最新最全面患者知情同意告知核心制度.docx

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最新最全面患者知情同意告知核心制度

患者知情批准告知制度

患者知情批准是患者对病情、诊断（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实状况有理解与被告知权利，患者在知情状况下有选取、接受与回绝权利。

医院全体医务人员应充分尊重患者知情批准权，自觉履行医疗告知义务。

一、知情批准告知基本规定

（一）告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情批准书、病程记录、口头告知等形式，详细采用何种形式依告知详细状况而定。

（二）进行医疗告知人员为具备我院执业资格医护人员及关于职能部门人员。

（三）告知对象

1．当患者本人为完全民事行为能力人时，告知对象一方面是患者本人。

2．当患者本人为不满10周岁未成年人（无民事行为能力人）或年满10周岁且精神正常未成年人时，16周岁以上不满18周岁以自己劳动收入为重要生活来源人（限民事行为能力人）除外，应告知患者法定监护人，详细顺序为：

父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其她近亲属。

3．当患者为不能辨认自己行为或后果精神患者（涉及痴呆患者）时，应告知患者法定监护人，详细顺序为：

配偶，父母，成年子女，其她近亲属。

4．在医疗活动中，某些患者由于疾病导致无法行使知情选取权（患者年满18周岁，处在昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）或是因实行保护性医疗办法不适当向患者阐明状况，其知情批准权由具备完全民事行为能力近亲属代为行使。

（四）完全民事行为能力人因各种因素授权她人行使其知情批准权时，患者必要订立《患者授权委托书》。

被授权人只能在授权权限范畴内订立意见，非被授权人不得在有关医疗知情批准书上订立关于意见。

（五）告知应体当前诊治和护理各个环节，其中涉及诊断、治疗、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活动，乃至出院复查及医嘱等。

（六）对与治疗及护理有重要意义事项，应向患者或患者家属重复多次告知。

二、知情批准告知时机和内容

（一）患者入院前告知

1.接诊医师应告知患者病情、初步诊断、住院必要性，预测住院时间、也许医疗费用，病房床位状况等；

2.分诊护士应告知办理住院流程、病房位置等。

（二）患者入院时告知

1.患者办理住院手续时，住院部应向患者提供“住院须知”；

2.患者入院后，由值班护士接待患者，向患者简介该病区环境、人员及医疗组状况；

3.主管医师及时向患者作自我简介并详细询问病情，记录在案。

告知患者：

依照她（她）既有病情与体格检查状况所作初步诊断（属于保护性医疗者除外）；为了进一步确诊，需要做检查，以及初步治疗方案；如有各种代替治疗方案，应向患者或家属讲明优劣，供患者选取。

4.应注意告知患者或家属应予配合及注意关于事项。

（三）治疗过程中告知

1.治疗过程中常规告知

（1）以患者或患者家属陈述病情及医师初步检查为根据，告知患者所患疾病发展概况及现时所处进程；

（2）应当及时采用诊断办法和办法，这些诊断办法和办法也许发生意外；

（3）患者所患疾病诊断或暂不能拟定诊断，及拟定某种诊断或暂不能做出诊断依照；

（4）拟采用治疗办法（涉及药物治疗、手术治疗及其她治疗）近期和远期后果。

涉及也许浮现抱负效果、某种限度好转、也许浮现副作用及并发症，以及可以预测后果、目、办法及手术过程中也许浮现并发症和意外；如存在有各种也许治疗办法时，应同步向患者阐明几种不同办法不同效果；

（5）如遇本院难以诊断、治疗状况，应及时向患者或家属阐明，并提供转院诊治或邀请外院医师来院会诊、治疗建议。

2.使用自费药物、贵重药物和进行大型仪器检查前告知：

事先征得患者或家属批准，订立相应知情批准书。

患者或家属若回绝作进一步检查或不批准当前治疗方案，医师应将其也许发生后果详细告诉患者，将告知内容记入病程记录，医患双方订立回绝检查（治疗）合同；

3.病情发生变化时及时告知：

患者入院后，虽经治疗病情仍持续加重，或病情突然发生变化，主管或值班医师（必要时上级医师）应及时告知家属，并向她们阐明病情演变或变化也许因素、将要采用治疗办法和效果，要充分讲明预后，争取家属理解和理解，同步将告知内容记入病程记录，并征得家属做知情签字；

4.输血前告知：

输血属于特殊治疗，故输血应当在患者或家属批准并签字状况下进行。

输血前，医师应向患者及其家属阐明输血过程中也许发生输血反映，也许感染经血液传播疾病等医疗风险，以使患者或家属理解。

批准或不批准输血，均应签字为证；

5.术前履行知情批准有明确时限规定，并有告知记录。

（四）创伤性操作前、后告知

1.术前、术中、术后谈话：

任何手术或有创检查（无论大小）操作之前，均应征得患者或家属、授权委托人批准，由术者与患者及家属进行详细术前谈话，内容涉及手术或有创检查手术指征、必要性、预期效果、也许风险及并发症，预测费用（常规下或发生意外时）、高值耗材使用与选取及其她可供选取诊断办法等，并订立知情批准书。

