损伤程度鉴定标准中存在的问题与对策.ppt

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2022/11/92022/11/911司法部司法鉴定科学技术研究所司法部司法鉴定科学技术研究所朱广友研究员朱广友研究员人体损伤程度鉴定中存在的问题问题及对策对策1、头部的范围问题：

头部是按照发际确定，还是按照解剖学确定？

2、头发问题：

头发被抓脱落，发根外露，且脱落较多，如何鉴定？

3、头发问题：

毛发被揪掉后，缺失，并不再生长，如何鉴定？

4、帽状腱膜下血肿问题：

帽状腱膜下血肿如何计算?

帽状腱膜下血肿应与头皮内血肿及骨膜下血肿鉴别n外伤性帽状腱膜下血肿多有被牵拉头发的外伤史，头皮内血肿及骨膜下血肿多由局部打击形成。

n外伤性帽状腱膜下血肿呈慢性进行性，严重时遍及整个头颅部,头皮膨胀,触之质软,有波动感;头皮内血肿及骨膜下血肿较局限，不易扩散,触之较硬，无明显波动感.外伤性帽状腱膜下血肿多呈进行性增大，且吸收较慢。

nCT表现为颅骨外板弥漫性高密度影，其密度介于骨组织与正常组织之间，其形态依血肿的部位、大小、张力和投照方向的不同可呈新月形、丘状或半球状隆起，以广基底与颅骨外板相接，多与颅板呈钝角相交；所有血肿均颅缝为界，不跨越颅缝。

5、头部外伤问题：

条款“5.1.5a头部外伤后伴有神经症状”的属于轻微伤。

头外伤后基本都具有头痛、头昏等神经症状，该条款外伤与症状的采信来源于笔录、病历记录，还是患者口述？

脑震荡诊断依据n短暂性脑干症状：

表现为短暂的意识障碍（神志不清或完全昏迷），但一般不超过半小时。

可同时伴有面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失等表现。

n逆行性遗忘：

脑震荡的程度愈重、原发昏迷时间愈长，其近事遗忘的现象也愈显著，但对往事（远记忆）能够忆起。

这可能与海马回受损有关。

n神经系统：

无脑损伤影像学证据。

n后遗症状：

伤者常有头昏、头疼、恶心、呕吐、耳鸣、失眠等症状，一般多在数周至数月逐渐消失，但亦有部分病人存在长期头昏、头疼、失眠、烦躁、注意力不集中和记忆力下降等症状。

6、颅脑损伤问题：

颅骨凹陷性或者粉碎性骨折、颅内血肿经须手术治疗，但未出现脑受压症状和体征，如何鉴定？

n颅骨凹陷性或者粉碎性骨折手术指征n合并脑损伤或大面积的骨折陷入颅腔，导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨板减压术。

n因骨折压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫，癫痫，应行骨折片复位或清除手术。

nn在非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过在非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1cm,1cm,为为相对适应症，可考虑择期手术相对适应症，可考虑择期手术。

n位于大静脉窦处的凹陷骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术，如果手术做好输血准备。

n开放性骨折的碎骨片应清除以防感染，硬脑膜破裂应缝合或修补。

7、颅脑损伤问题:

