10月份终末病历处方点评_精品文档.doc

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2013年10月份终末病历点评、分析及整改

一、I类切口手术病历点评

当月I类切口手术病历8例，抗菌药物使用率：

87.5%，切皮前0.5-2h预防用药率：

57%，I类切口术后24小时停药百分率：

42.85%，平均用药天数：

2.71天。

10月份I类切口手术病历8例，其中腹腔镜胆囊切除术病历4例，疝气修补术病历1例，骨折内固定术病历2例，椎体成形术1例。

1例未使用抗菌药物，7例使用抗菌药物，3例使用未超过24个小时，4例预防用药有在切皮前0.5-2h

存在问题如下：

用药不规范医嘱6例，用药不适宜医嘱1例。

原因主要是

（1）；术前不按规定给药，预防用药没有在切皮前0.5-2h

（2）；预防用药单次剂量偏大（3）；两组抗菌药物之间间隔时间段，用药时间长。

1、病历号：

37322科室：

外科入院诊断：

左侧髌骨粉碎性骨折左侧额骨骨折

手术名称：

左侧髌骨粉碎性骨折切开复位克氏针内固定术。

主管医生：

崔振峪

手术时间：

2013年9月24日20:

50分—22:

00分

点评：

（1）；没按围手术期用药（未在0.5_2h给药）

（2）；预防用药单次剂量偏大，头孢拉定规定剂量为1g，医嘱里开的是3g超量使用。

2、病历号：

37274科室：

外科入院诊断：

右股骨干骨折

手术名称：

右股骨干骨折切开复位内固定术

主管医生：

崔振峪

点评：

（1）；预防用药单次剂量偏大，头孢拉定规定剂量为1g，医嘱里开的是3g，超量使用。

3、病历号：

37366科室：

外科入院诊断：

TII椎体压缩性骨折

手术名称：

TII椎体成形术

手术时间：

2013年9月22日18:

30分—20:

00分

主管医生：

俄松林

点评：

（1）；术前用药时间大于2h（15:

22分执行的），术前给药未能做到【给药时机应在切皮前0.5_2h】

（2）；预防用药单词剂量偏大，【按照卫生部38号文件】规定头孢呋辛的预防用药剂量1.5g，医嘱里开的是3g，超量使用，用药时间不超过24小时，符合规定。

4、病历号：

37615科室：

外科入院诊断：

右侧腹股沟疝修补术后复发

手术名称：

右侧腹股沟疝复发疝无张力修补术

主管医生：

木尔沙

手术时间：

2013年10月12日11:

20分—12:

40分

点评：

（1）；【按照卫生部38号文件】用第一代头孢，但是这个病人使用了头孢呋辛钠3g*2次*3天使用超量，超时间，超线用药（遴选的药物不适宜）。

5、病历号：

37412科室：

外科入院诊断：

慢性胆囊炎并胆囊结石

手术名称：

腹腔镜下胆囊切除术

手术时间：

2013年9月26日17:

00分—20:

00分

主管医生：

俄松林

点评：

（1）；预防用药时间过长，用药时间未能做到【I类切口≤24小时，高危情况≤48小时】，医嘱里开的是6天。

（2）；预防用药单次剂量偏大，按照卫生部38号文件规定头孢呋辛的预防用药剂量是1.5g，医嘱里开的是3g，使用超量。

6、病历号：

37633科室：

外科入院诊断：

慢性胆囊炎并结石

手术名称：

腹腔镜下胆囊切除术

手术时间：

2013年10月11日11:

00分—12:

20分

主管医生：

艾山吐尔

分析：

未用抗菌药物。

7、病历号：

37625科室：

外科入院诊断：

1.胆囊息肉2.胆囊炎3.慢性胃炎

手术名称：

腹腔镜下胆囊切除术

手术时间：

2013年10月10日11:

00分—12:

00分

主管医生：

俄松林

分析：

预防用药术前0.5h（10月10日10:

40）2g*2次时间不超过24个小时。

点评：

（1）；预防用药单次剂量偏大，38号文规定头孢呋辛的预防用药剂量是1.5g，医嘱里开的是2g，超量使用。

8、病历号：

37389科室：

外科入院诊断：

慢性胆囊炎胆囊结石

手术名称：

腹腔镜下胆囊切除术

手术时间：

2013年9月24日11:

00分—9月24日12:

30分

点评：

（1）；预防用药单次剂量偏大，【按照卫生部38号文件】规定头孢呋辛的预防用药剂量是1.5g，医嘱里开的是3g，超量使用。

预防用药术前0.5_2h（9:

