睡眠呼吸暂停低通气综合征研究进展.ppt

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阻塞阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征性睡眠呼吸暂停低通气综合征研究进展研究进展中南大学湘雅三医院中南大学湘雅三医院耳鼻咽喉头颈外科学教研室耳鼻咽喉头颈外科学教研室贺广湘贺广湘定定义义睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍l睡眠呼吸障碍（SleepBreathingDisorder，SBD）是一组新发现的，与睡眠相关的呼吸疾病。

l它以睡眠中发生异常呼吸事件为特征，包括鼾症（Snoring）、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ObstructiveSleepApnea-HypopneaSyndrome，OSAHS）、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征（CentralSleepApnea-HypopneaSyndrome，CSAHS）、上气道阻力综合征（UpperAirwayResistenceSyndrome，UARS）、陈-施式呼吸综合征（Cheyne-StokesBreathingSyndrome，CSS）和睡眠低通气综合征（SleepHypove-ntilationSyndrome，SHS）等。

睡眠呼吸暂停综合征l阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS）l中枢性睡眠呼吸暂停综合征（centralsleepapneasyndrome）l混合性睡眠呼吸暂停综合征（mixsleepapneasyndrome）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征l是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。

定定义义l呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止10sl低通气（通气不足）是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上,并伴动脉血氧饱和度（arterialoxygensaturation,SaO2）下降4%。

l睡眠呼吸暂停低通气（通气不足）指数（apnea-hypopneaindex,AHI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数（单位:

次/h）。

l阻塞性呼吸暂停是指呼吸暂停时口鼻无气流通过,而胸腹呼吸运动在。

定定义义l觉醒反应是指睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒,它可以是较长的觉醒而使睡眠总时间缩短,也可以引起频繁而短暂的微觉醒但是目前尚未将其计入总的醒觉时间,但可导致白天嗜睡加重。

l睡眠片断是指反复醒觉导致的睡眠不连续。

l微觉醒是指睡眠过程中持续3秒以上的脑电图（EEG）频率改变,包括波、波和（或）频率大于16Hz的脑电波（但不包括纺锤波）。

主要危险因素l肥胖:

体重超过标准体重的20%或以上,体重指数（bodymassindex,BMI）25kg/m2。

l年龄:

成年后随年龄增长患病率增加;女性绝经期后患病者增多,70岁以后患病率趋于稳定。

l性别:

男性患病者明显多于女性。

l上气道解剖异常:

包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等。

主要危险因素l家族史。

l长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠药物。

l长期重度吸烟。

l其它相关疾病:

包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾患（如帕金森病）、长期胃食管反流等。

临床特点l夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律,呼吸及睡眠节律紊乱,反复出现呼吸暂停及觉醒,或患者自觉憋气,夜尿增多,晨起头痛,白天嗜睡明显,记忆力下降;l并可能合并高血压、冠心病、肺心病、卒中等心脑血管病变,并可有进行性体重增加,严重者可出现心理、智能、行为异常。

体检及常规检查项目l身高、体重,计算体重指数BMI=体重（kg）/身高2（m2）。

l体格检查:

包括颈围、血压（睡前和醒后血压）、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检查;心、肺、脑、神经系统检查等。

l血细胞计数,特别是红细胞计数、红细胞压积（HCT）、红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）。

l动脉血气分析。

体检及常规检查项目l肺功能检查。

lX线头影测量（包括咽喉部测量）及胸片。

l心电图。

l病因或高危因素的临床表现。

l可能发生的合并症。

l部分患者应检查甲状腺功能。

多导睡眠图（polysomnography,PSG）监测整夜PSG监测:

l是诊断OSAHS的“金标准”。

l包括二导脑电图（EEG）多采用C3A2和C4A1、二导眼电图（EOG）、下颌颏肌电图（EMG）、心电图（ECG）、口、鼻呼吸气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度、体位、鼾声、胫前肌EMG等,正规监测一般需要整夜不少于7小时的睡眠。

整夜PSG监测:

适用指征为:

l临床上怀疑为OSAHS者;l临床上其它症状体征支持患有OSAHS,如夜间哮喘、肺或神经肌肉疾患影响睡眠;l难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症;l原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压;l监测患者夜间睡眠时低氧程度,为氧疗提供客观依据;l评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果;l诊断其它睡眠障碍性疾患。

夜间分段PSG监测:

l在同一晚上的前24h进行PSG监测,之后进行24h的持续气道正压通气（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）压力调定。

l其优点在于可以减少检查和治疗费用夜间分段PSG监测:

