踝关节内外侧韧带损伤的诊断和医治.docx

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踝关节内外侧韧带损伤的诊断和医治

踝关节内外侧韧带损伤的诊断和医治

汪学松，邱贵兴，翁习生，高增鑫，翟吉良

【关键词】踝关节

踝关节前方有胫骨前肌肌腱和趾长、长屈肌腱，后方有壮大的跟腱，较少发生前后方向的不稳固和软组织损伤。

而踝关节内侧仅有三角韧带，外侧仅有外侧副韧带和腓骨长短肌肌腱，相对较薄弱，易发生损伤。

临床上常常碰到踝关节的内、外侧韧带的损伤，可是常常有医生不重视，致使延误医治，后期发生踝关节不稳及骨关节炎。

1踝关节应用解剖

踝关节由胫、腓骨下端和距骨组成。

距骨位于由内、外、后三踝组成的踝穴内。

距骨体前宽后窄，其上面的鞍状关节面与胫骨下端的关节面相接。

双侧的关节面与内、外踝的关节面相接。

胫腓骨下端由顽强的骨间膜和胫腓下前后联合韧带和横韧带连接在一路。

踝关节前后较松弛，以利于踝关节的伸屈活动，但内外侧韧带较顽强，以维持踝关节的稳固。

内侧为三角韧带（也称跟胫韧带），分浅深两层，浅层止于载距突上部，深层呈三角形止于距骨颈及体部。

外侧副韧带可分为跟胫、距胫和距腓三束，较薄弱，易损伤。

外侧副韧带中的距腓前韧带起自外踝前面，止于距骨颈。

距腓后韧带为外侧副韧带中最宽大的一条，呈三角形，起自外踝后面，向后内侧，止于距骨滑囊后缘，止点宽大。

跟距韧带为关节囊外韧带，起自外踝尖端，向后内止于跟骨外侧面、腓骨结节后上方。

Ozeki［1］通过12例新鲜冰冻标本的研究说明，当踝关节跖屈°时，距腓前韧带达到最长，张力最大，现在易发生距腓前韧带断裂，而距腓后韧带和跟腓韧带那么别离在踝关节背伸18°、°达到最长，张力最大。

跟胫韧带，即内侧三角韧带，在背伸°时达到最长，张力最大。

2相关的踝关节韧带损伤的运动机制

背伸时，踝关节可增宽～mm，以容纳较宽的距骨体前部，因此使下胫腓联合韧带紧张，距骨与内外踝的关节面贴紧，使踝关节稳固，因此背伸损伤易发生骨折。

跖屈时，距骨体较宽的部份滑出踝穴，较窄的部份进入关节内，踝穴变窄，同时，下胫腓联合韧带松弛，踝关节不稳，易发生韧带损伤。

3外侧副韧带

外侧副韧带的损伤机制

踝关节内踝较外踝短，外侧副韧带较内侧薄弱，足内翻肌群较外翻肌群力量强，因此，当踝关节快速运动时，若是足部来不及和谐位置，易造成内翻、内旋、跖屈位着地，使外侧副韧带蒙受超过生理限度的壮大张力，发生损伤。

距腓前韧带是避免距骨向前移动的重要组织，断裂后产生向前不稳，在应力下距骨向前移位，产生踝关节前后松动，Jonson发觉，切断该韧带后，踝关节前后能够松动mm，旋转增加°。

单纯切断跟腓韧带，可明显显示距骨倾斜，但无前后脱位，只有归并距腓前韧带断裂时，才显现距骨明显的倾斜和距骨前方松动。

距腓后韧带断裂，未见明显不稳，距腓前韧带和跟腓韧带断裂的病例，能够显现踝关节的前后、旋转和内翻的不稳。

Bahr等［2］通过别离切断不同的外侧副韧带进行测量比较，结果显示：

距腓前韧带在跖屈下所受应力最大，跟腓韧带那么在背伸下应力最大，并发觉单独的距腓前韧带损伤仅引发较轻的韧带松弛，而在距腓前韧带和跟腓韧带同时损伤下韧带松弛那么显著增加。

外侧副韧带损伤如医治不妥，会造成踝关节不稳，可反复扭伤，或后期由于关节面受力的不均，内侧负荷加大，显现骨关节炎，严峻阻碍行走功能。

外侧副韧带损伤时，会致使踝关节的运动范围缩小。

美国学者Myers［3］通过模拟动力学实验说明，在踝关节外侧副韧带存在特殊的运动感觉感受器，当外踝损伤水肿时，通过运动感觉感受器，踝关节周围的胫骨前后肌和腓骨长短肌会爱惜性的和谐以减少内翻活动，以保证踝关节运动的稳固性，同时阻碍了踝关节的活动范围。

