中风(脑梗死急性期)中医护理方案.ppt

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有的病人心律失常却未将观察到的心率、心律有的病人心律失常却未将观察到的心率、心律详细记录，只记录了脉搏，不能充分反映病情。

详细记录，只记录了脉搏，不能充分反映病情。

当病人有不适报告医生后未做特殊处理时，仅当病人有不适报告医生后未做特殊处理时，仅仅记录病情，而未完整地记录仅记录病情，而未完整地记录“已报告医生已报告医生”，这些关键性的护理行为，不能充分反映护理，这些关键性的护理行为，不能充分反映护理过程，有可能被指责为病情观察处理不及时，过程，有可能被指责为病情观察处理不及时，影响治疗抢救。

影响治疗抢救。

岳阳市中医医院岳阳市中医医院王素平王素平一、常见证候要点一、常见证候要点

（一）中脏腑

（一）中脏腑1.痰蒙清窍证：

意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或痰蒙清窍证：

意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗。

舌质紫暗，苔白腻。

便自遗。

舌质紫暗，苔白腻。

2.痰热内闭证：

意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或痰热内闭证：

意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血。

舌质红，舌苔黄腻。

抽搐，或呕血。

舌质红，舌苔黄腻。

3.元气败脱证：

昏语不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗元气败脱证：

昏语不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗。

舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻。

多，二便自遗。

舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻。

（二）中经络

（二）中经络1.风火上扰证：

眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，风火上扰证：

眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。

舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

尿赤便干。

舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

2.风痰阻络证：

头晕目眩，痰多而黏。

舌质暗淡，舌苔薄白风痰阻络证：

头晕目眩，痰多而黏。

舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

或白腻，脉弦滑。

3.痰热腑实证：

腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多。

舌痰热腑实证：

腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多。

舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

4.气虚血瘀证：

面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，气虚血瘀证：

面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀。

舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

心悸便溏，手足肿胀。

舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

5.阴虚风动证：

眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥。

舌质红而阴虚风动证：

眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥。

舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（一）意识障碍

（一）意识障碍1.密切观察神志、瞳孔、心率、血压、呼吸、汗出等生命体征等密切观察神志、瞳孔、心率、血压、呼吸、汗出等生命体征等变化，及时报告医师，配合抢救。

变化，及时报告医师，配合抢救。

2.保持病室空气流通，温湿度适宜，保持安静，避免人多惊扰。

保持病室空气流通，温湿度适宜，保持安静，避免人多惊扰。

3.取适宜体位，避免引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、取适宜体位，避免引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、用力，保持呼吸道通畅等。

用力，保持呼吸道通畅等。

4.定时变换体位，用温水擦身，保持局部气血运行，预防压疮发生。

定时变换体位，用温水擦身，保持局部气血运行，预防压疮发生。

二、常见症状二、常见症状/证候施护证候施护5.眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水纱布或涂金霉素眼膏；遵医嘱取眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水纱布或涂金霉素眼膏；遵医嘱取藿香、佩兰、金银花、荷叶等煎煮后做口腔护理。

藿香、佩兰、金银花、荷叶等煎煮后做口腔护理。

6.遵医嘱鼻饲流质饮食，如肠外营养液、匀浆膳、混合奶、米汤等。

遵医嘱鼻饲流质饮食，如肠外营养液、匀浆膳、混合奶、米汤等。

7.遵医嘱留置导尿，做好尿管护理。

遵医嘱留置导尿，做好尿管护理。

8.遵医嘱给予醒脑开窍药枕，置于患者枕部，借中药之辛散香窜挥遵医嘱给予醒脑开窍药枕，置于患者枕部，借中药之辛散香窜挥发性刺激头部腧穴，如风池、风府、哑门、大椎等。

发性刺激头部腧穴，如风池、风府、哑门、大椎等。

（二）半身不遂

（二）半身不遂1.观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。

活动的变化。

2.加强对患者的安全保护，如床边上床挡，防止坠床摔伤，加强对患者的安全保护，如床边上床挡，防止坠床摔伤，每日用温水擦拭全身每日用温水擦拭全身12次，按摩骨隆突处和经常受压部位，次，按摩骨隆突处和经常受压部位，促进血液循环预防压疮发生等。

促进血液循环预防压疮发生等。

3.协助康复医师进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，协助康复医师进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒。

