烧伤的分期及护理常规.docx

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烧伤的分期及护理常规

烧伤的分期及护理常规

烧伤是一种常见的外伤，虽然致伤原因多样，如热液、蒸汽、高温气体、火焰、电能、化学物质等，烧伤的病程经过大约分四期。

　　一、体液渗出期〔休克期〕

　　一般为伤后48-72小时，一方面由于烧伤热导致体液渗出而出现了皮肤水肿，另一方面机体由于体液减少而影响脏的正常功能，如不及时采取救治将会危及您的生命。

因此，须做到：

　　1.保持安静平卧，勿乱动乱叫。

　　2.口渴是机体对疾病的正常反响，在一定时间和程度上会持续存在。

根据您的病情需要，护理人员会对您采取一定时间〔一般为48小时〕的禁食水/少量进食水，望配合。

　　3.如有其它不适如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困难等，可示意或告诉护理人员。

　　二、感染期

　　从烧伤一开场直到创面封闭的一段时间。

由于烧伤破坏了皮肤的正常防御功能，大量创面坏死组织适于细菌繁殖发生感染。

此时您可能会有发热、寒战、头痛、乏力、食欲不振等自觉病症，此期对您是一个危险而关键的时期，护理人员会对您采取一些必需的治疗措施，包括：

　　1.隔离措施-因创面暴露是烧伤治疗的主要手段，而暴露的创面又易发生感染，感染既可来自您自身创面又可来自外界环境，因而须一方面对您的创面注意无菌操作，另一方面要对您采取必需的隔离，如实行无人陪伴，控制探视次数等。

　　2.换药-换药是一直伴随着您的整个病程，尤其是在这个阶段更频繁，创面的变化是一个复杂的动态过程。

中溶〔脱〕痂时创面会出现臭味、流脓等，这是一个自然的病重过程，请不要过于紧，换药时即使操作很轻，都可能会疼痛，希望您尽量忍耐。

　　3.手术-手术是烧伤皮肤不能自行修复的情况下采取的一种治疗手段，这通过切除已破坏的皮肤组织，覆以自体或异体皮，这样既可以杜绝细菌生长繁殖的环境，也可能最大限度地保存手、足等功能部位的功能。

　　4.全身或局部浸浴-可以比拟彻底地去除创面脓毒及坏死组织，减少局部细菌含量控制感染，促进循环，改善功能。

　　5.营养支持-烧伤具有消耗大，代高的特点，故需加强营养支持。

除静脉补充外，更需要您积极努力的配合，采取正确有效的膳食。

　　三、创面修复期

　　浅Ⅱ°创面一般在10-14天愈合，不留疤，但有色素沉着数月至数年后可自行消失。

较浅的深Ⅱ°无感染也可2-3周愈合，但有疤痕遗留。

深Ⅱ°及Ⅲ°均需植皮才可修复，且有疤痕遗留。

在此期您做到：

　　1.此期往往反复进展屡次手术，需要您积极合作。

　　2.加强营养。

　　3.在医护人员的指导下逐步进展功能锻炼。

　　四、康复期

　　在创面愈合后的一段时间，您可能会遇到以下的问题。

　　1.容貌改变和畸形-这是由于瘢痕挛缩所引起，整形手术会对您有一定帮助，但您更需要保持良好心态，正确对待已出现的问题。

　　2.功能障碍-功能部位的挛缩畸形所致。

在积极配合矫形手术时，您要加强功能锻炼，锻炼健侧的代偿。

　　3.体温调节紊乱，对冷、热敏感-由于烧伤使汗腺遭到破坏而失去了皮肤的调温能力。

需要及时地散热及保暖

烧伤病人的护理常规

〔一〕一般护理常规：

1.及时了解病人受伤的时间、原因、烧伤面积、深度、部位、年龄等，以安排不同的病床。

2.根据病情或医嘱每2~4小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次，并记录。

3.做青霉素、普鲁卡因、破伤风抗毒素过敏试验。

4.建立静脉输液通道，按医嘱迅速补液及用药。

5.协助医师进展清创、换药、并做好安康皮肤护理。

6.给予高热量、高蛋白饮食，少量多餐。

7.保持室温，夏季26~28℃，暴露疗法时可提高至32℃，有条件者可用空调。

8.发热39℃以上的病人，给予物理降温或按医嘱药物降温。

9.烧伤面积敷料应及时更换，定时翻身，每2小时1次，防止受压，保持创面枯燥。

10.做好心理护理，鼓励病人战胜疼痛，积极配合治疗。

〔二〕休克期的护理：

1.住单人房间，专人护理，严格隔离制度，以防穿插感染。

2.了解病情及有无其他复合伤，以便抓住主要矛盾，进展抢救。

3.取半卧位，卧无菌床铺，并注意保暖。

4.保持呼吸道通畅，尤其对面、颈、胸部烧伤病人应备好氧气、气管切开包等。

5.建立有效静脉通道，补充血容量，纠正水、电解质失调，必要时静脉切开，确保液体疗法的实施。

6.密切观察病情变化，注意对各种治疗液体疗法的实施。

〔1〕体温、脉搏、呼吸每30~60分钟测量1次，当收缩压低于12Kpa〔90mmHg〕，脉压差小于3Kpa〔22.5mmHg〕，体温过高或过低，脉搏在120次/分以上，均应做出适当处理。

