《温病学》研究进展.pptx

1、温病学研究进展,第一部分温病学理论研究进展,第一章卫气营血理论研究进展,卫气营血及三焦辨证理论是温病学的理论 核心，是中医辨证学的一项重要内容，深 入探讨“卫气营血”的学术渊源和特点，研究其运用规律，掌握其近代研究概况，对推动温病学术发展，更好地在临床上诊 疗温病，具有十分重要的意义。,一、卫气营血的学术渊源二、卫气营血理论的临床意义三、卫气营血辨证的近代研究概况四、卫气营血辨证的局限性,第一章卫气营血理论研究进展,一、卫气营血的学术渊源,一般认为，卫气营血理论作为温病的辨证体系是 在清代确立起来的，它是由温热大师叶天士所确立，并经以后的温病学家如吴鞠通、王孟英、章 虚谷等加以充实和完善，从而

2、最终形成的具有独 特证治内容的辨治体系。1.立论基础2.实践依据3.历代医家的贡献,1立论基础,卫气营血理论的学术渊源源远流长，其立论基础 是内经、伤寒论等经典著作中有关“营 卫气血”生理、病理方面的论述。内经有关“营卫气血”的论述大都侧重生理 学方面的阐述，认为营卫气血是人体生理结构不 可缺少的一个组成部分，是维持人体正常生命活 动的基本物质，它们来源于先天而充养于后天。营卫气血是一个有机联系的整体，但其活动范围 和具体作用则有所不同，在层次上有浅深之分。具体可分为卫气、营气、宗气和元气。,1立论基础,生理方面的作用可参考中医基础理论。病理方面的论述如：“虚邪之中人也，搏结 于内，与卫气相搏

3、”，又说“玄府不通，卫气不 得泄越，故发热。”均简要阐明了人体卫气与入 侵外邪抗争所产生的病理变化。,1立论基础,对气的病变，书中提出了“百病生于气”的论点 强调气之为病非常广泛。对营的病变，书中多营 卫并论，提出了“营卫不可复收”、“营卫留止 等病机概念。对血的病变，除论述了多种出血证外，还提出了“血闭”，“留血”等有关瘀血的病机概念。这 些论述虽然简朴，但对后世以卫气营血阐述病机 进而作为辨证论治的依据有着深远的影响。,1立论基础,伤寒论是中医学论述外感病的辨证论治的第 一部专著，它主以“六经”为纲，但亦运用了“卫气营气”来阐述病机。如论述太阳病时说：“病人脏无它病，时发热，自汗出而不愈者

4、，此 卫气不和也”，“卫气不共荣气谐和”及“发热 汗出者，此荣弱卫强”，这就结合卫气，说明了 卫气失常并进而造成营卫不和是太阳中风证的病 理基础。他还提出了“但气痞耳”的有关气的病 机概念。有关营血的论述还有“血弱气尽”，“营气不足，血少故也”，以及蓄血证，热入血 室等与血有关的病变。,2实践依据,叶天士丰富的临床经验是确立卫气营血辨证的实 践依据。叶氏不仅临床诊疗经验十分丰富，而且 学术上具有独创精神。他善于汲取前人学术经验 和运用传统理论来分析，解决实践中的诊治问题 并在实践中不断总结，不断探索，从而提出了新 的思维，创建了新的学说。他所确立的“卫气营 血”辨证理论，就是在运用传统“营卫气

5、血”理 论基础上，结合自己的临床实践而创造性地提出 来的。,3历代医家的贡献,隋、唐、宋时代的医学文献，对卫气营血生理方 面的论述仍然依据于内经，病理方面论述较 少，且内容大多以杂病的气滞、血瘀等气血病变 为主，而较少涉及温病。,3历代医家的贡献,金刘完素，字守真，自号通玄处士，河间（河北河间县）人，故又称刘河间。有人说：刘 河间为温病学说的实际创始者。a.学术传承：刘完素罗知悌朱丹溪（金华人 现浙江义乌县人）弟子：王安道（名履，元末 明初，江苏昆山人）明清诸家。b.学术思想：创新论：“六经传变皆是热证，六 气皆从火热而化”;立新法：寒凉清热为主；定 新方：双解散（益元散七两，防风通圣散七两，

6、张黄帝素问宣明论方），防风通圣散。创立 了寒凉清热为中心的温病治疗学。,3历代医家的贡献,元罗天益，字谦甫，河北真定人（今保定市），李东垣入室弟子。罗在卫生宝鉴中按 邪热在上、中、下三焦及“气分”“血分”不同 部位分别制方用药，这对后来温病学辨治体系的 形成有着一定的影响。（5版温病学）,3历代医家的贡献,吴有性（字又可），江苏吴县人，明末居太湖 洞庭山。在吴又可的温病专著温疫论中首先 提出了邪在“气分”“血分”的概念。书中写道“凡疫邪留于气分，解以战汗；留于血分，解以 发斑。气属阳而清，血属阴而浊。是以邪在气分 则以疏透，邪在血分，恒多胶滞。这是运用气血 概念区分温疫病邪病位浅深，分析病机转

