恐怖的白血病.ppt

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白血病Leukemial白血病（leukemia）是造血干细胞的克隆性恶性疾病。

其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。

骨髓与其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。

2分型按白血病细胞成熟程度及自然病程急性白血病（acuteleukemia,AL）慢性白血病（chronicleukemia,CL）按主要受累的细胞系列急性淋巴细胞白血病（acutelymphoblasticleukemia,ALL）急性非淋巴细胞白血病（acutenon-lymphoblasticleukemia,ANLL）慢性粒细胞白血病（chronicmyeloidleukemia,CML）慢性淋巴细胞白血病（chroniclymphoblasticleukemia,CLL）少见类型白血病3发病情况l我国白血病发病率为2.76/10万。

在恶性肿瘤死亡率中占第6位（男）和第8位（女），在儿童及35岁以下成人中居第1位。

l我国急性慢性,急非淋白血病急淋,慢粒慢淋。

男女（1.81：

1）。

成人急性白血病以急粒（AML）最多见，儿童中以急淋较多见。

l我国发病率欧美国家。

4病因和发病机制病因尚不完全清楚l一.病毒已从成人T细胞白血病（ATL）患者的恶性T细胞中分离出HTLV-I病毒，ATL患者的血清中可检出HTLV-I抗体。

l二.电离辐射日本广岛、长崎受原子弹袭击后，白血病发病率较未被照射者高30倍及17倍。

照射剂量与发病率密切相关。

5病因和发病机制l三.化学因素苯致白血病作用已证实，抗肿瘤药如烷化剂、治疗皮肤病药物乙双吗啉等均可引起白血病。

6l四.遗传因素l五.其他血液病某些血液病最后可能发展为白血病，如慢粒、真红、原发性血小板增多症、骨纤、MDS、PNH、MM等。

7急性白血病AcuteLeukemia概述l急性白血病（acuteleukemia,AL）是造血干细胞的克隆性恶性疾病，发病时骨髓中异常原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制。

主要表现为贫血、出血感染和浸润等征象。

9分类FAB分类形态学为基础，有局限性T、B细胞不能区分MO、M7无法确定缺乏染色体异常、基因重排等对发病机制、治疗选择及予后判断有重要意义的信息。

由主观性，可重复性差10分类MIMC分类（目前普遍采用）lM形态学（morphology）lI免疫学（immunology）lM细胞遗传学（cytogenetics）lC分子生物学（molecularbiology）优点：

免疫学检查提高诊断一致性，细胞遗传学与预后密切相关，三者结合大大弥补形态学分型的不足。

11FAB分类急性髓细胞白血病（AML）M0（急性髓细胞白血病微分化型）骨髓原始细胞30%，无Auer小体，在光镜下类似L2型细胞，电镜下MPO+、CD33、CD13等可（+）。

M1（急性粒细胞白血病未分化型）未分化原粒占骨髓非幼红细胞的90%以上，至少3%细胞POX（+）。

M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒占骨髓非幼红的30-89%，单核细胞20%，其他粒细胞10%。

M3（急性早幼粒细胞白血病）骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞占非红系30%。

12FAB分类急性髓细胞白血病（AML）M4（急性粒-单核白血病）骨髓中原始细胞占非红系的30%以上，各阶段粒细胞占30-80%，各阶段单核20%。

M5（急性单核细胞白血病）原单、幼单及单核细胞占骨髓非幼红80%。

原单80%，80%为M5b。

M6（急性红白血病）骨髓中幼红50%，非红系中原始细胞30%。

M7（急性巨核细胞白血病）骨髓中原始巨核30%。

13FAB分类急性淋巴细胞白血病（ALLL1原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主。

L2原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径12m）为主。

L3原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱，染色深。

14临床表现l正常骨髓造血功能受抑制表现l白血病细胞增殖浸润的表现症状缓急取决于白血病细胞在体内积蓄及增生速度和程度15临床表现一.正常骨髓造血功能受抑制表现：

l1.贫血：

常是首起表现，呈进行性发展。

l2.发热：

半数以发热为早期表现，可低热，也可高热，较高发热提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，肺部、肛周感染也较常见。

l3.出血：

以出血为早期表现者近40%，可发生于全身各部，皮肤粘膜多见，严重时有内脏出血。

M3易发生DIC。

16临床表现贫血l2/3在确诊时有中度贫血l贫血机理：

白血病克隆增殖多能干细胞、红系组细胞下降急、慢性失血其他：

抗代谢药MTX、Ara-c影响DNA代谢，导致巨幼贫17临床表现感染l白血病细胞增殖，正常粒细胞减低l化疗导致粒细胞缺乏l化疗导致免疫力低下l抗生素的广泛应用18临床表现出血l皮肤粘膜出血：

