PDCA循环在抗菌药物使用强度管理中的应用_精品文档.doc
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PDCA循环在抗菌药物使用强度管理中的应用
P
1.分析现状，找出存在质量问题
1.1选题理由
1.1.1根据国家卫生和计划生育委员会下发的《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》要求，明确综合医院住院患者抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下。
1.1.2抗菌药物的不合理应用导致药物不良反应增多，细菌耐药性增长等问题，加强抗菌药物临床合理应用管理迫在眉睫。
1.1.3运用管理工具，加强对医院抗菌药物临床应用的管理。
1.2活动计划拟定
WHAT
WHEN
WHO
HOW
WHERE
月份
周次
步骤
2017年10月
2017年11月
2017年12月
2018年1月
负责人
工具
地点
1
周
2
周
3
周
4
周
1
周
2
周
3
周
4
周
5
周
1
周
2
周
3
周
4
周
1
周
2
周
3
周
4
周
主题选定
朱长远
头脑
风暴
会议室
计划拟订
P
王伟伟
甘特图
办公室
现况把握和目标设定
朱长远
折线图
办公室
解析
D
刘海杰
鱼骨图
会议室
对策拟订
C
刘海杰
头脑
风暴
会议室
对策实施
D
朱长远
PDCA
临床科室
效果确认
王伟伟
折线图
办公室
检讨改进
王伟伟
头脑
风暴
会议室
为计划线为实施线
1.3现况把握
通过临床药学室提供的2017年1月-9月份的抗菌药物使用强度数据，全院住院患者抗菌药物使用强度不符合40DDDs的指标要求，如图1所示：
图1全院住院患者2017年1月-9月抗菌药物使用强度
1.4确定目标值
本次改善目标为：
全院住院患者抗菌药物使用强度为40DDDs以下。
P
2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素
召开抗菌药物临床使用管理小组会议，组织全体人员进行头脑风暴，抗菌药物使用强度超标的原因进行讨论分析。
图2病历七日归档率不达标的特性要因图
图2全院住院患者抗菌药物使用强度超标的特性要因图
P
3.找出影响质量的主要因素
制定要因评价表，通过评价打分，依据80/20原则确定要因。
表1全院住院患者抗菌药物使用强度超标要因评价表
大原因
中原因
小原因
成员1
成员2
成员3
成员4
成员5
成员6
成员7
成员8
成员9
成员10
总分
选定
人
员
疗程长
经验治疗失败
1
3
3
1
1
1
3
3
3
3
22
药敏结果指导用药作用不强
3
3
1
1
1
1
1
3
3
1
18
未及时停药
1
1
1
3
3
1
1
3
3
1
18
应用指征不足
非细菌感染性疾病
1
3
3
1
1
1
3
3
1
3
20
围手术期用药不规范
3
1
5
5
3
3
1
5
1
3
30
感染治愈者带药出院
1
1
3
1
1
3
1
3
3
1
18
品种选用不科学
3
5
3
5
5
3
3
5
3
3
38
联合用药不适宜
3
3
1
1
5
1
1
3
1
1
20
方
法
呼吸机患者护理不足
1
1
1
3
3
3
5
1
1
4
23
手卫生指征把握不严格
1
3
3
5
3
5
5
3
5
3
36
加强无菌操作
3
3
1
3
1
1
3
1
3
1
20
培
训
使用强度计算公式不理解
缺乏计算方法培训
5
5
3
3
5
5
3
3
5
5
42
各管理规定培训不到位
5
3
3
1
3
5
3
5
5
3
36
管
理
科主任医嘱审核不到位
质控管理力度不够
3
5
3
3
5
5
1
3
5
3
36
信息系统不支持
科室不能实时知晓数据
1
3
1
1
3
3
1
3
3
5
24
医嘱点评反馈不到位
3
1
5
1
1
3
3
1
3
5
26
环境
患者要求应用抗生素
3
1
1
3
3
1
3
3
1
1
20
注：
如有小原因，请对小原因中的项目进行评价，重要5分，一般3分，不重要1分。
表示票选所得要因
图3全院住院患者抗菌药物使用强度超标的特性要因图
评价结果显示：
抗菌药物品种选用不科学、管理规定培训
不到位、缺乏计算方法培训、质控管理力度不够和手卫生把我不严是影响抗菌药物使用强度超标的主要原因。
