7医疗设备和医用耗材管理持续性改进设备科检查表_精品文档.doc

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医学装备管理与持续性改进检查表

检查项目

考核标准和基本要求

考核方法和评分标准

分值

扣分

得分

医学装备管理与持续改进

建立医学装备管理部门,符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。

1.根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。

2.职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。

3.有监管和考核机制，有监管和考核记录。

建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。

有工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。

1.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。

2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训和考核，合格后方可上岗操作。

3.有适宜的装备维修场地。

4.有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。

制定相关工作制度、职责和工作流程。

1.有医学装备管理制度、人员岗位职责。

2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。

3.有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制，有进行改进的措施并得到落实。

开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。

1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。

2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。

3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。

4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施，相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。

5.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。

6.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。

7.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。

8.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。

开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

加强计量设备监测管理。

1.有计量设备监测管理的相关制度。

2.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。

3.经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。

4.为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。

5.医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。

有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务

与技术指导。

1.有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。

2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。

3.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。

4.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。

5.有设备操作人员的考核记录。

有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。

建立保障装备的管理制度与规范。

1.有保障医学装备使用管理相关制度和规范。

2.医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障（保养、维修、校验、强检）管理，并指导操作人员履行日常保养和维护。

3.有全院装备清单和具体保障要求与规范。

4.有医学装备保障情况的登记资料，信息真实、完整、准确。

5.有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。

6.有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。

建立全院保障装备应急调配机制。

1.建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。

2.优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。

3.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。

4.有装备应急调配演练和监管。

5.有根据监管提出整改措施并得到落实。

加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测

与报告的管理。

1.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。

2.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录管理。

采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。

3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。

4.有不良事件监测与报告制度与程序。

5.职能部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。

6.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。

7.有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。

成立由科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。

建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果记录。

1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。

2.有保证服务质量的相关文件，包括岗位职责，继续教育，医学装备的管理、使用、维修，安全防护管理相关制度，医学装备意外应急管理等相关制度。

3.医学装备部门有明确的质量与安全指标。

4.有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育。

5.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管与分析。

6.科室能开展定期评价活动，解读评价结果。

7.根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序。

8.对存在问题与缺陷有改进措施及落实情况评价。

采购与

价格管理

执行政府采购相关规定，，医院应按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。

1.按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。

2.所有招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。

3.职能部门对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。

4.首营医用耗材：

临床根据临床需求填写首营医用耗材申购单→科室主任或护士长批准→分管科室的院领导审批→交药械科汇总报分管药械科院领导审批→医疗设备委员会讨论通过→分管院长签署意见并报知院长→进入医院医用耗材采购目录→药械科网上采购

5.各科室常用及科室库存医用耗材的采购：

各科室根据库存情况填写医用耗材申购单→各科室主任或护士长审批→分管科室的院领导审批→药械科汇总报分管药械科院领导审批→药械科网上采购

6.备案采购医用耗材（主要是检验科试剂）：

各临床科室填写备案采购申请单→各科室主任审批→分管科室的院领导审批→药械科汇总报分管药械科院领导审批→医院医疗设备委员会讨论通过→分管院长签署意见并报知院长→报行政主管部门备案→进入医院医用耗材采购目录

7.医疗设备（单件二万元以下）：

使用科室填写科主任签名的《医疗器械申购单》→分管科室的院领导审批→药械科主任审核、汇总→报分管药械科院领导审批并报知院长审核→由分管领导组织人员（使用科室、药械科）进行询价、质量对比后采购

8.医疗设备（单件二万元以上）：

申购科室填写科主任签名的《大型医疗设备申购单》→分管科室的院领导审批→药械科主任审核、汇总→报分管药械科院领导审批并报知院长审核→医疗设备委员会论证审核临床应用必要性（必要时进行可行性调研）→上报院长办公会审批→由各分管科室院领导组织人员做好标书→送县财政局政府采购办审批→送县监察局审批→由县采购办进行招标采购（进口医疗设备先报县卫生局→市医疗设备专家组论证同意→报市卫生局同意→报市财政局）

执行高值耗材集中采购和相关价格政策，按照规定，明确应当公开的信息。

1.向患者提供医疗服务中所使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。

2.向社会公开的内容有集中采购招标情况等。

设备状态标识牌

设备状态标识牌三种状态外观、提示信息、功能作用、使用方法

1.有三种状态标识牌（绿、黄、红色）管理、提示信息、使用方法

2.设备维修标识牌悬挂在有故障设备上，能直观了解设备故障时间、故障原因等信息。

3.设备维护标识分大中小三种，悬挂或粘贴在设备上，能直观了解设备保养时间和保养人信息。

特种设备管理

加强特种设备管理，压力容器

设备按期年检。

1.有管理制度和管理人员岗位职责。

2.有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。

3.有维护、维修、验收记录。

4.年检合格，并公示年检标签。

5.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。

6.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。

7.特种设备完好率100%。

合计

100

4