出血点、瘀点、瘀斑l内脏出血：

血尿、黑便、颅内出血lAL死于出血的占62%，大多数为颅内出血19临床表现出血l出血机制：

血管壁损伤：

白血病细胞浸润，感染内毒素及大量化疗。

当WBC异常增多-小血管淤滞出血血小板数量下降凝血功能障碍：

DICM3;原发型纤溶亢进肝素样抗凝物质增多20临床表现二.白血病细胞增殖浸润浸润的表现l1.淋巴结及肝脾大：

急淋多见，一般轻中度大，慢粒可出现巨脾。

l2.骨骼和关节：

表现为骨骼疼痛，胸骨下端压痛。

l3.眼部：

绿色瘤（chloroma），见于粒细胞白血病，常累及骨膜，眼眶部位多见，可引起眼球突出、复视、失明。

21临床表现骨痛l白血病大量增殖-骨内压力增加，浸润破坏骨质及骨髓骨痛l胸骨压痛具有诊断意义l其他部位骨痛及四肢关节痛以ALL多见22临床表现l4.口腔和皮肤：

牙龈增生、皮肤结节等，见于急单和急粒单细胞白血病。

l5.中枢神经系统白血病（CNSL）：

急淋最常见，尤其是儿童，CNSL可发生于疾病各期，常发生于缓解期。

l6.睾丸l7.其他：

肺、心、消化道、泌尿生殖系。

23临床表现各型白血病的特点lM0、M1、M2：

绿色瘤lM4、M5：

皮肤损害、牙龈增生lM3：

易于发生DIClALL：

CNSL多见24临床表现APL（M3）的特点l外周血白细胞常减少，可呈全血细胞减少；l常伴随出血，易于发生DIC；l有特异性染色体异常t（15;17）（q22;q21），基因检测有PML/RARa融合基因；l联合化疗常失败，能被维甲酸诱导分化成熟而取得缓解，砷剂治疗具有较高缓解率；l部分M3为治疗相关性白血病，银屑病服用乙双吗啉等药物后易患M3。

25实验室检查l1.血象多数患者白细胞增高，最高可超过100109/L，称白细胞增多性白血病，有的患者白细胞1.0109/L，称白细胞不增多性白血病。

血片原始和早幼一般占30-90%。

l2.骨髓象-确诊白血病的依据多数有核细胞增多，主要是白血病性原始细胞，占非幼红细胞的30%以上。

10%急非淋骨髓增生低下，称低增生性急性白血病。

26实验室检查l3.细胞化学27实验室检查4.免疫学检查-系来源标志：

lB-淋巴细胞：

CD10、CD19、CD22、CD79lT-淋巴细胞：

CD7、cCD3、TdTl急非淋：

CD13、CD33、MPOl非特异性标志：

CD34、HLA-DR28实验室检查5.染色体和基因改变lT（15,17）PML/RAR-M3lT（8;21）AML-ETO-M2lT（8.14）-ALL（Bcell）lInv.16-M4eoM2lT（9,22）CMLALL29实验室检查l6.血液生化改变化疗期间血尿酸增高，DIC时出现凝血机制障碍。

CNS-L时脑脊液异常。

30诊断和鉴别诊断l1.MDS：

RAEB及RAEB-T期除病态造血外，外周血也可出现原始及幼稚细胞，但骨髓中原始细胞不到20%。

WHO分类法已将RAEB-T划归AL。

l2.某些感染引起的白细胞异常：

如传单，可出现异型淋淋巴细胞，但形态与原始细胞不同。

百日咳、风疹、传染性淋巴细胞增多症，淋巴细胞增多，但形态正常，病程良性，可自愈。

313.巨幼贫：

可与急性红白血病混淆，前者骨髓中原始细胞不增多，PAS（-）。

4.急性粒细胞缺乏症恢复期：

某些药物或干扰内引起的粒细胞缺乏症恢复期，骨髓早幼粒细胞明显增加，但一般有明确病因，血小板正常，原、幼粒细胞无Auer小体及染色体异常，短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。