外伤性脑脓肿,如何鉴定？

鉴定要点：

n外伤性脑脓肿多见于开放性颅脑损伤及颅脑火器伤，也见于颅底骨折（即内开放性颅脑损伤）。

n影像学检查：

CT扫描或MRI检查均能准确，快速显示脓肿的大小，部位。

但须与肿瘤等脑部占位性病变相鉴别。

8、脑损伤问题：

脑受压体征/神经症状与体征中包括单纯脑膜刺激征吗？

体征的多少有要求吗？

例如病历中仅有颈项强直（+）可以定重伤吗？

仅有肌力四级可以定重伤吗？

体征有无持续时间要求，一过性的阳性体征也算吗？

9、颅脑损伤问题：

外伤性蛛网膜下腔出血，伴神经系统症状和颈抵抗，其他神经系统体征阴性，如何鉴定？

11、颅脑损伤问题：

局限性蛛网下腔出血，无其他症状与体症，如何鉴定？

10、颅脑损伤问题：

颅内出血，只有颈强，没有K、B氏征，如何鉴定？

5.1.3e）脑挫（裂）；颅内出血；慢性颅内血肿慢性颅内血肿；外伤性硬膜下积液。

12、面部瘢痕问题：

条状瘢痕与块状瘢痕，有具体区分的长、宽数值吗？

13、面部色素问题：

标准中“面部显著色素异常、明显色素异常、色素异常、色素改变”的区分标准是什么？

14、关节脱位问题：

颞颌关节脱位的损伤，如何鉴定？

n5.6.4d）胸锁关节脱位；肩锁关节脱位。

n5.9.4h）损伤致大关节脱位。

n5.9.4k）跖跗关节脱位。

16、牙齿原有松动经固定后又被打掉两枚，如何鉴定?

