《温病学》研究进展.pptx

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温病学研究进展,第一部分温病学理论研究进展,第一章卫气营血理论研究进展,卫气营血及三焦辨证理论是温病学的理论核心，是中医辨证学的一项重要内容，深入探讨“卫气营血”的学术渊源和特点，研究其运用规律，掌握其近代研究概况，对推动温病学术发展，更好地在临床上诊疗温病，具有十分重要的意义。

一、卫气营血的学术渊源二、卫气营血理论的临床意义三、卫气营血辨证的近代研究概况四、卫气营血辨证的局限性,第一章卫气营血理论研究进展,一、卫气营血的学术渊源,一般认为，卫气营血理论作为温病的辨证体系是在清代确立起来的，它是由温热大师叶天士所确立，并经以后的温病学家如吴鞠通、王孟英、章虚谷等加以充实和完善，从而最终形成的具有独特证治内容的辨治体系。

1.立论基础2.实践依据3.历代医家的贡献,1立论基础,卫气营血理论的学术渊源源远流长，其立论基础是内经、伤寒论等经典著作中有关“营卫气血”生理、病理方面的论述。

内经有关“营卫气血”的论述大都侧重生理学方面的阐述，认为营卫气血是人体生理结构不可缺少的一个组成部分，是维持人体正常生命活动的基本物质，它们来源于先天而充养于后天。

营卫气血是一个有机联系的整体，但其活动范围和具体作用则有所不同，在层次上有浅深之分。

具体可分为卫气、营气、宗气和元气。

1立论基础,生理方面的作用可参考中医基础理论。

病理方面的论述如：

“虚邪之中人也，搏结于内，与卫气相搏”，又说“玄府不通，卫气不得泄越，故发热。

”均简要阐明了人体卫气与入侵外邪抗争所产生的病理变化。

1立论基础,对气的病变，书中提出了“百病生于气”的论点强调气之为病非常广泛。

对营的病变，书中多营卫并论，提出了“营卫不可复收”、“营卫留止等病机概念。

对血的病变，除论述了多种出血证外，还提出了“血闭”，“留血”等有关瘀血的病机概念。

这些论述虽然简朴，但对后世以卫气营血阐述病机进而作为辨证论治的依据有着深远的影响。

1立论基础,伤寒论是中医学论述外感病的辨证论治的第一部专著，它主以“六经”为纲，但亦运用了“卫气营气”来阐述病机。

如论述太阳病时说：

“病人脏无它病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也”，“卫气不共荣气谐和”及“发热汗出者，此荣弱卫强”，这就结合卫气，说明了卫气失常并进而造成营卫不和是太阳中风证的病理基础。

他还提出了“但气痞耳”的有关气的病机概念。

有关营血的论述还有“血弱气尽”，“营气不足，血少故也”，以及蓄血证，热入血室等与血有关的病变。

2实践依据,叶天士丰富的临床经验是确立卫气营血辨证的实践依据。

叶氏不仅临床诊疗经验十分丰富，而且学术上具有独创精神。

他善于汲取前人学术经验和运用传统理论来分析，解决实践中的诊治问题并在实践中不断总结，不断探索，从而提出了新的思维，创建了新的学说。

他所确立的“卫气营血”辨证理论，就是在运用传统“营卫气血”理论基础上，结合自己的临床实践而创造性地提出来的。

3历代医家的贡献,隋、唐、宋时代的医学文献，对卫气营血生理方面的论述仍然依据于内经，病理方面论述较少，且内容大多以杂病的气滞、血瘀等气血病变为主，而较少涉及温病。