2〕注意神志变化，成人烦躁不安或神志冷淡、反响迟钝，言语无力，小儿惊慌不安、

抑郁，多为休克表现，应加快输液速度。

〔3〕烦渴是血容量缺乏的早期表现，此时不应过多满足病人不断喝水的要求。

烧伤后

大量饮水或进食可引起急性胃扩、呕吐、甚至造成窒息，应及时调整输液速度。

〔4〕观察创面渗出情况，周围是否红润，受压。

7.留置导尿管，成人一般用双腔请按尿管。

倒出膀胱原有尿液后，，开场记录每小时尿量、比重、PH值。

8.注意五官的护理，及时去除分泌物，减少创面污染时机。

双耳烧伤后制止受压，以免引起耳软骨炎。

9.保持各种管道通畅，防止脱落及分泌物阻塞。

10.进展各种治疗护理操作时，动作要敏捷、准确、减少不必要的刺激，以防增加病人的痛苦。

11.做好输液护理：

〔1〕合理安排输液方案，第一个24小时，要求在前8小时输入胶晶体总量的1/2，后

16小时再平均输入余量，以后每日输液总量应于24小时平均输入。

对有条件进展热干风疗法的病人应适当增加水分量，成人每日增加2000~3000ml。

为保护肾功能，应早给碱性药物，其半量用于前8小时输入，并连续给予利尿剂。

〔2〕输液速度以尿量监测为参考，一般维持尿量在30~50ml/h，但有血红蛋白尿、肌红

蛋白尿或化学烧伤有中毒可能者，尿量应偏高，保持在50ml/h以上。

〔3〕计算每小时尿量时应排除甘露醇等高渗利尿剂用量。

〔三〕感染期护理：

1.密切观察体温、脉搏、呼吸的变化，预防败血症的发生。

〔1〕体温升高时应给予物理降温或药物降温。

同时还应注意是否与室温高或包扎疗法

不易散热有关，可适当通风，降低室温或暂时关闭烤灯。

〔2〕观察脉搏，最好听心音，一般应在120~140次/分。

如体温、脉搏出现别离现象，

提示病情危重。

〔3〕呼吸增快到30次/分以上时且不规律，应保持呼吸道通畅，准备抢救物品与器械。

2.观察精神状态，假设出现谵妄、幻觉、烦躁不安等，必要时使用平安带，按医嘱给镇静药物。

3.病人出现恶心、呕吐、便血等现象，应禁食或使用胃肠减压。

4.熟练掌握翻身床及其他床具的应用与护理，有精神障碍者禁卧翻身床。

5.保持各管道的通畅，如静脉输液管、导尿管、胃管等。

特别对静脉插管应加强护理，注意无菌，防止脱出。

6.密切观察创面变化，定时翻身及更换体位，预防褥疮。

做好正常皮肤清洁、消毒和供皮区的消毒与护理。

7.加强营养护理，协助营养科制定出高营养食谱，呕吐不能进食者，给予鼻饲流质，以维持营养。

8.病情发生变化时，应及时通知医师，做出相应处理。

〔四〕恢复期护理：

1.恢复期病人常因伤后功能障碍或面部改变而失去生活耐心，医护人员应做好病人的心理护理，帮助病人坚决信心、正确对待疾病，树立正确的人生观。

2.恢复期创面瘙痒而致病人烦恼，影响休息、饮食，故每日用盐水浸浴，用0.1%米他酚酊外涂止痒，同时可防止感染。

3.鼓励病人加强功能锻炼，促进肿胀消退，预防肌肉萎缩和关节粘连僵硬。

4.下肢及其关节烧伤病人，必须在植皮2~3周创面愈合前方能下床锻炼行走，必要时穿弹力袜或缠弹力绷带，以预防创面出血、起泡和瘢痕增生。

5.指导病人按时复查，如有瘢痕、溃疡及时到医院诊治。

小儿瘢痕增生，在伤后半年即可行整复手术，成人一般伤后1~2年行整复治疗。

〔五〕植皮术：

1.术前护理：

〔1〕耐心向病人讲明手术的目的及术后的考前须知，解除病人恐惧、紧情绪。

〔2〕协助病人练习床上排尿，以免术后发生尿潴留。

〔3〕剃除供皮区毛发，清创污垢，并用肥皂水及清水清洗干净。

