人工喂养的宝宝.docx

人工喂养的宝宝.docx

《人工喂养的宝宝.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人工喂养的宝宝.docx（19页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

人工喂养的宝宝

人工喂养的宝宝，该如何计算配方奶的奶量呢?

宝宝出生后每天所需要的能量包含哪几方面呢?

下面我们就来详细了解一下，宝宝每日能量的需要标准!

（1）基础代谢所需：

是指人体在空腹、清醒而安静状态下，在环境温度18～25℃时能量所需。

婴幼儿时期基础代谢的需要约占总需能量的50%～60%。

（2）动作和活动所需：

用于肌肉做一切活动的能量，其波动较大，与体格大小、活动强弱、类别、持续时间长短有密切的关系。

爱哭闹、活动频繁、觉醒时间长的孩子比安静、多睡、少哭、少活动的孩子这方面所需要的能量高3～4倍。

　　（3）生长发育所需：

因为小儿正处在不断生长发育阶段，年龄越小生长越迅速，体格快速增长、各组织器官逐渐长大成熟，都需要消耗能量，这是小儿能量需求与成人最大区别的地方。

所需能量与生长发育速度成正比，如果孩子饮食能量入不敷出，则孩子生长发育就会缓慢甚至停滞。

1岁以内的孩子尤其是出生后数月内的小婴儿生长发育所需占总能量的20%～30%。

　　（4）食物的特殊动力作用所需：

摄取食物后大约6～8小时，因为食物消化、吸收、运转、代谢利用、储存等刺激体内能量消耗增加，称为食物的特殊动力作用（又称为食物生热效应）。

但是摄取不同食物引起的能量所需不一样，进食蛋白质食物引起机体增加产生能量要高于进食脂肪和碳水化合物。

婴儿时期因为以奶为主食，蛋白质较多，所以食物的特殊动力作用所需能量约占总能量的7%～8%。

而混合喂养的稍大的孩子约占总能量的5%。

　　（5）排泄消耗所需要：

每天摄入的食物不能被人体完全消化吸收，剩余的未消化吸收的部分食物就随粪便排出体外，食物中营养素被机体利用后代谢的产物也要从体内排泄出去。

混合喂养的孩子这方面消耗的能量占总能量的10%以下。

　　但是必须注意的是，体重相仿的健康孩子所需要的总能量可能相差很多，瘦长的比肥胖的孩子需要高。

如果总能量长期供给不足，会导致婴幼儿生长发育迟缓、营养不良，严重者影响孩子认知能力的发展。

但是如果总能量长期供给过多，也会引起孩子肥胖症，以后很难减下去，也为将来患成人疾病埋下了隐患。

　　如果是配方奶喂养，就需要好好计算奶量。

一般是这样计算：

　　◆出生<1周需要供给的热量：

60～80千卡/每千克体重/天;

　　◆1～2周需要供给的热量：

80～100千卡/每千克体重/天;

　　◆2～3周及以上需要供给的热量：

100～120千卡/每千克体重/天;

　　以后随着年龄增大，热量需要逐渐减少。

　　◆>1岁105～110千卡/每千克体重/天;

　　以后每增长3岁所需要的热量减少10千卡/每千克体重/天;

　　◆至15岁达到60千卡/天/每千克体重/天;

　　每100毫升的配方奶液含有的能量为67千卡。

　　例如，一个出生3千克的孩子生后第1周所需要的能量逐渐达到（第1周末）180～270千卡/天，生后第7天总奶量应该达到270～400毫升，一天6次喂奶，大约每次是45～60毫升。

