑出血扌旨南中推荐对于收缩压在150-200mmHg之间的自发性脑出血患者，在无降压治疗禁忌的情况下将收缩压快速降至140mmHg是安全的，并可能改善患者的功能预后。

中国急性缺血性卒中降压试验（CAT⑸［14］以及SCAST［15］等硏究结果显示急性缺血性卒中患者的早期积极降压治疗并不一定能获益，但至少是安全的。

而由于术前筛选的原因,接受ET治疗的AIS患者具有特性，即几乎都伴随严重颅内大血管狭窄。

以往硏究发现针对已经发生过缺血性卒中或TIA的sICAS患者,降低血压似乎获益。

但其血压控制的目标值则存在争议。

同时大部分患者采用了静脉溶栓桥接血管内治疗的方案。

这一部分患者的血压控制应部分参照以往静脉溶栓规范化治疗中的血压管理方条。

针对sICAS患者的WASID硏究［16］的血压水平与卒中复发分析结果表明，血压控制不良是卒中再发和其他主要血管事件的强预测因子,收缩压v140mmHg.舒张压＜90mmHg的患者,所有卒中再发及狭窄血管区的卒中再发率明显低于其他血压控制不良患者，适当保持稍高血压（收缩压140-159mmHg）并不能使卒中复发风险降低。

这一现象即使在重度狭窄患者中也依然存在。

比较sICAS患者积极药物治疗和支架成形术对比的SAMMPRIS研究［17］,根据WASID研究后分析所得到的提示,采取了积极干预危险因素,包括积极控制血压,其积极药物治疗组30d卒中再发或死亡发生率及〔年主要终点事件发生率均较WASID结果低，为针对sICAS患者积极降压提供了新的佐证，达到v140/90mmHg目标值能够改善预后，但前提是积极降压同时保证其安全性。

急性缺血性卒中溶栓治疗的第三国际卒中试验（thethirdinternationalstroketrial,IST-3）［18］亚组分析结果显示拟行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，基线收缩压升高、首个24h血压变异性过大与不良转归相关，然而在首个24h内行降压治疗,血压降幅增加与改善预后有关。

这些数据为缺血性卒中急性期降压及减少血压变异性的进一步硏究的提供了依据。

正在进行中的改进高血压管理和溶栓治疗的卒中硏究（theenhancedcontrolofhypertensionandthrombolysisstrokestudyfENTRANTED）［19］主要目的之一是探讨适合溶栓治疗的急性缺血性卒中患者强化降压（收缩压目标值130-140mmHg）是否优于指南降压（收缩压目标值v180mmHg）且出血风险降低。

此研究将提供溶栓患者血压管理的确凿证据。

Bennett［20］对161例（在2005—2013年期间接受了血管内取栓治疗）缺血性脑卒中患者的资料进行了回顾分析。

硏究者通过计算总共14986个读数中的收缩压标准差及其变异系数，评估了患者的收缩压变异趋势。

入选患者的平均年龄为64岁，其中81%为前循环卒中。

研究结果表明，住院前5d内6个不同时间点的收缩压标准差四分位増加都与患者出院及随访时的改良Rankin量表（MRS）评分增加相关。

血管内取栓术后早期收缩压增加与患者功能预后较差明显相关。

Goyal等［21］进行的针对116例接受血管内治疗的颅内大血管闭塞的急性缺血性卒中患者的入院血压水平与梗死面积扩大及早期预后（3个月）相关性的回顾性硏究结果显示,入院收缩压水平的升高是梗死面积扩大及不良预后的独立危险因素。

John等［22］回归性分析了147例接受动脉溶栓治疗的前循环大血管闭塞的缺血性卒中患者术中血流动力学数据与临床结局的相关性。

其研究结果表明术中较低的收缩压水平预示最终临床结局较好。

另外收缩压水平应作为血管内治疗术中的最佳血流动力学评估及检测指标。

同时Lowhagen等［23］回归性分析了180例应用全身麻醉方式进行血管内治疗的急性缺血性卒中患者，文献主要比较了包括年龄、性别、基线NHISS评分等多个可能的不良预后预测因子的预测能力，最终发现术中血压骤降的发生是不良神经功能预后的独立预测指标之一（术中平均动脉血压下降40%能够预测不良神经功能预后的发生P=0.032）。

对于血管内治疗术前接受静脉溶栓的患者，按照目前的循证医学证据及指南要求术前至术后24h均应维持收缩压v180mmHg,舒张压低于105mmHg［9］o但对于其他血管内治疗术后患者的最佳血压控制范围目前尚缺乏前瞻性随机对照硏究证据，主要依据专家建议及神经重症或神经介入医生依据临床经验及患者责任血管闭塞及再通情况、梗死的范围程度、侧支循环建立及出血转化风险来决策。

