23门脉高压.ppt

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门脉高压症的外科治疗门脉高压症的外科治疗Surgicaltreatmentofportalhypertension肝脏外科中心梅斌临床病例王王XXXX男男5656岁岁主诉：

间断腹胀一年，呕血、黑便二天。

主诉：

间断腹胀一年，呕血、黑便二天。

既往史：

有慢性乙肝病史既往史：

有慢性乙肝病史1515年。

年。

体检：

BP95/60mmHgBP95/60mmHg，HR110bpmHR110bpm，腹部膨隆，腹壁静脉曲腹部膨隆，腹壁静脉曲张；肝右肋下未触及，脾脏左肋下张；肝右肋下未触及，脾脏左肋下44cmcm；移动性浊音移动性浊音（）。

血常规：

RBC3.4RBC3.410101212/L/L，Hb8.3g/LHb8.3g/L，PLT42PLT42101099/L/L，WBC3.2WBC3.2101099/L/L。

血生化：

ALT79U/L,T-BIL37.5umol/L,D-BIL14.7umol/LALT79U/L,T-BIL37.5umol/L,D-BIL14.7umol/L问题：

该病人最可能的诊断是什么？

问题：

该病人最可能的诊断是什么？

合理的治疗方案是什么？

门脉高压症门脉高压症PortalHypertension任何原因引起门静脉血流受阻，致门静脉系统压力增任何原因引起门静脉血流受阻，致门静脉系统压力增高高（25-50（25-50cmHcmH22O）O），临床表现为脾肿大、脾功能亢进、食临床表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等临床症候群，称为门静管胃底静脉曲张和呕血、腹水等临床症候群，称为门静脉高压症。

脉高压症。

解剖学基础

（1）门门静静脉脉系系统统（Portalvein）门静脉血栓肝窦门静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉冠状静脉解剖学基础

（2）下腔静脉肝硬化肝静脉狭窄病因及分类病因及分类门静脉高压症门静脉高压症肝前型肝前型肝内型肝内型肝后型肝后型肝内型肝内型窦前型窦前型（血吸虫）（血吸虫）窦后型窦后型（肝炎后）（肝炎后）肝静脉和肝静脉和/或下腔或下腔静脉、右心房阻塞静脉、右心房阻塞肝外门静脉和肝外门静脉和/或主要或主要属支阻塞属支阻塞肝前型、肝后型门静脉高压症非肝脏本身病变肝前型、肝后型门静脉高压症非肝脏本身病变所致所致解剖学基础（3）门静脉与腔静脉之间的交通支门静脉与腔静脉之间的交通支胃冠状静脉直肠静脉丛脐周静脉丛腹膜后交通支病理生理学基础门静脉血流阻力增加门静脉血流阻力增加（肝内、肝外因素）（肝内、肝外因素）门静脉高压门静脉高压门静脉侧支开放门静脉侧支开放肝性脑病肝性脑病食管胃底曲张食管胃底曲张静脉破裂出血静脉破裂出血脾脏淤血、肿大脾脏淤血、肿大脾纤维化脾纤维化脾亢脾亢腹水腹水临床表现临床表现（clinicalsituation）脾大脾大splenomegaly脾功能亢进脾功能亢进hypersplenism呕血或黑便呕血或黑便blackstool腹水腹水ascites脾肿大食道曲张静脉（esophagealvarices）浆膜下曲张血管外科治疗的目的预防和治疗预防和治疗食管胃底曲张静脉破裂出血食管胃底曲张静脉破裂出血（bleedingesophagogastricvarices）治疗脾亢治疗脾亢治疗原则（therapeuticprinciple）1.1.黄疸、大量腹水（肝功能黄疸、大量腹水（肝功能ChildCChildC级）级）非手术治疗非手术治疗2.2.无黄疸、无明显腹水（肝功能无黄疸、无明显腹水（肝功能ChildAChildA、BB级）级）手术治疗手术治疗3.3.好的外科医生好的外科医生=内科医生内科医生+手术刀手术刀肝功能肝功能ChildChild分级分级检查项目分级标准ABC血清胆红素（mol/L）34.234.251.351.3血清白蛋白（g/L）353035800ml时可休克。

时可休克。

主要病因：

胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡约占约占50%-60%门静脉高压症门静脉高压症出血性胃炎出血性胃炎胆道出血胆道出血胃癌胃癌少见病因：

少见病因：

贲门粘膜撕裂综合征贲门粘膜撕裂综合征食管裂孔疝食管裂孔疝胃壁动脉瘤胃壁动脉瘤胃息肉胃息肉诊断与鉴别诊断：

上消化道出血根据出血部位的不同分为三上消化道出血根据出血部位的不同分为三区：

区：

食管或胃底出血食管或胃底出血胃和十二指肠球部出血胃和十二指肠球部出血球部以下的出血球部以下的出血不同部位的出血各有不同的特点不同部位的出血各有不同的特点食管或胃底出血病史：