〔4〕头区做供皮区时，必须剃除毛发，直至头皮光滑为止、如重复取头皮时，用无菌石蜡油涂敷，使结痂皮软化，然后用镊子轻轻摘除，不需再剃，以免破损出血。

〔5〕彻底清洗受皮区周围皮肤，必要时剃除毛发。

〔6〕手术日晨禁食，肥皂水灌肠〔或饮番泻叶〕。

〔7〕术前一日肌肉注射青霉素。

术前30分钟注射鲁米那和阿托品，并普鲁卡因皮试。

2.术后护理：

〔1〕守护病人至清醒，测体温、脉搏、血压，每2小时1次，直至平稳。

〔2〕做好供皮区护理，采用包扎或3日后半暴露疗法。

①包扎疗法：

适用于四肢供皮区，包扎过程中应注意有无渗血、跳痛及腥味。

②半暴露疗法：

适用于头部及躯干部供皮区，应使其枯燥、结痂，必要时用烤灯，防止受压，充分暴露，以防感染。

〔3〕做好植皮区护理：

①肢体应抬高、固定，注意观察肢端血运，保持包扎敷料清洁、枯燥。

②头、面、胸部植皮包扎后，应注意呼吸道通畅，全麻病人要准备吸引器。

③下腹部植皮术后，防止因疼痛不敢排尿而致尿潴留，必要时置尿管排尿。

④四肢植皮术后，不可在手术肢体扎止血带，以免下肢血肿，造成植皮失败。

⑤翻身时结实固定病人，以免因病人活动而使皮片移位，造成植皮失败。

⑥术后3日，在无菌条件下翻开敷料。

检查植皮情况并更换敷料，发现问题及时处理。

⑦臀部、背部、会阴部、双股部手术后应置导尿管持续导尿，并保持通畅，以免尿湿敷料，引起感染，造成植皮失败。

〔六〕创面暴露疗法护理：

1.保持室一定温度、湿度，紫外线照射病室每日1次。

2.采用烤灯照射或热干风机直吹创面。

3.保持创面清洁枯燥，创面渗出液及时用消毒棉球吸净，创面有霉菌者用2%的碘酊涂擦，痂下积脓者应及时剥痂引流。

4.按时翻身，早期2小时1次，后期4小时1次。

接触创面时戴无菌手套。

5.防止病人骚抓创面，必要时牵动病人双手。

6.已结痂部位应防止其过度活动，以免痂皮皱裂、出血，引起感染。

7.应注意四肢环状焦痂病人末梢循环，必要时切开减压。

对躯干环状焦痂病人应注意呼吸变化，备气管切开包。

8.按时涂保痂药物，如磺胺嘧啶银及中草药等，以防感染。

〔七〕各部位烧伤护理常规：

1.头面部烧伤护理：

〔1〕剃出剩余头发，清洗创面，以后定期剪除清洗。

〔2〕经常更换头的位置，防止受压过久而产生褥疮。

〔3〕头面部烧伤肿胀严重的眼睑外翻病人，应使眼睑复位，保护角膜。

因口鼻水肿致

呼吸困难者，应取半卧位。

〔4〕眼部受压，经常用棉签拭去眼分泌物，按时点眼药水、眼药膏。

如有角膜烧伤，

及时请眼科会诊，协助处理。

〔5〕耳廓烧伤时应保持枯燥，防止耳廓受压，及时清洗外耳道分泌物，防止发生中耳

炎及耳软骨炎。

〔6〕鼻周围创面保持枯燥，剪去鼻毛，去除鼻腔分泌物，每日滴入少量无菌油。

〔7〕口唇粘膜外翻病人，拭去分泌物，盖湿纱布，加强口腔护理。

饭后用生理盐水棉

球清洗口腔及其口周围。

2四肢烧伤护理：

〔1〕保持创面及其周围皮肤清洁，修建指〔趾〕甲。

〔2〕四肢外展，充分暴露创面，保持功能位置，防止足下垂，及时去除创面分泌物，

特别是受压部位须抬高患肢，并使用支架。

〔3〕包扎者保持外层敷料清洁枯燥，如有浸湿或被大小便污染，应随时更换敷料。

观

察指〔趾〕端血运，包扎松紧要适宜。

〔4〕暴露创面应清洁枯燥，注意保痂，预防感染，给深度烧伤手术创造条件。

3.呼吸道烧伤护理：

〔1〕对呼吸道烧伤的病人，立即做气管切开的准备，备好氧气，吸痰器及抢救药品。

〔2〕严格控制补液量，，注意输液速度，制止短时间滴入大量水分，尤其在烧伤48

小时，以免引起肺水肿。

必要时应用利尿剂。

〔3〕保持呼吸道通畅。

气管切开者除执行气管切开护理常规外，还应注意以下几点：