外侧副韧带的损伤的临床表现和医治

目前韧带损伤多采纳3度划分法，即Ⅰ度，轻微的韧带损伤；Ⅱ度，韧带的不完全性损伤；Ⅲ度，韧带的完全性撕裂。

Ⅰ度韧带损伤现在，踝关节的稳固未受到严峻的阻碍，要紧表现为外踝肿胀，运动疼痛。

X线片示：

内翻应力正位片距骨倾斜<15°。

可给予止痛药和弹力绷带包扎制动，限制踝关节内翻、跖屈运动，一样需固定3周。

Ⅱ、Ⅲ度韧带损伤

（1）临床表现：

除有外踝肿胀、运动痛外，还会显现关节松动现象，能够通过抽屉实验辨别。

方式：

病人平卧位或足自然下垂，一手托住足跟向上使力，一手按压小腿下段，与健侧比较，显现松动或活动度加大为阳性。

进行腓骨肌功能评判，腓骨肌无力通常提示慢性踝关节不稳［4］。

距骨倾斜实验：

是于患者坐位，踝关节自然跖屈10°～20°，检查者一手稳固胫骨下端内侧（内踝区），另一只手于后足应用内翻压力使踝关节内翻，阳性结果是显现内翻较健侧明显加大，此方式对评判距腓前韧带归并跟腓韧带损伤成心义，因为单独的距腓前韧带损伤时，距骨倾斜较小。

X线片示：

内翻应力正位片距骨倾斜>15°，也有学者［5］以为>11°就能够够诊断。

（2）医治：

关于Ⅱ度韧带损伤可依照查体抽屉和距骨倾斜实验踝关节松动的程度，X线片内翻应力正位片距骨倾斜于10°～15°之间的病例，可先行保守医治，如单纯的给予小腿石膏外固定。

若是拆除石膏后仍有踝关节松动和疼痛，可考虑Ⅱ期手术重建外侧副韧带。

关于Ⅲ度韧带损伤，若是单纯的给予小腿石膏外固定，断裂的韧带回缩，局部形成瘢痕，韧带不愈合，易造成踝关节松动。

为恢复踝关节的稳固，应当踊跃手术修复外侧副韧带。

关于Ⅰ期急症病人，可采纳解剖修复（Brostrom法及其新的改良法Staples法、Black法等）。

一样取外踝前下方弧行切口，切开皮肤，清除血肿，显露损伤的韧带，将足于90°背伸轻度外翻，用1号线“8”字中断缝合距腓前韧带和距跟韧带，术后小腿石膏固定3周。

术中注意不要损伤足背外侧皮神经。

对外侧副韧带未能及时修复的陈腐性损伤的病人，可采纳肌腱移植外侧副韧带重建法（如Evans、WatsonJones、Chrisman、Snook法等）重建外侧副韧带。

一样经常使用腓骨短肌肌腱进行外侧副韧带的重建，可劈下腓骨短肌肌腱的一束（约1／2），在跟骨、腓骨上打眼重建外侧稳固结构。

Cheng［6］曾经对24例有踝关节外侧不稳的病例行Chrisman-Snook法（利用腓骨短肌肌腱移植）外侧副韧带重建术，术后利用Kaikkonen评分，14例优良，没有1例踝关节不稳病症加重的。

Solakoglu［7］采纳Colville′s法（也是利用腓骨短肌肌腱移植）医治外踝不稳也取得较好的疗效。

关于外侧副韧带损伤的医治方式，美国学者Baumhauer［8］通过统计1996～2001年MEDLINE上踝关节不稳的病例，发觉所有有踝关节外侧不稳的病人中，80％～85％能够采纳非手术疗法治愈，约15％～20％会发生踝关节的外侧不稳，需手术医治。

并比较外侧副韧带的原位修复和重叠紧缩缝合的方式与取腓骨短肌肌腱移植来重建外侧副韧带的方式的优缺点，以为外侧副韧带的原位修复和重叠紧缩缝合的方式的术后踝关节稳固的成功率为85％～95％，神经损伤的概率低。

此手术是通过修复损伤原位的软组织来提供踝关节的稳固，保证术后踝关节有较好的距下关节和距胫关节的活动度，同时没有因肌腱移植带来的负面阻碍，而且踝关节的功能恢复较快。