一般而言对于血管再通情况良好（梗死部位前向血流修正脑梗死溶栓分级（modifiedTICI,mTICI）>2B/3）的患者应在术后24h内控制收缩动脉压<140mmHg以减少高灌注综合征及出血转化的风险。

对于血管再通情况较差［梗死部位前向血流（mTICI分级2A以下）］的患者，我们建议血压维持较高水平，以利于侧支循环的建立。

鉴于血管内治疗患者严格的血压控制要求。

血管内治疗术后患者宜采用定量化并快速平稳的静脉降压方案。

临床常选用的药物为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、Q受体或卩受体拮抗剂，对于有高灌注风险的患者应尽量避免使用血管扩张剂（硝普钠等）,c©体拮抗剂既能通过静脉注射达到快速降压效果,又可持续泵入并具有较好平稳性,同时无明显颅内压影响。

具体使用时可根据血压水平选择是否推注及持续微量泵泵入等给药方式,在血压平稳后可逐步降低滴速,直至撤药。

另外根据不同NICU的条件,可以选择开展无创脑血流及颅内压监测等多模神经功能检测，以期更好的评估患者脑灌注、脑血流、侧支循环情况，并结合相关指标调整降压目标值。

由于目前缺乏该领域充足的循证医学证据，且血管内治疗的复杂性和不确定性,血管内治疗术后血压管理应充分遵循个体化原则，同时参考急性缺血性卒中降压治疗的一般原则，借鉴出血性卒中积极降压策略，结合患者的基础血压、手术类型、血管开通情况、侧支代偿情况等进行个体化管理。

推荐意见:

1.早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压,尤其是收缩压水平。

（Ha类推荐，C级证据）

2.静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应<180/105mmHg。

术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压<180/105mmHg可能是安全的。

（I类推荐，B级证据）

3.术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120-140mmHg左右可能是比较合适的降压范围。

（Ha类推荐,C级证据）

4.急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。

（I类推荐，C级证据）

5.未来需要更多高质量硏究以探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。

（I类推荐）

三、SI手术期抗栓及他汀治疗

（―）抗血小板治疗

抗血小板治疗是缺血性卒中预防和治疗的重要手段，如何选择有效的抗血小板药物在急性缺血性卒中的治疗中十分关键。

国际卒中试验（1ST）［24］和中国早期应用阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中随机安慰剂对照临床试验（CAST）［25］两项研究结果均显示，急性期尽早应用阿司匹林能够获益。

CHANCE研究［26］发现对高危TIA或轻度卒中患者24h内给予短期、双重抗血小板治疗能够显著降低3个月及1年的卒中复发。

对于血管内治疗术后AIS患者的后续抗栓治疗选择目前无直接证据，可以部分参考一般缺血性卒中急性期抗血小板治疗z特别是合并有ICAS患者的抗血小板治疗。

2015年9月在Neurology上发布了CHANCE硏究的ICAS亚组分析［27］。

该硏究结果显示合并ICAS者90d卒中复发风险更高（12.5%比5.4%;P<0.0001）。

尽管氯毗格雷联合阿司匹林在降低任何卒中复发的风险上没有达到显著性差异,但仍然看到了趋势，这可能由于样本例数不足的原因，同样在任何出血的风险上也没有显著性差异。

SAMMPRIS试验是比较症状性严重颅内大血管狭窄（狭窄程度70%~99%）血管内介入治疗是否优于强化药物治疗的随机对照硏究［17］。

该硏究因血管内介入治疗组30d围手术期终点事件发生率高达14.7%被提前终止。

截至试验终止451例患者入组。

两组均接受氯毗格雷联合阿司匹林双联抗血小板（氯毗格雷75mg1次/d+阿司匹林325mg1次/d）治疗3个月。

血管内介入治疗组患者，如术前未能服满5d氯毗格雷，需在术前6~24h内顿服氯毗格雷600mg。

血管内介入治疗组30d终点事件发生率14.7%,1年为19.7%,远高于内科药物组5.8%和12.6%的类似指标。

SAMMPRIS试验双联抗血小板用药3个月，严重出血发生率为2.2%。

CARESS研究［28］纳入了230例伴有症状性颈内动脉狭窄的TIA和缺血性卒中患者，并对107例发现微栓子的患者进行随机分组，51例给予联合氯毗格雷（75mg/d）和阿司匹椒75mg/d）7d,56例给予阿司匹林（75mg/d）7d，结果显示双抗治疗减少微栓子发生的效果明显优于阿司匹林单抗治疗。