注意患肢保暖防寒。

4.遵医嘱穴位按摩，患侧上肢取穴：

极泉、尺泽、肩髃、合谷等；遵医嘱穴位按摩，患侧上肢取穴：

极泉、尺泽、肩髃、合谷等；患侧下肢取穴：

委中、阳陵泉、足三里等。

患侧下肢取穴：

委中、阳陵泉、足三里等。

5.遵医嘱艾条灸，患侧上肢取穴：

极泉、尺泽、肩髃、合谷等；遵医嘱艾条灸，患侧上肢取穴：

极泉、尺泽、肩髃、合谷等；患侧下肢取穴：

委中、阳陵泉、足三里等。

患侧下肢取穴：

委中、阳陵泉、足三里等。

6.遵医嘱中药熏洗：

在辨证论治原则下给予具有活血通络的中药遵医嘱中药熏洗：

在辨证论治原则下给予具有活血通络的中药局部熏洗患肢，每日局部熏洗患肢，每日1次或隔日次或隔日1次。

次。

（三）眩晕（三）眩晕1.观察眩晕发作的次数、程度、持续时间、伴随症状等。

观察眩晕发作的次数、程度、持续时间、伴随症状等。

遵医嘱监测血压，若出现血压持续上升或伴有眩晕加重、头遵医嘱监测血压，若出现血压持续上升或伴有眩晕加重、头痛剧烈、呕吐、视物模糊等变化，及时通知医师，做好抢救痛剧烈、呕吐、视物模糊等变化，及时通知医师，做好抢救准备。

准备。

2.向患者讲解发生眩晕的病因、诱因，指导患者避免诱向患者讲解发生眩晕的病因、诱因，指导患者避免诱因的方法，如自我调适，保持心理平衡，避免急躁、发怒等因的方法，如自我调适，保持心理平衡，避免急躁、发怒等不良情绪刺激，改变体位时动作缓慢，避免深低头、旋转等不良情绪刺激，改变体位时动作缓慢，避免深低头、旋转等动作，防止摔倒。

动作，防止摔倒。

3.眩晕发作时应卧床休息，头部稍抬高，呕吐时取侧卧眩晕发作时应卧床休息，头部稍抬高，呕吐时取侧卧位，做好口腔护理。

保持室内安静，空气流通，光线调暗，位，做好口腔护理。

保持室内安静，空气流通，光线调暗，避免光刺激。

多做解释工作以消除患者紧张情绪。

避免光刺激。

多做解释工作以消除患者紧张情绪。

4.遵医嘱穴位按摩：

适用于风痰阻络，阴虚风动引起的眩遵医嘱穴位按摩：

适用于风痰阻络，阴虚风动引起的眩晕头痛。

取穴百会、太阳、风池、内关、曲池等，每日晕头痛。

取穴百会、太阳、风池、内关、曲池等，每日45次，每次次，每次30分钟。

分钟。

5.遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆）：

取穴神门、肝、脾、肾、遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆）：

取穴神门、肝、脾、肾、降压沟、心、交感等，每日按压降压沟、心、交感等，每日按压35次，每次次，每次3分钟，隔日更分钟，隔日更换换1次，双耳交替。

次，双耳交替。

6.遵医嘱穴位贴敷：

取穴双足涌泉穴，每日遵医嘱穴位贴敷：

取穴双足涌泉穴，每日1次。

次。

（四）痰多息促（四）痰多息促1.密切观察痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴随密切观察痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴随症状，必要时给予氧气吸入。

症状，必要时给予氧气吸入。

2.保持室内空气流通、温湿度适宜，避免外感风寒。

保持室内空气流通、温湿度适宜，避免外感风寒。

3.保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，及时清除口腔内分泌物，每保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，及时清除口腔内分泌物，每日用中药漱口液清洁口腔日用中药漱口液清洁口腔2次；痰液黏稠时多饮水，或遵医嘱予雾化次；痰液黏稠时多饮水，或遵医嘱予雾化吸入，促进痰液排出；神昏或痰多无力咳出者可行机械吸痰。

吸入，促进痰液排出；神昏或痰多无力咳出者可行机械吸痰。

4.循经拍背法：

排痰前，沿脊柱两侧膀胱经，由下往上轻扣，每循经拍背法：

排痰前，沿脊柱两侧膀胱经，由下往上轻扣，每日日23次，每次次，每次20分钟，根据痰液的多少，增加力度、时间、次数。

分钟，根据痰液的多少，增加力度、时间、次数。

5.遵医嘱穴位贴敷，取穴肺俞、膏盲、定喘、天突等。

遵医嘱穴位贴敷，取穴肺俞、膏盲、定喘、天突等。

（五）高热（五）高热1.遵医嘱定时观测体温，监测生命体征及汗出情况，及时擦干遵医嘱定时观测体温，监测生命体征及汗出情况，及时擦干皮肤，更换汗湿的衣服、被褥等，保持皮肤和床单位清洁、干燥。

