腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合.docx

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腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合

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腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合

李全幻灯片2

腹腔镜直肠癌根治术

●直肠的解剖

●直肠的形态

●直肠的构造

●直肠癌的临床表现

●腹腔镜直肠癌的手术配合

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直肠的解剖

直肠为大肠的未段,长约15-16cm,位于小骨盆内。

上端平第3骶椎处接续乙状结肠,沿骶骨和尾骨的前面下行,穿过盆膈,下端以肛门而终。

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直肠的形态

直肠在盆膈以上的部分称为直肠盆部,盆部的下段肠腔膨大,称为直肠壶腹。

盆膈以下的部分缩窄称为肛管或直肠肛门部。

直肠有两个弯曲:

上段凸向后,与骶骨前面的曲度一致,形成骶曲;下段向后下绕过尾骨尖,形成凸向前的会阴曲。

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直肠的构造

直肠壶腹内面的粘膜,形成2~3条半月状的直肠横襞这些横襞有支持粪便的作用。

肛管上段的粘膜形成6~10条纵行的粘膜皱襞,叫肛柱。

各柱的下端有半月形的小皱襞相连,称为

肛瓣。

在肛瓣与相邻二柱下端之间有小凹陷,称为肛窦。

各肛瓣与肛柱下端,共同连成锯齿状的环形线,称为齿状线,为皮肤和粘膜相互移行的分界线。

齿状线以下光滑而略有光泽的环形区域,称为肛梳或痔环。

痔环和肛柱的深面有丰富的静脉丛,此丛如淤血扩张则易形成痔

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直肠癌的临床表现

一、早期直肠癌大多数无症状

进展期癌（中晚期）的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状。

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直肠癌的中晚期表现

1.直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状。

少量出血是肉眼不易发现,但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞,所谓的大便潜血试验阳性。

出血量多时可以出现大便带血,血色鲜红或暗红。

当癌肿表面破溃、形成溃疡,肿瘤组织坏死感染,可出现脓血、粘液血便。

2.患者可有不同程度的便不尽感、肛门下坠感,有时出现腹泻。

3.当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状（腹痛、腹胀、排便困难）,排便前腹痛、肠鸣,排便后症状减轻。

大便可变细、带沟槽。

4.肿瘤侵犯膀胱、尿道时可出现尿频、尿急、尿痛,排尿困难等;肿瘤侵犯阴道时可出现直肠阴道瘘,阴道流出粪液;肿瘤侵犯骶骨及神经时可出现骶尾部及会阴部剧烈疼痛;肿瘤侵犯压迫输尿管时可出现腰部胀痛;肿瘤还可压迫髂外血管出现下肢水肿。

上述症状均提示肿瘤属较晚期。

5.肿瘤远处转移（肝脏、肺等）时,相应脏器可出现症状。

如转移至肺时可出现干咳、胸痛等。

6.患者可出现不同程度的乏力、体重下降等症状。

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腹腔镜直肠癌根治术手术配合

●巡回护士的手术配合

●洗手护士的手术配合

●手术注意事项

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术前准备

●病人准备:

术前1天到病房首先通过查阅病历及与主管医生联系,了解患者的一般

情况和生命体征,收集患者相关资料;然后再探访患者,向患者说明从进入手术室到离开手术室的大体过程,了解患者全身情况及血管充盈度,询问患者的不安和担心的情况,告之其手术治疗的目的、优点,消除疑虑,树立信心,以良好的心理状态迎接手术和麻醉。

访视结束,根据获得患者相关疾病资料制订护理措施。

●房间准备:

于术前60min打开层流开关,调节室温在22℃~25℃,湿度40%~60%。

●仪器的准备:

常规备剖腹器械、腹腔镜器械、一次性圆形吻合器、切割闭合器、荷

包钳及荷包线,术前一日检查摄像系统、自动气腹机、冷光源、超声刀、电刀、二氧化碳等。

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手术配合

●巡回护士配合

●1）患者入室后在左上肢建立一条静脉通路,连接三通管。

最好是采用中心静脉穿刺,

以利于麻醉师给药及快速补液。

协助麻醉师进行气管内插管全麻。

患者取头低脚高截石位,腿架高度不超过30cm,在腋窝处垫棉枕,并用约束带将膝部固定在腿架上,患者双腿分开的角度为100°~110°,以便术中充分暴露手术野。

电刀负极板放置于小腿肌肉丰富处。

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手术配合

●

（2）安装好各仪器,把各仪器与手术台的器械连接好,自动气腹机、电刀、超声刀调至

所需的大小,调节冷光源保持适宜光度。

●（3）注意保持导尿管通畅及连接管无菌,术中定时观察尿量及其颜色。

（4）准备70℃~80℃无菌生理盐水,以供术中预热镜头,以防止腹腔内热气在冷镜头表面形成水汽,造成视野模糊而影响手术,一切准备就绪后开始手术。

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手术配合

●术中密切观察患者病情变化及手术进展情况

●术中注意检查各仪器的性能,如发生意外及时处理

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洗手护士配合

●常规准备:

器械护士于术前30min洗手上台,检查器械的完整性,与巡回护士共同清

点器械数目。

常规腹部会阴部消毒铺巾,将各种导管、镜头、超声刀均分别固定于手术台上,递与巡回护士连接于仪器上,并检查调试其清晰度。

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洗手护士配合

●建立气腹:

洗手护士递11号尖刀,在患者脐上缘切开约1cm小口,递10mm穿刺器,

以旋转方式垂直入腹腔,立即连接CO2输入管,待注入气体达12~15mmg,抽出穿刺器锥芯插入腹腔镜。

在腹腔镜直视下,用尖刀分别在左右中腹稍偏下方穿刺置入5mm套管,于耻骨联合上方偏右穿刺置入12mm套管供操作用。

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洗手护士配合

腹腔镜下操作配合常规探查腹腔后,递一长10cm束带给术者在肿瘤上方将乙状结肠肠系膜结扎,提起作牵引。

递超声刀分离腹膜,游离好直肠,乙状结肠后,游离肠系膜下血管,用钛夹在肠系膜下血管根部离断。

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洗手护士配合

分离乙状结肠系膜,直肠后间隙,再进行直肠前分离。

洗手护士要正确安装好钛夹,防止分离较粗血管时出血。

游离完肠段后,递直线切割闭合器在肿瘤下缘5cm处切断直肠。

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洗手护士配合

洗手护士须检查好一次性切割闭合器闭合情况,以便正常使用。

此时,递肠钳夹住直肠断端暂停气腹,递尖刀根据肿瘤的大小将右下腹穿刺孔扩大到3~5cm,将直肠的断端及肿瘤部位装入标本袋后拖出腹腔,在体外按照预定范围切断降结肠或乙状结肠,切除病变肠管。

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洗手护士配合

用荷包钳及荷包线在结肠断端做一荷包,将一圆形吻合器的钉座放置入肠腔内,收紧荷包打结,送入腹腔。

用丝线间断缝合腹壁切口,再放置穿刺套管,重新建立气腹,经肛门插入吻合器主体,将吻合器与钉座对合,击发,完成结肠直肠的端端吻合。

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洗手护士配合

在盆腔内注入200ml生理盐水浸没过吻合口,观察肛门处有无液体溢出。

完成吻合后用1500~2000ml蒸馏水灌洗盆腔,吸尽后递腹腔引流管从右侧穿刺套管引出。

清点手术器械、物品数目,放出腹腔内二氧化碳气体,拔除穿刺套管,关闭小切口。

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注意事项

●

（1）做好术前访视,此手术是新开展的微创手术项目,患者及家属对此手术缺乏了解

和认识,常具有紧张和恐惧心理,因此,在术前一日应仔细向患者解释手术过程和手术的优越性,使他们摆脱焦虑、恐惧心理的困扰,以平静的心情接受手术治疗。

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注意事项

●

（2）腔镜手术开始前,要连接和调试各种设备仪器,上台后5~10min是洗手护士、巡回

护士最为忙碌的时候,所以洗手护士要提前上台做好准备工作,将各种导线分类放好,有条不紊地连接各类导管,节约手术时间。

（3）因手术中使用的仪器设备种类较多,术前要求掌握各仪器的操作规程,巡回护士准确无误地连接和调节仪器。

洗手护士术前要复习手术步骤,术中要精神集中,要做到默契配合,及时提供术中所需的器械。

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注意事项

●（4）因本手术器械种类较多且精细,为方便术中取用及防止器械滑落,洗手护士应准备

一大一小两个器械台,小器械台放置于主刀医生右侧,洗手护士左侧,器械台上放置术中常规使用的腔镜器械,如超声刀、分离钳;另一个大器械台放置于洗手护士右侧,器械台上放置备用的腔镜器械、肠切除器械。

（5）术中密切观察生命体征变化。

由于腹腔内充气及头低位,对病人循环呼吸功能可产生不同程度的影响,因此术中严密监测脉搏、心率、血压、血气、氧饱和度。

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注意事项

●（6）做好并发症的监护,如术中损伤血管、肠壁撕裂、吻合器漏等,需中转开腹要立即

准备配合医生抢救。

（7）超声刀具有切割精细、止血牢固、可控性强等优点,使手术更为简便、安全、可靠,在本手术中常规使用,主刀医生在使用超声刀间隙,洗手护士应及时取回,将其刀头上的血痂、组织清理干净待用,避免影响超声刀的使用效果。

（8）注意患者手术体位,上肢不可过于外展,下肢避免压迫腓总神经,以免发生神经麻

痹。

（9）手术过程中使用CO2气腹时间过长可造成病人体温下降,巡回护士要注意给病人保暖。

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注意事项

●（10）腹腔镜设备昂贵,器械非常精细,使用时要轻拿轻放,避免碰撞,要保护好导光

纤维及镜头,稳妥牢固,防止落地,导光纤维打圈勿太小,以免折断导光束,要自然盘放,镜面不能碰撞受压,以防损坏。

使用后要仔细清洗干净,要特别注意管道、关节和锐利部分的清洗,带腔的器械要用水加压冲洗干净,外表擦干后吹干,最后将各器械部件安装好,以防遗失,并放置于固定位置

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谢谢大家