可是，同时存在原位修复后，外侧副韧带的力量减弱的问题，而外侧副韧带重建术通过移植的肌腱来修复，力量强度大，稳固性更好，但距下关节和距胫关节的活动度较差。

神经损伤多见，术后恢复较慢。

他建议，关于急性的新鲜的完全外侧副韧带断裂的病人首选外侧副韧带的原位修复和重叠紧缩缝合的方式，关于有外侧副韧带松弛和长期外侧副韧带功能不足和原位修复和重叠紧缩缝合失败的病人宜采纳肌腱移植重建外侧稳固结构。

可是，由于采纳腓骨长短肌肌腱移植修复外侧副韧带，必然程度上减弱了踝关节外侧的稳固结构，有必然的弊病。

有利用EVANS法，用腓骨短肌肌腱重建外侧副韧带后腓骨长肌肌腱断裂的报导［9］。

Westlin等人［１０］采取趾短伸肌腱移植重建外侧副韧带。

1971～1992年采纳此方式修复13例踝关节，损伤前Karlsson评分（±）分，术前（±）分，术后（±）分接近未损伤前评分，踝关节活动度及稳固性良好，没有关节不稳和疼痛，疗效较好。

Takahashi［１１］采纳趾长伸肌肌腱移植重建外侧副韧带，也收到必然的疗效。

Su［12］报导1例因滑膜骨软骨瘤病切除腓骨远侧段并用腓骨短肌肌腱重建外侧副韧带，后重建的腓骨短肌肌腱再次因为外伤断裂，显现踝关节不稳，2次手术取同种异体肌腱重建外侧副韧带，随访14年，未显现踝关节疼痛及不稳。

关于手术的适应证，应以病人医治后是不是有踝关节不稳和继发的顽固性踝关节疼痛为标准，不必然必需是韧带完全断裂的病人材采取手术医治。

有相当一部份病人通过内翻应力X线片和前抽屉实验表现为不完全断裂，可是后期显现外侧副韧带松弛，踝关节不稳和疼痛，关于这部份病人应当采取踊跃的手术医治。

荷兰学者Pijnenburg等［13］观看370例至少有外侧副韧带中的一束断裂的病人，取得随访的317例病人，在远期并发局部疼痛、反复扭伤、踝关节不稳等方面，证明手术的疗效比保守疗法成效好。

Kerkhoffs［14］通过大量的统计，以为手术解剖修复外侧副韧带较保守疗法优越，后期显现踝关节疼痛、反复扭伤、外侧不稳的概率低。

辅助检查

（1）X线片表现：

关于外侧副韧带的损伤需要拍照内翻应力正位片：

将病人的患足加压尽力跖屈、内翻，此位置下拍踝关节正位片，如距骨倾斜，能够通过测量胫骨关节面水平线与距骨上缘关节面水平线夹角来确信。

若是外侧副韧带断裂，会显现踝关节外侧关节间隙加大，夹角>15°，角度越大说明外侧副韧带断裂越完全。

前抽屉实验中侧位X线片测量胫骨后缘到距骨顶边的距离，与健侧比>3mm为阳性。

（2）关节造影：

由于关节囊与韧带的紧密接触关系，很多学者运用关节造影来诊断踝关节韧带损伤。

该法最先由Brostrom（1965）所推行［4］。

其方式是在关节腔内注入造影剂，拍照X线片观看有无造影剂从内或外侧及上方溢出，很多学者证明在诊断内侧、胫腓下联合、距腓前韧带损伤时阳性率较高。

应注意正常情形下，腓骨肌腱鞘和潜在的滑液囊与踝关节可能相通，易显现假阳性结果。

（3）MRI检查：

提倡检查特殊的体位高分辨率的MRI显示距腓前韧带和跟腓韧带。

应用踝关节跖屈20°体位［15］，现在，MRI上显示这2条韧带最清楚。

有学者［1六、１７］以为：

胫腓远端韧带和距腓前韧带在横断面上显示最正确，内侧三角韧带、距腓后韧带在冠状面显示良好，而跟腓韧带那么需要特殊的扫描层面。

跟腓韧带是避免踝关节内翻的要紧结构，其走行自外踝远端斜向后下到跟骨，3种扫描层面均对其显示不佳，只有自前上到后下的特殊平面方能够较好地显示［18］。

澳大利亚学者Dowling等人［18］在临床上观看到，对外踝扭伤的病人显现的反复踝关节疼痛以为由于踝关节旋后损伤致使腓骨短肌撕裂所引发，并在尸身踝关节标本上证明，大部份标本在腓骨短肌肌腱与外侧跟腓韧带之间有纤维连接。