肝炎、血吸虫，曾证明有食管静脉曲张。

病史：

肝炎、血吸虫，曾证明有食管静脉曲张。

症状：

呕血，单纯便血少症状：

呕血，单纯便血少起病急，来势凶起病急，来势凶出血量常达出血量常达5001000ml体征：

多为原发病的体征，蜘蛛痣，腹水等体征：

多为原发病的体征，蜘蛛痣，腹水等辅检辅检:

血常规：

肝功能明显异常肝功能明显异常血氨升高，溴磺酞钠明显潴留血氨升高，溴磺酞钠明显潴留三腔管压迫止血有效三腔管压迫止血有效钡餐检查：

食管静脉曲张钡餐检查：

食管静脉曲张胃十二指肠镜检或动脉造影：

可发现出血部位胃十二指肠镜检或动脉造影：

可发现出血部位胃和十二指肠球部出血病史：

溃疡病史，或病史：

溃疡病史，或x线检查证明有胃和十二线检查证明有胃和十二指肠溃疡指肠溃疡症状：

呕血，也可有便血症状：

呕血，也可有便血起病急起病急出血量出血量500ml体征：

多为原发病的体征，特征性的疼痛等体征：

多为原发病的体征，特征性的疼痛等辅检辅检:

血常规：

肝功能正常肝功能正常血氨，溴磺酞钠正常血氨，溴磺酞钠正常三腔管压迫止血无效三腔管压迫止血无效钡餐检查：

溃疡龛影钡餐检查：

溃疡龛影胃十二指肠镜检或动脉造影：

可发现出血部胃十二指肠镜检或动脉造影：

可发现出血部位位球部以下的出血病史：

肝内感染，肝肿瘤等。

病史：

肝内感染，肝肿瘤等。

症状：

便血为主症状：

便血为主少休克少休克出血量不多出血量不多200-300ml体征：

多为原发病的体征，类似胆绞痛的腹痛体征：

多为原发病的体征，类似胆绞痛的腹痛痛，右上腹压痛等痛，右上腹压痛等辅检辅检:

血常规血常规三腔管压迫止血无效三腔管压迫止血无效胃十二指肠镜检或动脉造影：

可发现出血部位胃十二指肠镜检或动脉造影：

可发现出血部位胆道出血特点：

特点：

胆道出血三联征：

胆绞痛、阻塞性黄疸胆道出血三联征：

胆绞痛、阻塞性黄疸和消化道出血和消化道出血出血量不多，出血量不多，200-300ml，少引起休克，少引起休克，便血为主。

便血为主。

周期性复发，间隔时间为周期性复发，间隔时间为1-2周周治疗原则治疗原则初步处理：

初步处理：

病因处理：

剖腹探查止血：

初步处理初步处理主要要防止低血容量休克主要要防止低血容量休克建立静脉通道，监测中心静脉压；建立静脉通道，监测中心静脉压；观察血压、脉搏和尿量观察血压、脉搏和尿量输液，备血：

平衡盐溶液，若失血输液，备血：

平衡盐溶液，若失血量大，则应输入以全血为主的胶体量大，则应输入以全血为主的胶体溶液，二者比为溶液，二者比为3-43-4：

11病因处理病因处理11、消化性溃疡出血：

、消化性溃疡出血：

抑酸药：

洗胃：

内镜治疗：

手术治疗：

胃大部切除术手术治疗：

胃大部切除术22、食管、胃底静脉破裂出血、食管、胃底静脉破裂出血肝功能差的：

三腔管、内镜和止血药物肝功能差的：

三腔管、内镜和止血药物止血止血肝功能较好的：

手术治疗肝功能较好的：

手术治疗-贲门周围贲门周围血管离断术血管离断术3、出血性胃炎、出血性胃炎-绝大多数可由非绝大多数可由非手术治疗止血：

手术治疗止血：

药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗4、胆道出血胆道出血：

多用非手术治疗：

多用非手术治疗抗感染药物治疗抗感染药物治疗止血药物治疗止血药物治疗介入治疗介入治疗剖腹探查止血剖腹探查止血手术指征：

手术指征：

部位不明的，积极的初步部位不明的，积极的初步处理后，血压脉率不稳定者处理后，血压脉率不稳定者首要目标首要目标是止血，若条件允许，可对是止血，若条件允许，可对原发病做治愈性手术原发病做治愈性手术术中应按顺序全面仔细检查。

术中应按顺序全面仔细检查。

思考题思考题上消化道出血的常见病因？

上消化道出血的常见病因？

少见少见的上消化道出血有哪些原因？

的上消化道出血有哪些原因？

胆道出血有何特点？

谢谢！

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