2～3周每天需要300千卡的能量，因此一天不能超过450毫升配方奶，每次喂奶大约是75毫升。

以后所需能量以此类推。

　　另外，还需要注意的是水的供给。

水是人体不可缺少的物质，尤其是小儿体内水的比重相对比成人多，约占体重的70%～75%。

母乳喂养的孩子，一般可以不用额外补充水分，因为母乳中含有大量的水分，但是如果孩子活动量大，外环境气温高，散热多，也需要补充一定量的水分。

对于人工喂养的孩子每天必须要补充一定量的水分，这是因为现在所有的配方奶的渗透压都比母乳高。

婴幼儿每天每千克体重约需要水分100～150毫升。

例如一个3千克体重的孩子每天需要水分300～450毫升，减去每天总的奶量，剩余的就是每天需要给孩子喝的水量，当然还需要家长根据孩子的情况灵活掌握。

1岁以后：

能量100kcal/Kg，水量：

100—150m/Kg，蛋白质：

2—4g/Kg，维生素：

300—500U/Kg

低出生体重儿静脉营养方法：

研究极低出生体重儿（VLBW）对早期全静脉营养耐受情况和近期疗效。

方法:

将32例极低出生体重儿随机分为2组:

延迟全静脉营养组（LTPN）和早期全静脉营养组（ETPN）;LTPN组生后24h内只予5%～10%葡萄糖,第2天加6%小儿氨基酸,72h后加脂肪乳;氨基酸从1.0g/（kgd）开始,每日递增0.5g/（kgd）,直至3.5g/（kgd）;脂肪乳选用20%中长链脂肪酸,从0.5g/（kgd）开始每日递增0.5g/（kgd）,直至3.0g/（kgd）。

ETPN组于生后24h内即予6%小儿氨基酸3.5g/（kgd）和脂肪乳3.0g/（kgd）。

动态检测1周内血脂、血清胆红素、肾功能、血碳酸氢盐、血糖等生化指标,并记录体重最大丢失、恢复出生体重时间和达到完全胃肠营养时间等指标。

结果:

与LTPN组相比,ETPN组体重丢失较少,恢复出生体重时间和实施完全胃肠营养时间缩短,血清前白蛋白水平增加,而代谢性酸中毒、脂质代谢紊乱、高胆红素血症以及肾功能损伤等代谢并发症无显著差异,其它合并症也无显著差异。

结论:

极低出生体重儿可以耐受早期全静脉营养,且早期全静脉营养对VLBW新生儿有一定的临床效果。

静脉营养

适应症

全静脉营养：

1、慢性肠梗阻；

2、肠瘘；

3、严重的慢性腹泻；

4、大面积烧伤；

5、坏死性小肠结肠炎；

6、体重小于1Kg的极低出生体重儿。

部分静脉营养：

1．日龄一周内的早产儿，出生体重1000-1500g之间，热卡摄入＜90Cal/kg/d；

2．日龄一周以上的早产儿，热量摄入＜80Cal/kg/d。

相对禁忌症

⏹1、黄疸；

⏹2、肝功能异常；

⏹3、循环衰竭；

⏹4、肾功能衰竭，BUN＞12.5mg/L；

⏹5、高脂血症；

⏹6、血小板减少；

⏹7、出生三天内的极低体重儿。

2、氨基酸：

当葡萄糖供能超过50Kcal/Kg/d时可开始应用。

开始0.5g/Kg/d，以0.5-1g/Kg/d速度递增，最大用量2.5g/Kg/d，使用时氨基酸终浓度＜2-2.5%。

3、脂肪：

开始0.5g/Kg/d，以0.5g/Kg/d速度递增，递增至最大量3g/Kg/d，与其他营养成分混合后于24小时内匀速输入。

4、电解质和各种微量元素及维生素

并发症

⏹1、代谢性：

高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高氨血症、高氨基酸血症、酸中毒、氮质血症、肝损伤、电解质失衡。