随后进行的CLAIR硏究入组NIHSS评分＜8分、发病在7d内的症状性颅内/外动脉狭窄伴有微栓子的TIA和卒中患者98例，发现联合氯毗格雷（75mg/d）和阿司匹林（75mg/d）7d与单用阿司匹林相比可明显减少微栓子的发生,为亚洲人群TIA和卒中急性期短期应用双联抗血小板治疗提供了新证据［29］。

Peeters等［30］于2016年发表了一篇比较支架置入术后（包括颈动脉、外周动脉、冠状动脉）单抗与双抗血小板治疗的获益与安全性的荟萃硏究,该硏究纳入9篇RCT硏究，其中颈动脉支架置入术后2篇。

基于固定效应模型的荟萃分析结果显示对于支架置入术后患者的双抗血小板治疗并不能明显获益，但可能有预后改善趋势，另外双抗血小板治疗并不増加出血概率。

其中针对两篇颈动脉支架置入术后硏究的亚组分析得到了类似的结论。

源于患者筛选的结果，接受血管内治疗AIS患者术前均存在不同程度的颅内大血管狭窄，在术后24h复查头颅CT排除出血转化后建议给予双联抗血小板治疗。

急诊支架置入术前应予服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300mg及氯毗格雷300mg）;术后每天应联合服用阿司匹林100mg及氯毗格雷75mg,1~3个月之后可改为长期服用阿司匹林或根据病因及发病机制选择用药。

然而因不同患者选择的血管内治疗方式及是否桥接静脉溶栓不同及术后血管再通情况及出血风险的差异,目前并无充足可靠的证据指导血管内治疗后续抗栓治疗,在实际工作中,应结合既往指南及临床经齡选择后续抗栓治疗方案。

近年来,血小板糖蛋S（plateletglycoprotein,GP）Hb/ma受体拮抗剂，如替罗非班已广泛应用于急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneoustransluminalcoronaryintervention,PCI）［31,32］。

多项大样本多中心随机双盲对照试验表明,替罗非班能显著减少心血管不良事件,安全且有效。

在缺血性卒中方面可能也具有较好的临床使用价值。

替罗非班治疗急性缺血性卒中安全性试验（safetyoftirofibaninacuteischemicstroke,SaTIS）［33］是一项安慰剂对照、前瞻性、开放性治疗、盲法结局评估的多中心临床试验。

共纳入260例急性缺血性卒中患者，随机分组。

NIHSS评分在4~18分之间的受试者在出现症状的3~22h内接受静脉注射替罗非班或安慰剂治疗。

主要终点是在2~7d时基于CT检测的出血转化发生；次要终点是1周后的神经功能缺损和5个月后神经功能结局。

硏究结果显示替罗非班用于急性中度缺血性卒中是安全的，即使在卒中症状出现后一个较长时间窗内，并且在远期结局中可能起到挽救生命的作用。

另有硏究结果显示替罗非班应用于血管内治疗术后急性缺血性卒中患者可能可以获益，并不増加出血风险，但由于此类硏究样本过小，质量偏低，不足以提供充足证据［34,35,36,37,38,39］。

由于缺乏大样本临床硏究资料的支持，因此替罗非班应用于脑血管病和介入治疗中的观点是建立在治疗心绞痛和心肌梗死的基础上的，目前仅有少量小样本硏究证实其可能的安全性与有效率。

与现有的其他2种GPnb/ma受体拮抗药相比,替罗非班更稳定、半衰期更短和出血性事件风险更低，使其成为更为合适的血管内治疗术后或术中用药。

然而替罗非班治疗急性缺血性卒中的疗效、安全性以及药物剂量等问题尚需大样本随机对照硏究进一步验证［40］。

血管内治疗术中因取栓支架的使用等操作极易对血管壁造成损伤、引起继发性血小板聚集、导致再闭塞，为了将风险降至最｛氐,必须维持充足的抗血小板治疗z鉴于我们常用抗血小板药物阿司匹林、氯毗格雷等起效时间的延迟，为了达到术中至术后的持续抗血小板作用，推荐采用静脉替罗非班桥接口服抗血小板药物的方案。

其具体药物重叠时间并无相关循证依据，结合口服血小板药物阿司匹林及氯毗格雷的半衰期特点，建议启动口服抗血小板药物治疗前重叠使用替罗非班4~6h，其可靠性及安全性仍待进一步试验验证。

推荐意见：

1•接受ET治疗的AIS患者因术中血管壁损伤及再闭塞风险术中至术后可经静脉推注后给予替罗非班持续泵入治疗（0.15pgkg-1min-1,16-24h）。

并在术后桥接阿司匹林100mg+氯毗格雷75mg治疗时重叠使用替罗非班4h。

（Ha类推荐，C级证据）

2•术后24h复查CT未见出血并根据血管开通情况可启用阿司匹林100mg+氯毗格雷75mg双抗治疗仆3个月，之后可改为阿司匹林或氯毗格雷长期单抗治疗。

（Ha类推荐,C级证据）

3•急诊支架置入术前应予服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300mg及氯毗格雷300mg）,术后给予阿司匹林100mg+氯毗格雷75mg1~3个月，后改为长期单抗治疗。