17、老年人的牙齿外伤脱落，如何鉴定？

18、牙周病患者牙齿外伤后脱落，哪一级病情可以考虑外伤参与度，如何鉴定？

19、牙齿根管治疗后再被折断，如何鉴定？

20、牙齿三度松动2枚以上没有经过固定等系统治疗，数日后自然脱落的，如何鉴定？

21、耳损伤问题：

沿耳根部的撕裂创，算耳廓损伤吗？

如何鉴定？

22、耳廓挫伤问题：

耳廓挫伤运用什么条款，如何鉴定？

23、鼓膜穿孔问题：

鼓膜穿孔后继发感染导致6周不愈合的，如何鉴定？

24、眶内侧壁骨折问题：

对于双侧单纯眶内侧壁骨折如何鉴定？

25、瞳孔问题：

眼部钝挫伤致瞳缘撕裂导致的瞳孔不规则改变，如何鉴定？

n5.4.4a虹膜根部离断或者虹膜缺损超过一个象限。

n5.4.4c瞳孔括约肌损伤致瞳孔显著变形或者瞳孔散大（直径0.6cm以上）26、眼部问题：

眼部外伤后影响外观，具体怎么掌握，如何鉴定？

27、颈前部问题：

颈前部具体划分是那个区域？

n颈部以胸锁乳突肌前后缘为标志分为颈前区、胸锁乳突肌区、颈外侧区n以胸锁乳突肌为界，可将颈部区分为颈前三角及颈后三角。

n颈前三角可分为颈动脉三角、颌下部和肌三角。

28、项部损伤问题：

项部创口，如何鉴定？

29、项部损伤问题：

创口横跨颈项部，如何鉴定？

30、颈部大血管问题：

释义中提出特指颈总动脉。

颈内动脉、颈外动脉和椎动脉损伤，如何鉴定？

n如果发生失血性休克，则依据失血性休克程度鉴定损伤程度。

n如果全层破裂尚未出现失血性休克，则可依据附则6.4，比照5.9.3c（四肢重要血管损伤）鉴定为轻伤二级。

31、肋骨骨折问题：

一根肋骨粉碎性骨折，如何鉴定？

32、肋骨骨折问题：

一根肋骨骨皮质断裂，如何鉴定？

33、肋骨骨折问题：

肋骨骨皮质（2根或2处以上）骨折，如何鉴定？

34、肺萎陷问题：

肺萎陷比例如何测算？

35、肺萎陷问题：

胸外伤造成肺压缩，刚开始检查显示达到15，不具备手术指征，后来检查达到50，具备手术指征，损伤程度如何鉴定？

36、腹腔大血管破裂问题：

肾动脉、肠系膜上下动脉等损伤，如何鉴定？

37、直肠和肛管问题：

锐器所致直肠或者肛管裂伤，如何鉴定？

38、外伤引起的流产问题：

外伤引起的流产是否一定要严格满足释义所列的各项标准？

39、椎骨骨折问题：

椎体横突骨折如何鉴定？

5.9.3b一节椎体压缩骨折超过1/3以上；两节以上椎体骨折；三处以上横突、棘突或者椎弓骨折。

40、骨折问题：

怎样区分四肢长骨外髁及内髁的骨折是撕脱骨折还是线状骨折，具体区分的界限是什么？

41、骨折问题：

四肢长骨外髁有一处撕脱骨折和一处线状骨折，能定粉碎性骨折吗？

42、粉碎性骨折问题：

长骨粉碎骨折如何定义？

43、损伤累加问题：

一手的指骨骨折和一只脚的趾骨骨折能否累加构成轻伤二级?

n原则：

不同部位、不同性质的损伤不能累加。

n例外：

44、肢体缺失问题：

单侧上肢缺失自肱骨上段截肢，如何鉴定？

n5.9.1a）二肢以上离断或者缺失（上肢腕关节以上、下肢踝关节以上）n5.10.1a）双手离断、缺失或者功能完全丧失。

n5.9.2m）一足离断或者缺失50%以上；足跟离断或者缺失50%以上。

n5.10.2d）一手拇指离断或者缺失超过指间关节。

45、上肢神经损伤问题：

上肢重要神经肘以下损伤，如何鉴定？

n原则：

解剖部位+临床表现46、手功能测量问题：

手指关节损伤存在关节功能部分障碍的，部分丧失时所占的手功能的比例，如何计算？

（1）指节部分缺失？

（2）关节功能完全障碍？

（3）关节功能部分障碍？

手指关节活动度测量方法手指关节活动度测量方法手指关节活动度测量方法手指关节活动度测量方法n道标宣贯材料手指关节活动度测量方法手指关节活动度测量方法n道标宣贯材料手指关节活动度测量方法手指关节活动度测量方法47、手功能测量问题：

手的感觉功能部分丧失时所占的手功能的比例，如何计算？

n由于对于神经损伤标准中已有专门性条款，故此条款无应用价值。

48、手损伤问题：

一手离断、缺失和部分离断，如何鉴定？

4949、扩创问题：

医源性扩创是否应计入损伤长度？

、扩创问题：

医源性扩创是否应计入损伤长度？

5050、划伤问题：

划伤的标准是什么？

、划伤问题：

划伤的标准是什么？

5151、创口长度测量问题、创口长度测量问题:

创口长度从缝合针处开始计算创口长度从缝合针处开始计算,还是从创口尖端开始计？

还是从创口尖端开始计？

5252、盲管创问题：

盲管创长度如何测量、盲管创问题：

盲管创长度如何测量?

5353、轻微伤鉴定时机问题：

鉴定时患者已无损伤，能否依据病历（损伤、轻微伤鉴定时机问题：

鉴定时患者已无损伤，能否依据病历（损伤记录明确）出具轻微伤鉴定？

记录明确）出具轻微伤鉴定？

5454、休克问题：

抢救时血压、脉搏、全身状况三项指标记录不全，入院、休克问题：

抢救时血压、脉搏、全身状况三项指标记录不全，入院时已情况稳定如何把握，补液、输血量能否作为依据，如何鉴定？

时已情况稳定如何把握，补液、输血量能否作为依据，如何鉴定？

应注意的几个问题nn坚持坚持“标准至上标准至上”原则原则nn坚持坚持“疑伤从无疑伤从无”原则原则nn坚持坚持“疑重从轻疑重从轻”原则原则nn注重鉴定效果（法律注重鉴定效果（法律+社会社会+政治）政治）nn初次鉴定要严格规范初次鉴定要严格规范nn重新鉴定要十分慎重重新鉴定要十分慎重以上意见纯属个人观点不妥之处敬请批评指正