护理不良事件分析.ppt

护理不良事件分析.ppt

《护理不良事件分析.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理不良事件分析.ppt（57页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

20142014年护理不良事件分析会年护理不良事件分析会2015-1-14首先感谢上报不良事件的科室，是你们的首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。

每一起不良事件，能够信息共享。

并并从这从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。

共同探讨有针对性的、足；以免重蹈覆辙。

共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。

切实有效的整改措施。

护理不良事件定义：

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理安全防范措施的重要环节。

发生护理不良事件的影响增加病人痛苦延长病人住院时间增加病人经济负担增加医院经济负担影响护理队伍形象影响医院形象护理不良事件分级标准：

00级：

事件在执行前被制止。

级：

事件在执行前被制止。

级：

事件发生并已执行，但未造成伤害。

级：

事件发生并已执行，但未造成伤害。

级：

轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床级：

轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

观察及轻微处理。

级：

中度伤害，部分生命体征有改变，需进一级：

中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。

步临床观察及简单处理。

级：

重度伤害，生命体征明显改变，需提升护级：

重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

理级别及紧急处理。

级：

永久性功能丧失。

级：

永久性功能丧失。

级：

死亡。

级：

死亡。

护理不良事件上报数及来源2014年全年共上报护理不良事件共计31例，来源于全院9个临床护理单元。

内科系统26例，外科系统6例。

2014年护理不良年护理不良事件类型分析事件类型分析事件类型事件类型事件类型事件类型例数例数例数例数比率比率比率比率跌倒、跌倒、跌倒、跌倒、坠坠床床床床101032.26%32.26%压疮压疮压疮压疮4412.90%12.90%针刺伤针刺伤针刺伤针刺伤4412.90%12.90%输液相关事件输液相关事件输液相关事件输液相关事件4412.90%12.90%给药错误给药错误339.68%9.68%烫伤烫伤烫伤烫伤226.45%6.45%其其其其他他他他（血血血血透透透透漏漏漏漏血血血血、失失失失窃窃窃窃、新新新新生生生生儿儿儿儿畸畸畸畸形形形形、床床床床板板板板砸伤）砸伤）砸伤）砸伤）4412.90%12.90%合计合计合计合计3131100%100%不良事件发生的时间段08:

00-11:

3014:

00-18:

0016例11:

30-14:

007例18:

00-23:

004例23:

00-08:

003例不良事件发生的年龄段40岁：

5例40-60岁：

5例60-70岁：

5例70岁：

16例案例分析案例分析一、跌倒坠床10例11、2014-02-2717:

002014-02-2717:

00，内二一老年男性患者自行行走时摔，内二一老年男性患者自行行走时摔倒在地，头部着地，头部无明显外伤，左手一指关节处皮倒在地，头部着地，头部无明显外伤，左手一指关节处皮肤破损，立即予以冰敷头部，消毒手指并包扎，行头部肤破损，立即予以冰敷头部，消毒手指并包扎，行头部CTCT示无明显异常。

示无明显异常。

22、03-271003-2710：

0000五病室一老年男性患者从床上坐起后想拿床五病室一老年男性患者从床上坐起后想拿床旁凳上的便壶，不慎滑到地上，保姆发现后按铃，护士与旁凳上的便壶，不慎滑到地上，保姆发现后按铃，护士与保姆一起扶起患者，通知医生检查后无不适。

保姆一起扶起患者，通知医生检查后无不适。

一、跌倒坠床10例33、五病室一老年男性患者从床上起来去拿另一个床上的电、五病室一老年男性患者从床上起来去拿另一个床上的电视遥控器，下床后脚发软不慎滑到地上，护士正在巡视病视遥控器，下床后脚发软不慎滑到地上，护士正在巡视病房，听到患者呼叫后立即进入病房查看，通知医生，一起房，听到患者呼叫后立即进入病房查看，通知医生，一起扶起患者，医生检查后无不适。

扶起患者，医生检查后无不适。

44、8.228.22内二科一老年女性患者晚上内二科一老年女性患者晚上88点在医院花园散步完后点在医院花园散步完后准备回病房，但病房东门已经按时关闭，故从西头回病房，准备回病房，但病房东门已经按时关闭，故从西头回病房，行至化验室侧楼梯处，因未看清楼梯梯节，踏空最后一节行至化验室侧楼梯处，因未看清楼梯梯节，踏空最后一节楼梯而摔倒，造成多出擦伤，自行回病房后医务人员立即楼梯而摔倒，造成多出擦伤，自行回病房后医务人员立即给予处置给予处置。