（I类推荐，A级证据）

4.如术后出现非进展的无症状性颅内出血，在充分评估出血风险的基础上，可谨慎选择后续抗血小板药物的使用。

（Ha类推荐,C级证据）

（二）他汀治疗

既往硏究结果仍表明急性缺血性卒中患者早期使用他汀治疗有改善患者预后、减少病死率的可能,且并不增加相关并发症。

—项探讨动脉溶栓与动脉取栓治疗获益的前瞻性登记硏究显示他汀的使用并未增加血管再通的概率，但亚组分析［41］显示使用他汀可降低出院时的NIHSS评分，改善最终预后。

对以往长期服用他汀的患者进行影像学检查，可见到更佳的侧支循环。

急性卒中患者他汀服用后是否立即起效并不清,但可以肯定的是入院期间启动他汀治疗能明显降低未来血管事件的发生［42］。

SAMMPRIS硏究提示，高危颅内动脉狭窄（70%~99%）患者接受积极药物治疗有明确获益。

阿司匹林联合氯毗格雷治疗90d、强化他汀（起始剂量为20mg的瑞舒伐他汀）治疗使LDL-C降至低于70mg/dl（1.8mmol/L）.抗高血压治疗及生活方式管理。

1年和3年随访结果一致显示,强化药物治疗较经皮血管成形并支架置入术（PTAS）显著降低颅内动脉狭窄患者主要终点事件发生率；第2年随访结果显示药物治疗组患者LDL-C降低至＜1.8mmol/L比例超过70%。

围手术期他汀类药物的使用原则目前尚无统一标准。

行急诊血管介入治疗的患者，需尽早服用他汀类药物。

若急性脑梗死患者病前服用他汀类药物,围手术期需继续服用；若发生®梗死之前未服用过他汀类药物,建议即刻启动他汀类药物治疗。

对于严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者,可以给予强化他汀类药物或联合治疗。

推荐意见:

接受ET治疗的AIS患者在早期应给予强化他汀类药物治疗（10〜20mg的瑞舒伐他汀、40~80mg阿托伐他汀），可以改善患者的远期预后，但并不増加此次血管再通机会。

（I类推荐,A级证据）

（三）抗凝治疗

2012年的MERCI亚组分析结果显示围手术期肝素的使用并不增加接

受ET治疗的AIS患者脑出血及90d病死率，并提高了90d的接受机械取栓患者的预后，但其结果仍需进一步验证［43］o

对于接受ET治疗的合并非瓣膜性心房纤颤的心源性脑栓塞患者，并无充分证据显示何时启动抗凝治疗为最佳时机以及抗凝药物的最优选择（华法林或新型口服抗凝药物）。

目前可部分参照急性缺血性卒中抗栓治疗策略［9］，对于排除出血转化风险的患者，可在术后7-14d启动治疗。

对于大面积脑梗死患者或其他高风险患者应根据实际情况适当延长启动抗凝治疗的时机［44］。

推荐意见：

1.血管内治疗术中的抗凝尚无定论,不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，少数特殊患者,在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。

（Ua类推荐，B级证据）

2.对于接受ET治疗的合并非瓣膜性心房纤颤的心源性栓塞患者，在充分评估出血风险后可依照一般急性缺血性卒中抗栓治疗策略于术后7~14d启动抗凝治疗。

（Ua类推荐,C级证据）

四、麻醉与镇静镇痛

McDonald等［45］进行的针对接受ET治疗的AIS患者的回顾性硏究显示全身麻醉或清醒镇静的患者（n=507z1：

1配比）数据，与清醒镇静相比，全身麻醉患者有更多的住院期间病死率（25%）以及肺炎（17%）发生率（清醒镇静分别为12%和9.3%,OR为2.37和2.0），但sICH发生率相似。

Davis等［46］进行的前期的单中心队列硏翔口5篇此类硏究的综述报道了相似的结果。

MRCLEAN取栓患者的事后分析提示，非全身麻醉的患者有更好的3个月后功能预后，但患者的麻醉方式没有进行随机化。

对严重躁动f意识水平较低，丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出现这些特征的选定的后循环卒中患者进行全身麻醉。

同时应充分遵循个体化原则。

然而近期发布的SIESTA硏究［47］的初步结果证实，对于接受血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者，手术时使用全身麻醉或清醒镇静，24h的结局无显著差异，而3个月后的病