7、归的最 早记载，为清代温病学家进一步运用“卫气营血 辨析病机奠定了基础。（南京中医药大学，杨进 等，温病学之研究）。,3历代医家的贡献,张石顽：赵立勋归纳总结了明代吴又可和张石 顽（名璐（1617-170？）字路玉，号石顽，清代 江苏吴县人）对卫气营血辨证学说形成的贡献后 认为，两人从理论到实践，都提出了许多新颖的 见解，对后世卫气营血辨证纲领的提出和有关温 病学家的学术思想，发挥了重大深刻的影响，从 而起到了承前启后的作用。（赵立勋：中医杂 志1983，（7）：4）,3历代医家的贡献,袁班。姜光华撰文说：“明末袁班（体庵）所 撰证治心传已论及卫气营血辨证，提出卫气 营血辨证非叶氏首创，乃是继

8、袁氏而发挥，袁氏 要早于叶天士百年以上”。（姜光华中医杂志 1983，（10）：77）。章虚谷补充了卫气营血的主要临床见证，并进 一步阐发了温病发生发展的一般规律。王孟英补充了伏气温病外发卫气营血的传变情 况及各阶段的证候特点。陈光淞进一步论述了卫气营血的浅深关系等。（见孟澍江主编5版温病学教材P114123）。,二、卫气营血理论的临床意义,卫气营血理论，其临床意义是指导温病的辨证施 治。温病的发生发展过程，客观地可分为四个不 同的阶段。这四个阶段反映了温病浅深轻重的四 个不同的层次。这四个阶段的划分，是以临床表 现出的证候群为依据的，不同的证候群反映不同 的病理机制。因此，这四个阶段不是人为

9、地划分 而是温病发生发展的客观规律的揭示。,卫气营血理论的临床意义主要表现在以下几个方 面。（一）区分证候类型（二）分析病变机理（三）识别轻重传变（四）指导立法制方,二、卫气营血理论的临床意义,（一）区分证候类型,卫气营血证候类型的划分是以证候表现的差异为 依据的，它反映了病理机制的不同。温病过程中 不同阶段病机变化不同，证候表现相应有所区别 掌握这些区别，临床就能正确区分卫气营血证候 的不同类型。简述如下：,卫分证气分证营分证血分证,1卫分证,主症：发热与微恶风寒并见。伴见：头痛、咳嗽，无汗或少汗，苔薄白，舌边 尖红，脉浮数等。辨证要点：发热、微恶寒，口微渴，（5版、6版温病学教材，7版为发

10、热，微恶风寒，口微 渴。）从以下几个方面理解：对辨证要点的理解卫分证的诊断关于寒热型感冒问题,对辨证要点的理解,关于发热：有高有低，甚至不发热，如桑菊饮 证：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛 凉轻剂桑菊次主之”。关于“微恶风寒”：对“微”的理解：与伤寒相对而言。应灵活 看待，重、轻不一。,陈平伯云：“风温为病或恶风或不恶风，必 身热、咳嗽、烦渴”。恶风是恶风寒之省文。列 为或然证。可这样理解：a有恶风寒。b没有恶风 寒。c恶寒较轻，不为人知，或恶寒短暂，易被 忽视，仍无此症。条辨上4条：“太阴风温，温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之，但热不恶寒而渴者 辛凉平剂银翘散主之”。后人评

11、释，不切实际，不够严肃，断非所宜，用辛温发汗无异抢薪救火 招致后世不少非议。,对辨证要点的理解,孟澍江：“卫分证的诊断似乎较简单，一般注重 于恶寒与苔白两个症状，故前人有有一分恶寒 便有一分表证，有一分白苔便有一分表证之 说。”然而在临床上和实验室研究中，却有一 定难度，恶寒并非是卫分证的独有见症。如王安 道说“热自内达外，热郁腠理，不得外泄”可见 恶寒，而病人表气本虚，热达于表，又重伤表气 故不禁风寒也。又有里热炽盛而蒸迫津液外泄，致大汗出，腠理疏松了，出现恶寒者。还有温病 邪在少阳，邪留三焦时亦可出现寒热往来，寒热 起伏，以及战汗前出现的寒战等，此类恶寒均不 属卫分证。,对辨证要点的理解,