3历代医家的贡献,金刘完素，字守真，自号通玄处士，河间（河北河间县）人，故又称刘河间。

有人说：

刘河间为温病学说的实际创始者。

a.学术传承：

刘完素罗知悌朱丹溪（金华人现浙江义乌县人）弟子：

王安道（名履，元末明初，江苏昆山人）明清诸家。

b.学术思想：

创新论：

“六经传变皆是热证，六气皆从火热而化”;立新法：

寒凉清热为主；定新方：

双解散（益元散七两，防风通圣散七两，张黄帝素问宣明论方），防风通圣散。

创立了寒凉清热为中心的温病治疗学。

3历代医家的贡献,元罗天益，字谦甫，河北真定人（今保定市），李东垣入室弟子。

罗在卫生宝鉴中按邪热在上、中、下三焦及“气分”“血分”不同部位分别制方用药，这对后来温病学辨治体系的形成有着一定的影响。

（5版温病学）,3历代医家的贡献,吴有性（字又可），江苏吴县人，明末居太湖洞庭山。

在吴又可的温病专著温疫论中首先提出了邪在“气分”“血分”的概念。

书中写道“凡疫邪留于气分，解以战汗；留于血分，解以发斑。

气属阳而清，血属阴而浊。

是以邪在气分则以疏透，邪在血分，恒多胶滞。

这是运用气血概念区分温疫病邪病位浅深，分析病机转归的最早记载，为清代温病学家进一步运用“卫气营血辨析病机奠定了基础。

（南京中医药大学，杨进等，温病学之研究）。

3历代医家的贡献,张石顽：

赵立勋归纳总结了明代吴又可和张石顽（名璐（1617-170？

）字路玉，号石顽，清代江苏吴县人）对卫气营血辨证学说形成的贡献后认为，两人从理论到实践，都提出了许多新颖的见解，对后世卫气营血辨证纲领的提出和有关温病学家的学术思想，发挥了重大深刻的影响，从而起到了承前启后的作用。

（赵立勋：

中医杂志1983，（7）：

4）,3历代医家的贡献,袁班。

姜光华撰文说：

“明末袁班（体庵）所撰证治心传已论及卫气营血辨证，提出卫气营血辨证非叶氏首创，乃是继袁氏而发挥，袁氏要早于叶天士百年以上”。

（姜光华中医杂志1983，（10）：

77）。

章虚谷补充了卫气营血的主要临床见证，并进一步阐发了温病发生发展的一般规律。

王孟英补充了伏气温病外发卫气营血的传变情况及各阶段的证候特点。

陈光淞进一步论述了卫气营血的浅深关系等。

（见孟澍江主编5版温病学教材P114123）。

二、卫气营血理论的临床意义,卫气营血理论，其临床意义是指导温病的辨证施治。

温病的发生发展过程，客观地可分为四个不同的阶段。

这四个阶段反映了温病浅深轻重的四个不同的层次。

这四个阶段的划分，是以临床表现出的证候群为依据的，不同的证候群反映不同的病理机制。

因此，这四个阶段不是人为地划分而是温病发生发展的客观规律的揭示。

卫气营血理论的临床意义主要表现在以下几个方面。

（一）区分证候类型

（二）分析病变机理（三）识别轻重传变（四）指导立法制方,二、卫气营血理论的临床意义,

（一）区分证候类型,卫气营血证候类型的划分是以证候表现的差异为依据的，它反映了病理机制的不同。

温病过程中不同阶段病机变化不同，证候表现相应有所区别掌握这些区别，临床就能正确区分卫气营血证候的不同类型。

简述如下：

卫分证气分证营分证血分证,1卫分证,主症：

发热与微恶风寒并见。

伴见：

头痛、咳嗽，无汗或少汗，苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。

辨证要点：

发热、微恶寒，口微渴，（5版、6版温病学教材，7版为发热，微恶风寒，口微渴。

）从以下几个方面理解：

对辨证要点的理解卫分证的诊断关于寒热型感冒问题,对辨证要点的理解,关于发热：

有高有低，甚至不发热，如桑菊饮证：

“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊次主之”。

关于“微恶风寒”：

对“微”的理解：

与伤寒相对而言。

应灵活看待，重、轻不一。

陈平伯云：

“风温为病或恶风或不恶风，必身热、咳嗽、烦渴”。

恶风是恶风寒之省文。

列为或然证。

可这样理解：

a有恶风寒。

b没有恶风寒。

c恶寒较轻，不为人知，或恶寒短暂，易被忽视，仍无此症。

条辨上4条：

“太阴风温，温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之，但热不恶寒而渴者辛凉平剂银翘散主之”。