一、跌倒坠床10例55、11.2011.20内三科一老年男性患者在去吃早餐途中上楼梯时不内三科一老年男性患者在去吃早餐途中上楼梯时不慎跌倒，造成多出擦伤，由一位阿姨扶送回病房后医务人慎跌倒，造成多出擦伤，由一位阿姨扶送回病房后医务人员立即给予处置。

进行相关检查后无骨折。

员立即给予处置。

进行相关检查后无骨折。

66、11.2711.27中午内二科一老年男性患者由妻子陪同下散步，行中午内二科一老年男性患者由妻子陪同下散步，行至二楼东头陪人觉阳光好鼓励患者上楼梯到花园透气，患至二楼东头陪人觉阳光好鼓励患者上楼梯到花园透气，患者勉强上了一梯后表示无力再上了，但其妻子仍鼓励尝试，者勉强上了一梯后表示无力再上了，但其妻子仍鼓励尝试，行至第二级时即摔倒在地，右臀着地，诉右大腿剧痛，呼行至第二级时即摔倒在地，右臀着地，诉右大腿剧痛，呼叫护士用轮椅送回病房，通知外科会诊，照片示右股骨颈叫护士用轮椅送回病房，通知外科会诊，照片示右股骨颈骨折，下午专院治疗。

骨折，下午专院治疗。

一、跌倒坠床10例7、11.28内四科一老年男性患者中午执意回家吃饭，两点回院时在自家门口摔倒，自行回到病房，告诉护士自己在家跌倒，立即给予检查，照片显示右踝关节骨折。

8、12.31内一科一老年男性患者凌晨4点起床上厕所时在床旁不慎跌倒，臀部先着地，右面颊皮肤擦伤出血，经外科会诊、照片、CT检查无其他不适。

在服用降压、扩冠等药物，双下肢关节疼痛活动受限，无陪人。

一、跌倒坠床10例9、10.15五病室护士在中午巡视病房时听到36床房间内有异响，赶到房间内发现患者已跌落床边，立即通知医生查看病情，无损伤。

10、2014-01-06内一老年女性患者于11:

30不慎于床上摔下，摔伤头部，有一约2*3cm肿块，立即请外科会诊，行头部CT检查示无明显出血。

原因分析11、高龄、体质虚弱高龄、体质虚弱，是跌倒，是跌倒坠床坠床的高危人群。

的高危人群。

（88例大于例大于7575岁、岁、22例大于例大于6565岁）岁）22、患有多种疾病患有多种疾病。

33、各类药物的不良反应各类药物的不良反应。

44、精神因素精神因素。

不服老，。

不服老，部分患者自认为行动能力可以，没部分患者自认为行动能力可以，没有呼唤护士或陪人给予帮助。

有呼唤护士或陪人给予帮助。

害怕跌倒的心理可增加风险害怕跌倒的心理可增加风险55、不适宜的动作及体位不适宜的动作及体位。

66、外界因素外界因素：

环境不熟悉、灯光照明不好、地面不平、地：

环境不熟悉、灯光照明不好、地面不平、地面湿滑、楼梯没有扶手、鞋子不合适等。

面湿滑、楼梯没有扶手、鞋子不合适等。

改进措施11、入院时要对患者进行评估其跌倒的风险，床头挂防跌倒、入院时要对患者进行评估其跌倒的风险，床头挂防跌倒的警示牌，提示工作人员及患者家属做好相关防护。

的警示牌，提示工作人员及患者家属做好相关防护。

22、做好对患者及其家属的宣教、做好对患者及其家属的宣教工作工作，在患者入院的时候，在患者入院的时候，要求对每位患者，都要加强风险防范意识的宣教。

要求对每位患者，都要加强风险防范意识的宣教。

在院期在院期间间根据患者病情及时告知风险，加强防护，取得患者及家根据患者病情及时告知风险，加强防护，取得患者及家人的配合。

人的配合。

33、药物指导，对于有服用镇静、降压、降糖、利尿、扩血药物指导，对于有服用镇静、降压、降糖、利尿、扩血管等药物的患者，管等药物的患者，加强观察巡视，发现问题及时处置。