⏹2、感染：

穿刺局部感染及败血症。

⏹3、机械性：

栓塞、血栓形成。

超低出生体重儿的管理

定义：

体重〈1000克

（大部分胎龄〈28周）

■超低出生体重儿：

Extremelylowbirthweightinfant（ELBWI）

■Veryverylowbirthweightinfant

■超早产儿：

Extremelyprematureinfant（超未成熟儿）

目前我国早产儿发生率

1、早产儿我国发生率由5%上升至10%；

2、每年180万早产儿出生；

3、我国3亿儿童中早产儿累计达3000万；

4、VLBW早产儿为2%，儿童期VLBW累计达600万每年40万。

超低出生体重儿中的医学问题

■机体小，未成熟使常规操作十分谨慎。

■代谢：

水电紊乱、低体温、佝偻病、血糖、血脂与氨基酸紊乱、营养不良。

■呼吸系统：

RDS、无呼吸、呼吸肌不成熟、气管狭窄、BPD。

■循环系统：

PDA、心肌功能不全。

■中枢神经系统：

ICH、PVL、胆红素脑病、未成熟视网膜症。

■消化系统：

NEC、胎粪粘滞、肠麻痹、一过性胆囊增大。

监护与基础治疗

一、常规监护：

SPO2、T（深体温）、R、P、BP（有创、无创）、GM。

二、日常测量、观察：

体重、头围、身长；血气、反应、24H出入量、呕吐、肤色、感染灶等。

三、建立治疗与监护通道：

脐静脉、脐动脉插管、PICC、周围动静脉留置等。

体温管理

生后处理：

马上擦干，薄膜保湿，在封闭式暖箱转运。

（在常温下5分钟体温下降1℃）

暖箱湿度：

100%，3~4天后降至90%，以后逐渐下调。

暖箱温度：

中性温度（36℃左右），以维持深温36.7~37.2℃。

免疫发育与感染

特点：

免疫系统发育未成熟、免疫功能不完善

处于易感染环境

容易发生各种感染、很难避免

是早产儿死亡的主要原因之一，占到20-30%

感染

■部位：

呼吸机相关性肺炎、败血症、脑膜炎、关节炎、休克、DIC等。

■症状：

缺乏特异性，时刻警惕。

高血糖、硬肿症、呼吸暂停、体温不稳定、皮疹、喂养不耐受、黄疸、肝脾肿大等。

■诊断：

CRP可能有意义（8天后），BPC、WBC（经典方法）变化。

■治疗：

抗生素（早用早停）、IVIG、输血注意移植物对宿主反应。

消化系统

■NEC：

注意营养方法，及时发现。

■动力性肠麻痹：

温生理盐水灌肠qd；泛影葡胺稀释2~3倍，可做诊断性治疗；红霉素、（西沙比利慎重）。

■胆汁淤积：

直胆升高，B超胆囊〉3Cm，即可诊断，TPN者易发生，中链脂肪酸较好。

■黄疸：

出现黄疸即予光疗，持续8小时，暂停4~6小时，尽量予肠道营养、灌肠。

不同出生体重早产儿黄疸干预推荐标准

出生~24h~48h~72h

出生体重光疗换血光疗换血光疗换血

<1000g≥1~5≥5~7≥5~7≥7~9≥7≥9~10

1000~1500g≥1~6≥5~9≥6~9≥8~13≥9≥11~15

1500~2000g≥1~6≥5~10≥6~10≥10~15≥10~12≥15~17

2000~2500g≥1~7≥5~11≥7~12≥12~17≥12~14≥16~18

营养--肠道内营养

尽早开始肠道内营养

■开始喂养：

最好母乳或早产儿专用配方乳，生后3~4天后出现肠鸣音或/和排胎便后开奶，第一次试喂糖0.5~1ml，3小时后回抽确定有否残留。

■持续鼻饲喂养：

0.5ml/h×10h，间隙2小时。

以后每天增加0.5ml/h。

如出现腹张、肠鸣音消失、残留、感染等情况须停止喂养。

■间隙鼻饲喂养：

体重〉1000克，胎龄〉32周，无呼吸暂停。

■当体重〉1500克，胎龄〉35周，可停鼻饲，奶量达120ml/Kg可停静脉输液。

■微量喂养:

在肠道营养难以耐受时应积极开始非营养为目的早期微量喂养（0.5ml/h，维持5~10天）.