后人评释，不切实际，不够严肃，断非所宜，用辛温发汗无异抢薪救火招致后世不少非议。

对辨证要点的理解,孟澍江：

“卫分证的诊断似乎较简单，一般注重于恶寒与苔白两个症状，故前人有有一分恶寒便有一分表证，有一分白苔便有一分表证之说。

”然而在临床上和实验室研究中，却有一定难度，恶寒并非是卫分证的独有见症。

如王安道说“热自内达外，热郁腠理，不得外泄”可见恶寒，而病人表气本虚，热达于表，又重伤表气故不禁风寒也。

又有里热炽盛而蒸迫津液外泄，致大汗出，腠理疏松了，出现恶寒者。

还有温病邪在少阳，邪留三焦时亦可出现寒热往来，寒热起伏，以及战汗前出现的寒战等，此类恶寒均不属卫分证。

对辨证要点的理解,至于在温病过程中因阳气耗伤，衰惫而出现的恶寒更与卫分证迥然有别。

与此相反，一些温病患者在起病时见发热、咽痛、微渴、鼻塞、咳嗽、苔薄白、脉浮数等症状，虽无明显恶寒，亦可诊断为卫分证。

其它的证候亦非是卫分症的特异症状。

（中医杂志1988,对辨证要点的理解,关于口微渴：

亦属自我感觉，临床亦难制定。

“辨证要点”的不足之处在于：

缺乏客观指标，在临床上和实验室均难以操作。

因此，作为“辨证要点”就失去了它的临床意义。

对辨证要点的理解,A阶段辨析法：

温病卫分证见于温病的早期阶段，一般来说得病时间不长，但也有得病时间较长之卫分证者。

B综合分析法：

把所有能够集到的症状，体征等综合分析，不能以偏概全，以单个或几个症决下结论。

C排除分析法：

排除非卫分证的特异表现。

如气分证之“四大”及明显的病位中心（如肺炎、脑炎）；营分证之神志改变及舌质红降；血分之出血等。

卫分证的诊断,孟澍江“应怎样掌握呢？

一是注意把卫分证的典型表现综合分析，不要只凭个别症状下结论；二是注意是否出现了非卫分证的特异性表现，如烦渴、大汗、尿短赤、舌红、苔黄燥，甚至斑疹，神志异常等，若有这些症状，那就不是单纯的卫分证”。

（中医杂志1988

（1）12）,卫分证的诊断,卫分证的诊断,D、寒温详辨法：

卫分证应和狭义伤寒明确区分，除了教材所述内容外，还应从以下几个方面详加区分。

、,此外：

卫分证之体气秽而有味，伤寒无改变；卫分证患者之咽喉可有红肿疼痛，伤寒则无。

南京中医药大学王灿晖志师提出的辨析要点几乎涵盖了以上四个方面；辨析要点：

a.掌握主症、明确阶段（只能在初期阶段）b.分清性质，除外风寒外感（尽量分，但不宜分）c.注意有无里热郁伏及明显的病位重心（严重的传染病有里热，白喉、肺炎、麻疹、腮腺炎、菌痢等）。

卫分证的诊断,风热感冒的临床表现与卫分证之证候等同，有人将风热感冒排除在卫分证之外，乃自缚手脚，缩小了温病的适应证。

关于感冒的分型，有歌云：

感冒四时风邪袭，咳嗽头痛流鼻涕，恶寒发热身不适，解达法由表实立，荆防银翘香薷饮，风寒风热暑湿歧，尚有气虚参苏施，加减葳滋阴虚（引郭选贤中医内科诀要）。

关于寒热型感冒问题,除以上5型外，尚有血虚、阳虚、小儿挟食、妇女经期、寒包火等5型感冒。

目前从文献上所记载来看，仅此十种感冒。

本人所提出的寒热型感冒，是风寒、风热之证候表现，在量上各占一半之感冒，它不同于外寒内热之大青龙汤证。

其临床表现、病因病机、治疗原则、选用方药等方面均独特地有异于以往所有之感冒，是一种新的感冒类型。

本人在二十余年之临床中，已积累了几百例病例。

关于寒热型感冒问题,2气分证,以但发热不恶寒反恶热为主症，伴见口渴引饮、大汗、苔黄、脉洪数等。

气分证涉及范围很广：

肺、胸膈、胃、脾、肝、胆、大小肠、膀胱等。

但上述之“四大”仅是证型之一，由于其常见性、多发性而为气分证之代表证型，方选白虎汤。

3营分证,身热夜甚，时有谵语，舌质绛为主症，伴见口干不甚渴饮，心烦不寐，斑疹隐隐，脉细数等。

身热夜甚：

指热势于夜间加重，非仅夜热。

（解释此前先介绍“夜深人不静”，这是与“生物钟有关的现象。

）a.人身卫阳之气昼行于阳，夜入于阴，阴分本有邪热，阳入于阴，则助长邪热之势。

本人意见：

是阳与邪热亢争之故，卫阳属正岂能助邪热乎？

b.温热入营，阴分受伤，黑夜为阴，以阴助阴，与邪斗争力剧，故身热夜甚。

（即受伤之阴联合黑夜之阴与温邪斗争，联合抗击。

）身热夜甚是邪热在营之特殊热型，为营分证之特征。

3营分证,口干不甚渴饮：

邪热入营，一方面耗伤营阴，故口干，另一方面蒸腾营阴，使血中津液上潮于口因而不甚渴饮。

营分证之口渴程度较气分证为轻但并非病情转轻，而是热蒸血津的危象，若进一步发展，势必津亏液涸，亡阴失水。

心烦不寐，时有谵语：

“心主血属营”，“营气通于心”。

营阴亏而邪热扰心，心不藏神而然。

谵语：

语无伦次，胡言乱语，病中说胡话。

3营分证,舌质绛：

绛，深红色。

（又：

绛者，鲜红色也。

讲识“绛”字过程）此舌满舌通红，无苔垢，（应与红舌区别，红