而少部份没有此连接，因此易造成旋后时损伤腓骨短肌肌腱，形成往后反复的踝关节疼痛，乃至进一步引发踝关节外侧副韧带的损伤。

4内侧副韧带（也即三角韧带）

内侧副韧带较外侧副韧带顽强的多，较少发生断裂。

少数病人可在外翻暴力下发生内侧副韧带的断裂，常常归并下胫腓联合韧带断裂，显现下胫腓联合分离，造成踝穴增宽，后期发生踝关节不稳、骨关节炎。

内侧副韧带的结构组成内侧副韧带有浅深两层组成。

深层粗大走向较水平，能限制距骨侧向移位。

胫腓骨之间有胫腓骨联合韧带，当三角韧带受到外翻外旋暴力时，多发生深浅韧带的同时断裂。

有时也可单纯深层断裂，浅层完整，有时可归并内踝撕脱骨折及下胫腓联合韧带断裂。

陆宸照等发觉，单纯浅层断裂，可不能发生明显的距骨倾斜和侧方移位，深浅层同时断裂，距骨倾斜可达到14°，但无侧方移位，关节有不稳固，若是再归并胫腓联合韧带断裂，距骨倾斜可达到20°，并显现侧方向外侧移位，踝关节间隙增宽，踝关节明显不稳固，如再归并旋后外旋骨折，踝关节将极度不稳。

Schuberth［19］研究发觉40例归并外踝骨折的病例中，当踝关节内侧间隙±mm（4～12mm），提示有三角韧带深层断裂。

当踝关节内侧间隙±mm～6mm），三角韧带深层未断裂，当踝关节内侧间隙为3、4mm时，显现假阳性率别离为％、％。

胫腓下联合韧带，由4部份组成：

胫腓下前韧带、胫腓下后韧带、骨间韧带及胫腓横韧带。

其中胫腓下前韧带由胫骨下端的边缘向下外附着于外踝的前面及周围粗糙骨面上；胫腓下后韧带那么与胫腓下前韧带位置相当，纤维斜行，其下部纤维距胫骨下关节面尚有相当距离，因此使同意距骨的窝加深，恰好容纳距骨的后外侧部份，起到稳固距骨的作用；骨间韧带为短而坚实的纤维，事实上是骨间膜的向下延长部，纤维斜行，由内上方向外下方，起到增强胫腓骨的连结作用；胫腓横韧带横行于胫骨后面的下缘与外踝内侧面的三角间隙内，是增强的滑膜延长部，呈强韧索状，能防胫腓骨沿距骨上面向前脱位［4，18,20～22］。

内侧韧带损伤的临床表现局部显现外踝肿胀，压痛明显，抽屉实验阳性，踝关节活动范围较健侧明显增大，Hopkinson氏挤压征对判定胫腓下联合韧带损伤有显著意义，即：

在小腿中部，挤压腓骨到胫骨引发胫腓骨下段（联合韧带处）疼痛为阳性（不含有胫腓骨下段骨折者）［23］。

X线片表现疑心有内侧副韧带损伤的病人，除拍照踝关节正侧位片外，还应当加拍外翻应力正位片，若是没有踝穴增宽，单纯应力位片显示有距骨倾斜角度<10°，但有踝关节内侧间隙增宽，考虑为内侧副韧带不完全断裂，常常为浅层完全断裂归并部份深层的止点撕脱。

若是没有踝穴增宽，单纯应力位片显示有距骨倾斜角度>10°，为内侧副韧带完全断裂，且显现内踝与距骨之间间隙>6mm，明显增宽，说明可能有胫腓下联合韧带损伤。

踝穴增宽，为内侧副韧带完全断裂归并下胫腓联合断裂。

Xenos等［24］那么利用外旋应力下摄侧位X线片，以测量腓骨相对距骨向后移位（>3mm）来诊断胫腓下联合韧带损伤。

医治关于不完全内侧副韧带断裂（包括单纯内侧副韧带浅层的断裂），可用小腿管形石膏固定于跖屈内翻位6周。

完全内侧副韧带深浅层的断裂，应当手术修复。

因为内侧副韧带起于内踝后丘及前后丘之间，呈水平方向止于距骨滑囊的胫骨面，有限制距骨倾斜和侧向移位的作用。

归并有下胫腓联合分离的，应用１枚加压螺钉横行穿过胫腓骨作固定，以恢复正常踝穴结构，并术后8周后才能负重，以避免过早负重，下胫腓再次分离。

另外，德国学者Grass［25］等采纳将腓骨长肌肌腱劈开的方式重建下胫腓联合韧带，疗效也较好。

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