36）3g*1次，时间不超过24小时。

整改措施：

（1）；术前用药时机不合理，预防用药时间应在切皮前0.5—2h。

（2）；限制类抗生素应该做药敏实验。

（3）；应该有处方权医师签字。

（4）；抗菌药物用法用量不合理，部分抗菌药物使用超常规剂量。

（5）；术后用药疗程不合理，I类切口的预防用药时间不能超过24个小时，有的用药时间过长。

（6）；患者基本信息要填全。

二、10月份手术病历点评情况

存在问题如下：

1、病历号：

37360

分析：

第一组和第二组用药时间隔8个小时，符合规定。

点评：

（1）；未写患者体重。

（2）；头孢呋辛钠剂量超量，预防用药的是0.75-1.5g，医嘱里开具的是3g。

2、病历号：

37030

点评：

（1）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

2、病历号：

37530

点评：

（1）；按照卫医【2009】38号文件阑尾炎用甲硝唑，医嘱里开的是替硝唑。

头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.75—1.5g）医嘱开的是3g。

（2）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

3、病历号：

37412

点评：

（1）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

（2）；俄松林没处方权，应该上级医师签字。

（3）；未写患者体重。

（4）；头孢呋辛钠超量（预防用药剂量0.75—1.5g）医嘱开的是3g。

4、病历号：

37633

点评：

（1）术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

5、病历号：

37625处方医师：

俄松林

点评：

（1）；该医生没有处方权，应该让上级医师签字。

（2）；未写患者体重。

（3）；头孢呋辛钠超量。

6、病历号：

37613

点评：

（1）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

7、病历号：

37615

点评：

（1）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

8、病历号：

37681

点评：

（1）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

（2）；头孢呋辛钠超量（预防用药的是0.75-1.5g）医嘱里开的是3g。

（3）；患者体重未写。

（4）；未做药敏实验。

9、病历号：

37389

点评：

（1）；头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.75—1.5g）医嘱里开的是3g。

10、病历号：

37366

点评：

（1）头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.75—1.5g）医嘱里开的是3g。

（2）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

（3）；未写患者体重。

11、病历号：

37274

点评：

（1）；头孢拉定剂量超量（预防用药剂量为1—2g）医嘱里开的是3g。

（2）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

12、病历号：

37322

点评：

（1）；头孢拉定剂量超量（预防用药剂量为1—2g）医嘱里开的是3g。

（2）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

13、病历号：

36903

点评：

（1）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

点评分析：

（1）；医嘱内容有缺陷，未写患者体重。

（2）；按照卫医【2009】38号文件阑尾炎用甲硝唑，医嘱里开的是替硝唑。

头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.75—1.5g）医嘱开的是3g。

头孢拉定剂量超量（预防用药剂量为1—2g）医嘱里开的是3g。

（3）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

（4）；没处方权的医师开医嘱，应该由上级医师签字。

（5）；限制类抗菌药物使用前未做药敏实验。

整改措施：

（1）；医嘱内容书写要齐全。

（2）；按照卫医【2009】38号文件使用药品种类和剂量。

（3）；术前给药时机应在切皮前0.5—2h。

（4）；没处方权的医师开医嘱，应该由上级医师签字。

（5）；限制类抗菌药物使用前应该参照药敏实验结果选择抗菌药物。

三、10月份非手术病历点评情况

本月抽取非手术终末病历16份，其中内科11份、内二科3份、妇产科2份。

存在问题如下：

用药不规范医嘱1例，用药不适宜医嘱5例。

原因主要是

（1）；用药单次剂量偏大

（2）；两组抗菌药物之间间隔时间短，没有按照药物半衰期用药。

用药时间长，用药时间炎症消除72-96小时停药。

（3）；病案首页基本信息填写有误等。

1、病历号：

37462科室：

内儿科主管医生：

史华杰入院诊断：

支气管肺炎

点评：

（1）；头孢呋辛纳针用药单次剂量偏大，头孢呋辛钠针成人常用量为一次0.75~1.5g，超长使用。

2、病历号：

37815科室：

妇产科主管医生：

屈小林入院诊断：

1.急性膀胱炎2.急性上呼吸道感染3.呼吸道感染4.慢性宫颈炎5.中度贫血6.胆囊炎并胆囊结石

点评：

（1）；头孢曲松纳针用药单次剂量偏大，头孢曲松钠针成人常用量为一次1~2g，超长使用。

3、病历号：

37783科室：

内科年龄：

4岁主管医生：

薛海峰入院诊断：

小叶性肺炎

点评：

（1）；3个月以上的患儿，使用头孢呋辛钠每日每公斤50~100mg，分3~4次给药。

医嘱里开的是0.8g*2次/日，给药次数不符合说明书。

（2）；头孢哌酮舒巴坦钠儿童用量一日40~80mg/kg，等分2~4次滴注，医嘱里开的是0.8g*即刻一次滴完，给药次数不符合说明书。

4、病历号：

37812科室：

内科年龄：

1岁入院诊断：

支气管肺炎急性咽炎

点评：

（1）；病案首页基本信息填错了，新生儿出生体重写成10kg，新生儿入院体重写成10克了。

5、病历号：

37820科室：

内科年龄：

5岁入院诊断：

小儿支气管炎

点评：

（1）；3个月以上的患儿，使用头孢呋辛钠每日每公斤50~100mg，分3~4次给药。

医嘱里开的是0.8g*2次/日，给药次数不符合说明书。

6、病历号：

37883科室：

内科年龄：

5个月入院诊断：

支气管炎

点评：

（1）；头孢哌酮舒巴坦钠儿童用量一日40~80mg/kg，等分2~4次滴注，医嘱里开的是0.4g*一次/日，给药次数不符合说明书。

整改措施：

（1）；按照抗菌药物指导原则选择剂量。

（2）；应该按照药物半衰期用药。

控制两组抗菌药物之间间隔时间。

（3）；停药时间在体温恢复正常，炎症消除72-96小时停药。

（4）；病案首页基本信息要写全。