12、至于在温病过程中因阳气耗伤，衰惫而出现的恶 寒更与卫分证迥然有别。与此相反，一些温病患 者在起病时见发热、咽痛、微渴、鼻塞、咳嗽、苔薄白、脉浮数等症状，虽无明显恶寒，亦可诊 断为卫分证。其它的证候亦非是卫分症的特异症状。（中医 杂志1988,对辨证要点的理解,关于口微渴：亦属自我感觉，临床亦难制定。“辨证要点”的不足之处在于：缺乏客观指标，在临床上和实验室均难以操作。因此，作为“辨 证要点”就失去了它的临床意义。,对辨证要点的理解,A阶段辨析法：温病卫分证见于温病的早期阶 段，一般来说得病时间不长，但也有得病时间较 长之卫分证者。B综合分析法：把所有能够集到的症状，体 征等综合分析，不能以偏概

13、全，以单个或几个症 决下结论。C排除分析法：排除非卫分证的特异表现。如 气分证之“四大”及明显的病位中心（如肺炎、脑炎）；营分证之神志改变及舌质红降；血分之 出血等。,卫分证的诊断,孟澍江“应怎样掌握呢？一是注意把卫分证的典 型表现综合分析，不要只凭个别症状下结论；二 是注意是否出现了非卫分证的特异性表现，如烦 渴、大汗、尿短赤、舌红、苔黄燥，甚至斑疹，神志异常等，若有这些症状，那就不是单纯的卫 分证”。（中医杂志1988（1）12）,卫分证的诊断,卫分证的诊断,D、寒温详辨法：卫分证应和狭义伤寒明确区分，除了教材所述内容外，还应从以下几个方面详加区 分。,、,此外：卫分证之体气秽而有味，伤寒

14、无改变；卫 分证患者之咽喉可有红肿疼痛，伤寒则无。南京中医药大学王灿晖志师提出的辨析要点几乎 涵盖了以上四个方面；辨析要点：a.掌握主症、明确阶段（只能在初期 阶段）b.分清性质，除外风寒外感（尽量分，但 不宜分）c.注意有无里热郁伏及明显的病位重心（严重的传染病有里热，白喉、肺炎、麻疹、腮 腺炎、菌痢等）。,卫分证的诊断,风热感冒的临床表现与卫分证之证候等同，有人 将风热感冒排除在卫分证之外，乃自缚手脚，缩 小了温病的适应证。关于感冒的分型，有歌云：感冒四时风邪袭，咳嗽头痛流鼻涕，恶寒发热身 不适，解达法由表实立，荆防银翘香薷饮，风寒 风热暑湿歧，尚有气虚参苏施，加减葳 滋阴虚（引郭选贤中医

15、内科诀要）。,关于寒热型感冒问题,除以上5型外，尚有血虚、阳虚、小儿挟食、妇 女经期、寒包火等5型感冒。目前从文献上所记 载来看，仅此十种感冒。本人所提出的寒热型感冒，是风寒、风热之证候 表现，在量上各占一半之感冒，它不同于外寒内 热之大青龙汤证。其临床表现、病因病机、治疗 原则、选用方药等方面均独特地有异于以往所有 之感冒，是一种新的感冒类型。本人在二十余年 之临床中，已积累了几百例病例。,关于寒热型感冒问题,2气分证,以但发热不恶寒反恶热为主症，伴见口渴引饮、大汗、苔黄、脉洪数等。气分证涉及范围很广：肺、胸膈、胃、脾、肝、胆、大小肠、膀胱等。但上述之“四大”仅是证 型之一，由于其常见性、多

16、发性而为气分证之代 表证型，方选白虎汤。,3营分证,身热夜甚，时有谵语，舌质绛为主症，伴见口干 不甚渴饮，心烦不寐，斑疹隐隐，脉细数等。,身热夜甚：指热势于夜间加重，非仅夜热。（解 释此前先介绍“夜深人不静”，这是与“生物钟 有关的现象。）a.人身卫阳之气昼行于阳，夜入 于阴，阴分本有邪热，阳入于阴，则助长邪热之 势。本人意见：是阳与邪热亢争之故，卫阳属正 岂能助邪热乎？b.温热入营，阴分受伤，黑夜为 阴，以阴助阴，与邪斗争力剧，故身热夜甚。（即受伤之阴联合黑夜之阴与温邪斗争，联合抗 击。）身热夜甚是邪热在营之特殊热型，为营分 证之特征。,3营分证,口干不甚渴饮：邪热入营，一方面耗伤营阴，故 口干，另一方面蒸腾营阴，使血中津液上潮于口 因而不甚渴饮。营分证之口渴程度较气分证为轻 但并非病情转轻，而是热蒸血津的危象，若进一 步发展，势必津亏液涸，亡阴失水。心烦不寐，时有谵语：“心主血属营”，“营气 通于心”。营阴亏而邪热扰心，心不藏神而然。谵语：语无伦次，胡言乱语，病中说胡话。,3营分证,舌质绛：绛，深红色。（又：绛者，鲜红色也。讲识“绛”字过程）此舌满舌通红，无苔垢，（应与红舌区别，红