加强观察巡视，发现问题及时处置。

改进措施4、提供安全的住院环境，提供辅助工具、护栏的提供安全的住院环境，提供辅助工具、护栏的合理使用。

合理使用。

55、做好老年患者的心理护理。

做好老年患者的心理护理。

66、针对年老、病情需要的患者一定要留陪人。

、针对年老、病情需要的患者一定要留陪人。

77、针对高危患者要求卧床休息，上护栏，下床活动针对高危患者要求卧床休息，上护栏，下床活动时有人陪伴。

时有人陪伴。

三、院内压疮11、2014-02-2109:

002014-02-2109:

00，患者于，患者于2013-02-0321:

002013-02-0321:

00左右因呕吐左右因呕吐污染气垫床，其家属将气垫床抽出。

天气寒冷，家属不同污染气垫床，其家属将气垫床抽出。

天气寒冷，家属不同意护士夜间翻身。

意护士夜间翻身。

02-0408:

3002-0408:

30交接时发现其臀部有一交接时发现其臀部有一5*6cm5*6cm硬结，予以妥善处理后消散，只是皮肤颜色稍暗。

硬结，予以妥善处理后消散，只是皮肤颜色稍暗。

02-2102-21左右发现原处有一水泡，处理后无好转，且面积变左右发现原处有一水泡，处理后无好转，且面积变大，颜色暗红。

大，颜色暗红。

02-2402-24探到伤口有窦道形成，深部组织坏探到伤口有窦道形成，深部组织坏死，予以清创换药死，予以清创换药。

原因：

原因：

11、停用了一天的气垫床；、停用了一天的气垫床；22、未按时翻身；、未按时翻身；33、患者、患者有低蛋白血症。

有低蛋白血症。

33、长期卧床。

、长期卧床。

三、院内压疮22、内二科一患者因病情原因长期卧床或坐轮椅，于5月7日早交班时发现患者骶尾部有一3*3cm皮肤破损，有分泌物，周围皮肤发红，予以伤口清洁换药处理，减少坐轮椅时间，定时翻身，减少受压时间，加强营养等处理，一周后痊愈。

原因：

1.长期平卧或坐，不能自主翻身、关节僵硬。

2.护士未加强观察，未采取有效措施。

三、院内压疮33、8.278.27内二科一肿瘤晚期病人病情加重、高热不退，出汗内二科一肿瘤晚期病人病情加重、高热不退，出汗多，右臀部出现一多，右臀部出现一10*10cm10*10cm压红（皮肤完整、发红、压之压红（皮肤完整、发红、压之不褪色），立即给予外涂湿润烧伤膏、避免受压、翻身、不褪色），立即给予外涂湿润烧伤膏、避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥，第二天稍有好转。

但由于患者病情保持床单位清洁干燥，第二天稍有好转。

但由于患者病情恶化于三天后死亡。

恶化于三天后死亡。

原因：

原因：

1.1.病情危重，医生交代避免翻身活动刺激患者，以免病情危重，医生交代避免翻身活动刺激患者，以免抽搐发生，故夜班未翻身。

抽搐发生，故夜班未翻身。

2.2.高热出汗多，床单位潮湿。

高热出汗多，床单位潮湿。

另外上报一例压疮实为擦伤内二科一高龄瘫痪病人近几日卧床不起，极度消瘦，骶尾部内二科一高龄瘫痪病人近几日卧床不起，极度消瘦，骶尾部皮肤稍红，皮肤稍红，11.1111.11晚家属为其擦澡时，使用毛巾用力擦拭，晚家属为其擦澡时，使用毛巾用力擦拭，导致骶尾部皮肤破损约导致骶尾部皮肤破损约4*5cm4*5cm立即给予换药处理、避免受立即给予换药处理、避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。

压、翻身、保持床单位清洁干燥。

分析原因：

分析原因：

11、患者体型消瘦，营养状况差；、患者体型消瘦，营养状况差；22、擦澡用力过度。

、擦澡用力过度。

整改措施：

整改措施：

11、科室定为压疮，实为擦伤。

但据描述患者在、科室定为压疮，实为擦伤。

但据描述患者在擦伤前骶尾部皮肤已有擦伤前骶尾部皮肤已有期压疮。

期压疮。

22、对于危重卧床患者要加强压疮风险评估，虽然患者病情不、对于