术中患者浮现危急状况时，如果术者不能下台交待病情，应由一助或参加手术高年资医师用通俗易懂语言全面精确地向患者直系亲属告知病情及变化手术方式因素，在征得患者家属理解批准签字后方可变化手术方式，术后术者应及时在知情批准书中补签字。

手术或有创检查后，医师应将术后或有创检查后也许发生状况及注意事项，详细向患者或家属告知。

肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式根据。

依照术中冰冻病理诊断成果需要调节手术方式，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分阐明，征得患方批准并订立知情批准书。

2.麻醉前、后谈话：

手术麻醉前，麻醉医师应亲自诊视患者，向患者或家属告知拟采用麻醉方式及根据，麻醉中或麻醉后也许浮现风险与意外，术后镇痛风险、益处和其她可供选取方案，征得患者家属批准、订立《麻醉知情批准书》并存储于病历中。

手术后，麻醉医师应亲自护送患者回病区，做好与病区医护人员交接，并依照详细状况将麻醉后可能浮现问题与风险、注意事项详细向家属告知，且应在病程记录中做好告知记录（涉及：

接受告知人及其理解限度，必要时由其签字）。

（五）有无其她可代替诊断办法告知医师不但应告知患方被推荐检查或治疗信息，还应告知可供选取诊治方案信息。

详细涉及：

1.有无可替代医疗办法。

2.可代替医疗办法所随着风险及其性质、限度及范畴。

3.可代替医疗办法治疗效果，有效限度。

4.可代替医疗办法也许引起并发症及意外。

5.不采用此代替医疗办法理由。

（六）变化治疗方案告知

1.患者通过治疗后，由于各种因素需要变化治疗方案，应及时向患者或家属告知，并解释变化根据与理由，征得患者或家属批准，并记录在案；

2.变化治疗方案告知须由副高档及以上职称人员进行；

（七）费用方面告知诊断和治疗所要付出费用，特别是医疗保险自费项目。

如存在采用不同办法也许，要同步阐明不同办法费用高低差别。

（八）进行实验性临床医疗告知在进行临床实验、药物实验、医疗器械实验等实验性临床医疗前，责任医师应向患者及家属告知实验目、程序、也许不良影响等有关状况，获得患者及家属或代理人批准，订立知情批准书后方可开展。

三、知情批准告知办法

（一）如实告知，充分告知。

对患者或家属告知，应当是真实、精确、充分。

对某些暂时难以拟定诊断、难以预料预后或其她状况，也应如实地向患者或家属阐明。

禁止敷衍、草率、走过场行为，或故意引导错误告知，不真实告知。

（二）要向患者及家属阐明，由于医学局限性以及个体病情发展不可预知性，医师告知不也许是绝对无误。

（三）如遇有某种特殊紧急状况，不能对患者及其家属及时告知，应按告知免除或补充告知办法解决。

（四）对患者告知，要注意与保护性医疗结合进行，避免告知加重病情发展、增长患者心理承担等状况发生。

凡也许增长患者心理承担状况告知，应一方面告知家属或者其她法定代理人，待病情容许后再告知患者本人。

（五）通俗告知，明确告知。

对患者告知，应尽量将专业术语转化为通俗易懂语言进行。

如遇某些说地方语言患者，医患双方直接交流有困难，应当设法通过恰当办法，让医患双方精确理解彼此表达意愿，避免发生误解。

（六）对患者告知，应当尽量详尽、条理，勉励患者提出自己疑惑，尽量地解答患者质疑，在双向交谈中完毕对患者告知。

（七）对患者告知，应注意不同文化背景、不同宗教信奉、不同种族和民族差别，尊重她们习俗和文化特点。

（八）对于某些可以表达本人意愿，但执意授权子女代为表达自己意愿老年患者，医师应亲自与患者本人交谈并听取本人真实意愿。

如果子女批准与患者健康利益及愿望相吻合时，医师可接受子女履行批准手续;如子女或其她家属出于经济等方面因素，表达意愿背离患者健康利益或意愿时，医师应耐心地、及时地向她们做出解释，并提出必要建议规定她们慎重对待。

（九）某些不能表达本人意愿且亲属众多患者，可规定她们拟定一名家属履行知情批准权；面对医师提出治疗决策，众多亲属存在分歧时，医师应重复向她们阐明治疗方案科学性与必要性，便于她们慎重选取，并采用全体签字批准办法。

（十）对于某些父母意愿明显背离未成年子女健康利益、不批准医师治疗决策时，医师应耐心地向她们阐明其后果，引导她们接受医师科学决策。

（十一）对患者告知谈话，普通入院、诊断由主管医师、护士进行；特殊诊断、用药、检查等由科主任或医疗组长进行；危重、疑难、大手术由科主任进行；有医疗纠纷告知谈话要有医务科人员参加。