诊断和鉴别诊断32治疗l预后危险分层l患者意愿l经济能力33治疗一般支持治疗1.紧急处理高白细胞血症：

白细胞200109/L，白细胞淤滞症leukostasis），血细胞分离机单采，化疗水化。

2.防治感染：

化放疗后消毒隔离、G-CSF、GM-CSF。

3.成分输血支持：

纠正贫血，严重贫血可输红细胞，争取白血病缓解是最有效的办法。

4.防治尿酸性肾病：

高尿酸血症：

多饮水碱化尿液，化疗同时给予别嘌呤醇。

5.维持营养34治疗抗白血病治疗诱导缓解治疗诱导缓解治疗目标是完全缓解主要手段是化疗缓解后巩固治疗缓解后巩固治疗争取长期无病生存和痊愈化疗、造血干细胞移植35治疗缓解标准：

完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、未缓（NR）l完全缓解CR：

症状体征消失；Hb100g/Lor90g/L,BPC100X109/L,N1.5X109/L,无白血病细胞。

BM：

原始幼稚细胞5%36治疗化疗策略l联合化疗：

选择的药物作用于细胞周期不同阶段；药物间有协同作用；选择性杀伤白血病细胞，而对正常细胞杀伤力小。

l白血病细胞增殖周期约5天，化疗每一疗程7-10天，使增殖期的细胞都有机会通过所有阶段。

l每一疗程结束后间歇2周再用第2疗程，目的是使正常造血恢复，且诱使休止期细胞进入增值周期，利于下一疗程化疗药物杀灭。

37ALL化疗l诱导缓解：

基本方案VP方案，儿童缓解率可达80-90%，成人仅50%，VDLP方案可使缓解率提高道72-77.8%。

VP方案V长春新碱2mg/d静注每周1次P泼尼松1mg/kg口服连续2-3周38ALL化疗VDLP方案V长春新碱2mg/d静注每周1次D柔红霉素30mg/m2静滴每2周第1-3天L门冬酰胺酶10000单位静滴第19天连用10天P泼尼松1mg/kg口服连续4周39ALL化疗中枢神经系统白血病的治疗lCNS-L常见于急淋白血病l预防：

缓解后鞘内注射甲氨蝶呤每次10mg，每周2次，共3周。

l如CNS-L已明确诊断：

甲氨蝶呤每次10-15mg，每周2次，至脑脊液细胞数及生化检查恢复正常，改为5-10mg/次，每6-8周1次，随全身化疗结束而停止。

40ALL治疗l缓解后治疗：

一般治疗2-3年，后停药随访1.如未行异基因HSCT巩固强化：

大剂量阿糖胞苷、甲氨喋呤维持治疗：

6-巯基嘌呤联合甲氨喋呤预防CNSL2.异基因HSCT复发难治ALL；第2次缓解期ALL；第1次缓解期的高危ALL41ALL化疗l复发后治疗选择原诱导化疗方案；大剂量阿糖胞苷联合米托恩醌或氟达拉宾新药42AML化疗诱导缓解治疗l目前常用的标准方案是DA方案（3+7方案），DA方案缓解率可达63%（50-80%）D柔红霉素45mg/m2.d静注第1-3天A阿糖胞苷100mg/m2.d静滴第1-7天HA方案缓解率接近DA方案H高三尖杉酯碱3-4mg/d静滴5-7天A阿糖胞苷100mg/m2.d静滴第1-7天其他方案：

如MA、EA等。

43M3的治疗l王振义教授1986年在国际上首先创导应用全反式维甲酸诱导分化治疗急性早幼粒细胞白血病。

l陈竺砷剂治疗M3的机制44AML治疗lM3的治疗1.诱导分化治疗：

用全反式维甲酸治疗M3，25-45mg/m2/d，口服直至缓解，缓解率可达85%。

分子生物学基础：

诱导t（15;17）（q22;q21）/PML-RARa融合基因的早幼粒细胞分化成熟。

2.诱导分化+化疗：

提高缓解率、减少维甲酸综合症发生率。

3.促凋亡治疗：

高白细胞的M3可将三氧化二砷作为一线药物，缓解率70%左右。

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