P
4.针对找出的主要原因，制定对策
表2全院抗菌药物使用强度超标对策拟定表
要因
对策方案
评价
总分
选定
提案人
实施计划
负责人
对策编号
可行性
效果性
手卫生指征把握不严
进行手卫生指征培训
45
37
82
王伟伟
2017.11.20-2017.11.26
王伟伟
对策一
应用小包装手消，方便携带
32
42
74
李贵达
加强监督和反馈
36
44
80
朱长远
2017.11.27-2017.12.10
朱长远
对策二
抗菌药物选用品种不科学
加强处方点评工作
38
37
75
沈伟
临床药师深入临床科室，指导医师用药
42
40
82
季娟
2017.12.11-2018.12.24
沈伟
对策三
加大抗菌药物临床合理应用培训
42
32
74
沈伟
质控管理力度不够
制定各科室抗菌药物使用强度目标值
44
42
86
刘海杰
2017.12.25-2017.12.31
朱长远
对策四
签订抗菌药物合理应用责任状
42
40
82
史翠霞
2017.12.25-2017.12.31
朱长远
对策四
加大扣罚力度
44
46
90
刘海杰
2017.12.25-2017.12.31
朱长远
对策四
各管理规定培训不到位
进行抗菌药物合理应用的培训
42
36
78
王伟伟
全院下发《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》
36
36
72
王俊东
缺乏计算方法培训
临床药师分批次进行抗菌药物使用强度计算方法的培训
44
38
82
季娟
2017.12.11-2018.12.24
沈伟
对策三
注：
全体成员就每一评价项目以5、3、1分评分，共10名成员，总分100分，依据80/20法则，80分以上为实施对策，共票选出7个对策，依据对策的共性，合并为4个对策。
D
5.对策实施与检讨
对策一
对策名称
进行手卫生指征培训
主要原因
手卫生指征把握不严
改善前：
1.不能根据手卫生指征洗手；
2.洗手意识不强。
对策内容：
1.和感控办沟通交流，分批次、分层次进行手卫生培训；
2.利用斯菲克微生物应用技术研究中心考试平台，全院范围内进行手卫生考核。
P
对策实施:
负责人：
朱长远
实施时间：
2017.11.20-2017.11.26
实施地点：
门诊综合楼三楼大会议室
D
A
对策处置：
定期进行手卫生知识培训和考核。
C
对策效果确认：
全院住院患者抗菌药物使用强度降至40DDDs以下。
对策二
对策名称
加强手卫生的督导和反馈
主要原因
手卫生指征把握不严
改善前：
1.各科室手卫生督导流于形式。
对策内容：
1.与感控办合作，完善手卫生查检表，深入科室进行手卫生的督导；
2.督导内容三天内反馈给各科室，科室认真分析原因，提出整改措施。
P
对策实施:
负责人：
朱长远
实施时间：
2017.11.27-2017.12.10
实施地点：
各临床科室
D
A
对策处置：
每月进行一次科室手卫生督导检查
C
对策效果确认：
全院住院患者抗菌药物使用强度降至40DDDs以下。
对策三
对策名称
临床药师加强对临床科室的培训
主要原因
抗菌药物品种选用不科学
缺乏抗菌药物使用强度计算公式培训
改善前：
1.各临床科室不能科学选用抗菌药物品种；
2.抗菌药物使用强度公式不理解。
对策内容：
1.临床药师深入临床科室，指导医师合理选用抗菌药物；
2.进行抗菌药物使用强度计算公式的培训。
P
对策实施:
负责人：
沈伟
实施时间：
2017.12.11-2018.12.24
实施地点：
各临床科室
D
A
对策处置：
1.临床药师每周参与临床科室查房不低于四次；
2.定期进行抗菌药物使用强度计算公式的培训。
C
对策效果确认：
全院住院患者抗菌药物使用强度降至40DDDs以下。
对策四
对策名称
明确各科室抗菌药物使用目标值，签订责任状
主要原因
质控管理力度不够
改善前：
1.各临床科室抗菌药物使用强度目标值不合理；
2.质控力度小，每超出目标值1DDDs，扣罚质控分1分，以此类推；
3.签订责任状效果差。
对策内容：
1.根据历年院科两级抗菌药物使用强度值，重新制定各临床科室目标值；
2.加大质控力度，每超出目标值1DDDs，扣罚质控分10分，以此类推；
3.与各临床科室主任签名责任状，明确职责。
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