四、知情批准告知免除

（一）因急救生命垂危患者等紧急状况，不能获得患者或者其近亲属意见时，可以免除知情批准告知义务。

（二）免除知情批准告知应紧急请示报告科主任、医务科、院总值班，应当经院长或院长授权负责人（分管院长或医务科负责人、夜间及节假日为医院总值班人员）批准。

（三）免除知情批准告知，在病情好转后或其她状况变化后，应向患者本人、家属或其她法定代理人补充履行知情批准手续。

五、知情批准签字制度

（一）患者知情批准书订立，是患者或家属（代理人）在知情前提和条件下，对拟实行特殊诊断操作、处置，做出承诺或批准意思表达，阐明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果告知义务和医务人员不同限度关注义务，即患者行使知情批准权法定形式或医务人员履行告知义务法定形式。

（二）诊断活动中，如下状况均应订立知情批准书：

1.各种手术及麻醉；

2.输血（血液制品）治疗；

3.有创伤性、危险性、也许产生不良后果检查和治疗；

4.由于患者体质特殊或病情危重，也许产生对患者不良后果和危险检查和治疗；

5.临床实验性检查和治疗；

6.收费也许对患者导致较大经济承担检查和治疗，如贵重药物、自费药物等；

7.对死因有异议需尸检；

8.患者病情危重；

9.其她需要事后证明已得到患者（或有关人）承认事项。

（三）知情批准书中条款要完善，意思表达要对的、真实、精准；笔迹要工整，形式要合法。

内容可涉及：

项目名称、目、适应症、代替医疗方案、风险（也许发生意外、并发症及不良后果）、防范办法、患者陈述、患者及有关人签名、日期时间、医师签名等内容。

（四）签字批准第一资格主体是患者本人，知情批准书签属应遵循：

1.知情批准书应由手术医师先订立，然后由患者或近家属、授权委托人订立。

2.签字人认定遵循拟定告知对象原则；

3.手术过程中浮现方案变化在治疗容许状况下应由被委托代理人签字；

4.存在免除知情批准告知状况时，正常工作日期间，由院长授权分管院长或医务科主任签字；夜间及节假日期间，由院长授权医院总值班签字。

六、知情不批准解决

（一）知情不批准，是指患者、患者家属或其她法定代理人，在充分知情状况下不批准医方对疾病诊断办法、诊断或提出治疗方案，回绝配合治疗或回绝履行签字批准等手续行为。

（二）知情不批准可区别为某些不批准与所有不批准。

其中涉及诊断办法、治疗办法、手术与否及手术方案、用药选取、费用耗费等方面不批准。

（三）对患者或其家属提出各方面不批准见，医师在综合分析自身意见和患者、家属提出意见后，仍以为是科学合理，则应再次或多次向患者或患者家属耐心阐明，并陈述利害关系，说服她们批准医师意见。

如患者仍坚持己见，则应分别不同状况予以处置：

1.如患者出于减少费用因素，提出改用其她治疗办法或其她药物，而对疗效及患者康复没有严重影响，医师可考虑接受病方意见，修改原有治疗方案；

2.患者出于提高诊断精确率和治疗效果，提出种种补充或修改意见，且这种意见有其可取之处，并愿承担费用，医师可接受患者意见，修改原有方案，形成新知情批准。

3.患者从她处得知另有其她治疗办法，且自以为这种办法优于现时医师向其提出治疗方案，不批准或怀疑医师提出诊断办法或诊断结论，规定另选医院，医师在向其阐明后仍不接受，可批准其选取，并协助做好转院或其她手续。

如在转院中也许浮现危险，医师应明确告知或劝阻；劝阻无效时，应规定患者完善自动出院申请书等书面手续。

4.对患者已明确表达不批准，如患者意见也许危急患者生命，或也许给患者健康带来不利影响，医师应向患者或其家属再次充分阐明;对于仍坚持其意见者，须订立有关文书；并在病程记录中如实记录，且需由两名以上医师签字确认。

5.所有不批准，都要明确记录在案，以备查用。

对回绝检查、回绝手术、回绝尸检等应与患者或代理人、委托人订立有关合同书。

七、知情批准与保密规定

（一）不向她人、媒体公开其病情、隐私、个人有关资料及诊断治疗中一切状况。

（二）因各种因素需拍摄患者照片时，均需事先征得患者签名批准。

（三）新闻媒体部门需理解患者状况时，必要通过医院党委办公室安排，征得患者或亲属批准后，由医务科、护理部予以协调，安排有关人员接受采访。

任何人不得擅自将患者状况通报给新闻部门。

（四）除规定可以查阅病案人员外，其他人员如需查阅或使用病案内资料，一方面必要征得患者或其家属书面签名批准。

（五）患者对自己病情依法享有隐私权。

如果患者提出保密内容有违国家法律规定，或者对患者健康恢复不利、或有违她人健康，则应向患者阐明保密不利影响，按国家关于法律、法规解决，如传染病患者应严格按照卫生部传染病上报关于制度实行。