■动物实验表明：

全静脉营养的小鼠,仅仅禁食3天，就会出现肠粘膜萎缩、肠绒毛变平以及乳糖酶发育受阻。

■早期微量喂养能提高早产儿胃肠激素的水平,促进胃肠功能及代谢的成熟。

营养--肠道外营养

■分类：

部分胃肠外营养（PPN）与全部胃肠外营养（TPN）；

周围胃肠外营养与中央胃肠外营养。

■禁忌症：

严重败血症、NIC等；严重酸中毒；循环衰竭、肾功能衰竭，尿素氮≥12.9mmol/L；严重缺氧。

■能量需要：

基础代谢=30Kcal/Kg·d；+活动=50Kcal/Kg·d+生长=120Kcal/Kg·d。

糖：

4~5mg/mim.每克糖产生4Kcal（16.7KJ）热卡；以维持血糖浓度2~7mmol/L为准。

■氨基酸：

开始时间有争论,0.5g/Kg·d开始，每天增加0.5g/Kg，最大量3.0g/Kg·d，输入浓度1.5~2.0%。

每克氨基酸产生4Kcal（16.7KJ）热卡，蛋白质/能量：

3克/100Kcal较合适。

■脂肪乳剂：

脂肪乳剂的意义在于提供必需脂肪酸和能量,维持细胞结构和人体脂肪组织的恒定。

副作用：

⑴胆红素脑病；⑵白细胞功能下降；⑶血小板；⑷肺气体交换功能降低；⑸高脂血症：

20%制剂；⑹胆汁淤积：

中链不饱和脂肪.

脂肪乳剂成分：

■20%Lipoven：

富含n-6长链多价不饱和脂肪酸及中长链脂肪乳剂，以豆油为主的脂肪乳。

可能增加过氧化风险以及对免疫功能的负面影响。

■20%Clinoleic：

富含n-9单价饱和脂肪酸、以橄榄油为主的脂肪乳（豆油20%、橄榄油80%）。

在临床应用中安全有效,有较好的耐受性,长期应用不会造成EFA的缺乏,其对免疫功能及肝功能影响较小,并且会降低脂质过氧化发生的可能性，富含a-生育酚（VitE的活性形式）。

■10%Omegaven：

鱼油为原料的n-3脂肪乳（n-3PUFAs）制剂，EPA和DHA可增加细胞膜磷脂n-3PUFAs成分，调节机体内一系列细胞因子的水平并免疫功能。

■脂肪乳剂用法：

■剂量：

0.5g/Kg·d开始，每天增加0.5g/Kg，最大量2.0~3.0g/Kg·d。

与氨基酸、葡萄糖混合后24小时平均输入，浓度≤0.12g/Kg·h；一般5天后，胆红素≤10mg/dl，全身情况较稳定后用。

体液管理:

湿度为100%，不显性失水降到20%左右，补液可从50~60ml/Kg·d开始，以后每天增加10~20ml/Kg·d增加至120~150~180ml/Kg·d。

根据血钠、尿量（1~3ml/kg·h）、体重（早期体重下降1~3%·d，晚期体重增加15g/Kg）调节。

补液方案:

■第一天：

7.5~10%GS：

5０~60ml/Kg·d，测血钠q8h，维持钠135~145mmol/l。

■第二天：

增加10ml/Kg·d，如高钠增加20ml/Kg·d。

■四天后：

钠开始下降后补钠1~2mmol/Kg·d。

体液管理--电解质紊乱

■低钠：

1）   早期低钠（0~1天）：

由于抗利尿激素不足，稀释性低钠，控制输液量。

2）   晚期低钠：

由于肾再吸收钠下降或长期用利尿剂引起，纯母乳喂养者更易发生。

■高钠：

补钠或纠酸不当引起。

生后2~4天可因低渗尿过多而引起高渗性脱水。

■高钾：

〉6.7mmol/l，生后24小时是高峰，因肾滤过功能低引起。

生后24小时内〉9mmol/l为抢救基准，尿〈2ml/Kg·h，或胎龄〈24周时应早期应用葡萄糖+胰岛素（5克+1单位），心电图异常时予8.5%葡萄胎酸钙1~2mg/Kg，静脉慢推。