皮肤，更换汗湿的衣服、被褥等，保持皮肤和床单位清洁、干燥。

2.遵医嘱采用亚低温治疗仪、中药擦浴、头部冷敷等物理降温遵医嘱采用亚低温治疗仪、中药擦浴、头部冷敷等物理降温方法。

方法。

3.遵医嘱穴位按摩：

取穴大椎、合谷、曲池等。

遵医嘱穴位按摩：

取穴大椎、合谷、曲池等。

4.指导多饮温开水，漱口液漱口，使用中药时应遵医嘱。

指导多饮温开水，漱口液漱口，使用中药时应遵医嘱。

5.进食清热生津之品，如：

西瓜、荸荠等。

忌辛辣、香燥、助进食清热生津之品，如：

西瓜、荸荠等。

忌辛辣、香燥、助热动火之品。

热动火之品。

（六）二便失禁（六）二便失禁1.观察排便次数、量、质及有无里急后重感；尿液的色、质、观察排便次数、量、质及有无里急后重感；尿液的色、质、量，有无尿频、尿急、尿痛感。

量，有无尿频、尿急、尿痛感。

2.保持会阴及肛周皮肤清洁干燥，使用便器时动作轻缓，避免保持会阴及肛周皮肤清洁干燥，使用便器时动作轻缓，避免拖、拉，以免擦伤患者的皮肤，每次便后将会阴部及肛周擦洗揩拖、拉，以免擦伤患者的皮肤，每次便后将会阴部及肛周擦洗揩干。

如留置导尿，做好留置导尿护理。

干。

如留置导尿，做好留置导尿护理。

3.进食健脾养胃益肾食物，遵医嘱进行肠内营养补充。

进食健脾养胃益肾食物，遵医嘱进行肠内营养补充。

4.遵医嘱艾条灸：

适用于气虚及元气衰败所致的二便失禁，取遵医嘱艾条灸：

适用于气虚及元气衰败所致的二便失禁，取穴神阙、气海、关元、百会、三阴交、足三里等。

穴神阙、气海、关元、百会、三阴交、足三里等。

5.遵医嘱穴位按摩：

适用于气虚及元气衰败所致的二便失禁，遵医嘱穴位按摩：

适用于气虚及元气衰败所致的二便失禁，取穴肾俞穴、八髎穴、足三里、天枢等。

取穴肾俞穴、八髎穴、足三里、天枢等。

（七）便秘（七）便秘1.观察排便次数、性状、排便费力程度及伴随症状。

观察排便次数、性状、排便费力程度及伴随症状。

2.指导患者保持生活规律，适当运动，定时排便，忌努挣。

习惯指导患者保持生活规律，适当运动，定时排便，忌努挣。

习惯性便秘者畅情志，克服对排便的恐惧与焦虑。

性便秘者畅情志，克服对排便的恐惧与焦虑。

3.鼓励患者多饮水，建议每天饮水量在鼓励患者多饮水，建议每天饮水量在1500ml以上，饮食以粗纤以上，饮食以粗纤维为主，多吃有利于通便的食物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等；多饮水，维为主，多吃有利于通便的食物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等；多饮水，戒烟酒，禁食产气多刺激性的食物，如甜食、豆制品、圆葱等。

热秘戒烟酒，禁食产气多刺激性的食物，如甜食、豆制品、圆葱等。

热秘患者以清热、润肠、通便饮食为佳，可食用白萝卜、蜂蜜汁；气虚便患者以清热、润肠、通便饮食为佳，可食用白萝卜、蜂蜜汁；气虚便秘患者以补气血，润肠通便饮食为佳，可食用核桃仁、松子仁，芝麻秘患者以补气血，润肠通便饮食为佳，可食用核桃仁、松子仁，芝麻粥适用于各种症状的便秘。

粥适用于各种症状的便秘。

4.穴位按摩，遵医嘱取穴：

胃俞、脾俞、内关、足三里、中脘、关穴位按摩，遵医嘱取穴：

胃俞、脾俞、内关、足三里、中脘、关元等穴，腹胀者加涌泉，用揉法。

元等穴，腹胀者加涌泉，用揉法。

5.腹部按摩：

取