室颤须心外按摩。

■补钾：

〈5mmol/l，开始补钾，1~2mmol/Kg·d。

如已开始胃肠喂养可不需静脉补。

■代酸：

生后4~6天即可能出现，补碳酸氢钠以维持PH7.25左右。

■代碱：

应用利尿剂引起，补氯化钠。

其他

■维生素、矿物质与微量元素等：

ELBWI的代谢性佝偻病主要是由于钙磷摄入不足、VitD不足与活性障碍引起，发生率53~90%，如不予防治，必然会发生。

呼吸问题

导致死亡：

占早产儿死亡的40-50%

在基层医院占60-70%

发生脑损伤：

反复缺氧，导致脑损伤

最主要并发症：

早期RDS、晚期BPD

呼吸管理-出生时处理

■因未梢通气功能单位较细小，第一次呼吸需压力〉30CmH2O。

■有哭声，心率〉100次/min，予面罩吸氧，（皮肤可吸收氧），注意氧湿度与压力。

■呼吸不佳或心率〈100次/min即予气管插管（2.5Cm插管，深度6~7Cm，床头胸片确定部位）

关于RDS目前热点

■产前应用激素对RDS有明显的预防作用。

■早产儿病情的处理用氧和气道正压通气等问题。

■肺表面活性物质（PS）替代治疗。

■经鼻持续气道正压通气（NCPAP）。

■支持治疗等问题。

RDS治疗

■使用PS后，通过“INSURE”技术（气管插管-使用PS-拔管使用CPAP），部分患儿能避免机械通气，这一技术已经被随机对照试验证实。

（PS预防量100mg/kg）

■需要机械通气者，目标是尽可能缩短机械通气时间，避免高氧血症和低碳酸血症。

■接受氧疗的早产儿血氧饱和度应控制在93%以下，不能超过95%，以避免发生早产儿视网膜病变（ROP）和支气管肺发育不良（BPD

■如果RDS在进展，可考虑重复使用PS。

治疗量200mg/kg,预防与重复剂量100mg/kg。

■拔管撤机后，需使用CPPA直至患儿情况稳定。

呼吸管理--呼吸暂停

■多沙普仑：

0.5mg/Kg·h

■氨茶碱:

2~3mg/Kg·d，q12h。

保持血浓度5ug/ml。

副作用：

烦躁、心率增快、惊厥、胃肠道出血、胃肠动力下降、高血糖及NS副作用。

■机械通气：

CLD与BPD

存在有：

新生儿慢性肺疾病（chroniclungdisease,CLD）与支气管肺发育不良（bronchopulmonarydysplasia,BPD）BPD二种病名。

在2000年6月由美国国家儿童保健和人类发展研究院（NICHD）,美国国家心脏、肺和血液研究院及少见疾病委员会共同举办的BPD研讨会上,一致通过采用BPD这一名称,废用CLD,以在流行病学、病因和预后方面区别于婴儿期的其他慢性肺疾病。

同时制定了BPD新定义。

病理和病理生理

胎肺发育致经历5期,即胚胎期（孕4～6周）、腺体期（孕7～16周）、小管期（孕17～27周）、囊泡期（孕28～35周）和肺泡期（孕36～生后3岁）。

胎龄<28周的早产儿出生时肺刚脱离小管期进入囊泡期。

由于肺发育不成熟,早产儿出生后比足月儿接受氧疗机会要多,暴露于机械通气、高浓度氧、炎症损伤等不利环境之中。

简言之：

BPD是不成熟的肺对各种致病因素所致急性肺损伤的反应。

不同BPD诊断标准对比

BPD治疗

1、营养支持：

足够能量、补充维生素维生素A、纠正贫血等；

2、限制液体，合理使用利尿剂；

3、氧疗：

氧浓度应控制在最低限度,尽量减少插与机械通气，尽可能早期应用鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP）。

4、肾上腺糖皮质激素：

产前激素应用，激素吸入、静脉、肌注等不同途径。

5、其他：

控制感染，支气管扩张剂吸入等

循环系统--出生时处理

■心率〈100次/分，须心脏按压，频率100~120次/分。

■肾上腺素10倍稀释（1：

10000）0.1ml/Kg静脉或气管内滴入。

■无失血者扩溶应慎重，防止ICH。

循环系统-PDA

诊断：

杂音、心扩大（B超、X线表现）。

治疗：

1.禁食，无感染出血、肾衰、并其它先心。

2.限水60~80ml/Kg·d。

3.多巴胺或/和多巴酚丁胺以维持心率、血压正常。

4.布洛芬（美林）：

首次：

10mg/Kg，第2~3次10mg/Kg，q24h，PO。

布洛芬首次：

10mg/Kg，第2~3次5mg/Kg，q24h，IV

5.无效者须手术治疗。

血液系统

贫血：

1、失血性（医源性）：

急性：

AT〈0.35或急性下降〉10%；输血或浓缩红细胞，以维持AT〉0.4；

慢性：

AT〈0.25或HB〈80g/L；

输浓缩红细胞，10~15ml/Kg，4~6h输入，心衰时控制在2ml/Kg·h内。

2、早产儿贫血：

Hb〈140g/L时可用EPO200Iu/Kg·d，q3d，皮下注射+铁2~4mg/Kg·d。

神经系统

一、颅内出血/脑室周围白质软化：

重在预防，生后1周内常规内B超；以后定期复查；胎龄34周后仍有呼吸暂停注意脑室周围白质软化的发生，查MR或B超。

二、脑功能障碍、体格与智力发育偏差：

神经系统发育异常早期干预。

三、听力损伤：

LBWI中4~16%存在听力损伤，注意噪音性耳聋。

早产儿视网膜病（ROP）

卫生部已于2004.5.发布《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》的通知。

世界上已公认ROP的发病率可作为衡量NICU质量的标准之一。

ROP--筛查对象（国内标准）

ØBW2000g

Ø生后发生危重情况、曾接受氧疗的早产儿

视力发育的关键阶段:

0-6个月婴儿期

早产儿视网膜病（ROP）

发病率

　婴儿死亡率　ROP致失明的比例

　>60/1000verylittleorno（部分地区水平）

<10/10006~20%，（上海水平）

10~60/1000最主要（国内大部分地区水平）

ROP-危险因素

☆早产，低出生体重！

！

☆氧疗

☆遗传

☆其它

视网膜病变分期

■Ⅰ期：

视网膜后极部有血管区与周边无血管区之间出现一条白色的细分界线.

■Ⅱ期：

白色分界线进一步变宽且增高，形成高于视网膜表面的嵴形隆起，（发生于平均35W）.

■Ⅲ期：

嵴形隆起愈加显著，并呈粉红色—伴纤维增生，并进入玻璃体，（发生于平均36W）.

■Ⅳ期：

　　　　　　　　　　　　　　　A级：

无黄斑脱离

　　　　部分视网膜脱离

B级：

黄斑脱离

■Ⅴ期：

视网膜全脱落，常呈漏斗型（约在生后10W）

三种特殊病变

1.附加病变（plus）：

后极部视网膜血管扩张、迂曲，或前部虹膜血管高度扩张，存在该病时病变分期的期数旁写“+”—预后不良

2.域值病变：

Ⅰ区和Ⅱ区的Ⅲ期+相邻病变达5个钟点，或累积达8个钟点，（发生于平均37W）

3.域值前病变：

Ⅰ区的Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，Ⅱ区的Ⅱ期伴plus、Ⅲ期伴或不伴plus，（发生于平均36W）

ROP-远期不良后果

视力减退

视野缺损

青光眼

白内障

（与先天性鉴别，发病率0.3%）

黄斑变性

视网膜脱离

失明

治疗重点

■监护与建立各种通道；

■复苏，建立呼吸、循环等，避免受伤；

■PS应用，预防BPD发生；

■尽早建立肠道内营养；

■杜绝院内感染的发生；

■预防颅内出血、ROP发生等并发症。

出院后问题

1、反复呼吸道感染：

肺功能差、反复发生支气管炎、喘息、肺炎严重者导致死亡。

2、体格生长问题，营养问题

营养不良：

生长发育缓慢

营养过乘：

追赶生长，营养过度，肥胖

成年后：

代谢综合症、糖尿病、高血压

3、神经系统发育

不同出生体重儿的神经发育

4、视听功能障碍

在ELBW早产儿，9%发生视觉障碍

11%听力障碍

在<750克早产儿，31%发生视力损害

5、后期死亡

早产儿出院后仍有较高比例的死亡

后期死亡原因：

反复感染，营养不良，猝死，意外窒息，脑瘫