只推荐在以下情况采用:

lAHI20次/h,反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气,伴有严重的低氧血症;l因睡眠后期快动眼相（rapideyemovement,REM）睡眠增多,CPAP压力调定的时间应3h;l当患者处于平卧位时,CPAP压力可以完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声。

如果不能满足以上条件,应进行整夜PSG监测并另选整夜时间进行CPAP压力调定。

午后小睡的PSG监测:

l对于白天嗜睡明显的患者可以试用,通常需要保证有24h的睡眠时间（包括REM和NREM睡眠）才能满足诊断OSAHS的需要,因此存在一定的失败率和假阴性结果。

嗜睡程度的评价:

l嗜睡的主观评价:

主要有epworth嗜睡量表（epworthsleepinessscale,ESS）和斯坦福嗜睡量表（stanfordsleepinessscale,SSS）。

现多采用ESS嗜睡量表。

（2）嗜睡的客观评价:

应用PSG可疑对患者白天嗜睡进行客观评估。

嗜睡程度的评价:

l多次睡眠潜伏期试验（multiplesleeplatencytest,MSLT）:

通过让患者白天进行一系列的小睡来客观判断其白天嗜睡程度的一种检查方法。

每两小时测试一次,每次小睡持续30min,计算患者入睡的平均潜伏时间及异常REM睡眠出现的次数,睡眠潜伏时间10min者为正常。

对打鼾程度的评价:

l轻度打鼾较正常人呼吸声音粗重。

l中等度打鼾声响亮程度大于普通人说话声音。

l重度打鼾鼾声响亮以至同一房间的人无法入睡。

临床诊断流程OSAHS诊断依据l症状:

患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象。

l体征:

检查有上气道狭窄因素。

l多导睡眠监测法（polysomnography,PSG）检查每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上,或睡眠呼吸暂停和低通气指数5次/h。

呼吸暂停以阻塞性为主。

l影像学检查:

显示上气道结构异常。

lOSAHS需与下列疾病鉴别:

中枢性睡眠呼吸暂停综合征;其他伴有OSAHS症状的疾病,如甲状腺功能低下、肢端肥大症等。

OSAHS病情和低氧血症程度判断l根据AHI和夜间血氧饱和度将SAHS分为轻、中、重度。

其中以AHI作为主要判断标准,夜间最低SaO2作为参考。

OSAHS的病情分度阻塞部位分型l型:

狭窄部位在鼻咽以上（鼻咽、鼻腔）l型:

狭窄部位在口咽部（腭和扁桃体水平）l型:

狭窄部位在下咽部（舌根、会厌水平）l型:

以上部位均有狭窄或有两个以上部位狭窄对全身各系统脏器产生的危害l引起或加重高血压（晨起高血压）;l冠心病、夜间心绞痛、心肌梗死;l夜间发生严重心律失常、室性早搏、心动过速、房室传导阻滞;l夜间反复发作左心衰竭;l脑血栓、脑出血;l癫痫发作;l痴呆症;l精神异常:

焦虑、抑郁、语言混乱、行为怪异、性格变化、幻视、幻听;l肺动脉高压、肺心病;l呼吸衰竭;对全身各系统脏器产生的危害l夜间哮喘;l继发性红细胞增多、血液粘滞度增高;l遗尿;l性功能障碍:

阳痿、性欲减退;l胃食管反流;l神经衰弱;l糖尿病;l肥胖加重;l小儿发育延迟;l重大交通事故。

鉴别诊断主要应与其它引起白天嗜睡的疾病相鉴别。

l1.发作性睡病:

主要临床表现为白天嗜睡、猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉,多发生在青少年,主要诊断依据为MSLT时异常的REM睡眠。

鉴别时应注意询问发病年龄、主要症状及PSG监测的结果,同时应注意该病与OSAHS合并发生的机会也很多,临床上不可漏诊。

l2.不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动综合征:

患者主诉多为失眠或白天嗜睡,多伴有醒觉时的下肢感觉异常,PSG监测有典型的周期性腿动,每次持续0155s,每2040s出现1次,每次发作持续数分钟到数小时。

通过详细向患者及同床睡眠者询问患者睡眠病史,结合查体和PSG监测结果可以予以鉴别。

l3.原发性鼾症。

l4.上气道阻力综合征。

l5.中枢性或混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征主要治疗方法l病因治疗:

纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病,如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。

l一般性治疗:

对每一位OSAHS患者均应进行多方面的指导,包括

（1）减肥、控制饮食和体重、当运动;

（2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物;（3）侧卧位睡眠;（4）适当抬高床头;（5）白天避免过度劳累。

减肥l减肥是治疗的重要措施，研究证实减肥可以减轻肥胖型OSAHS患者咽部气道狭窄、降低AHI和改善睡眠低氧程度，体重减低10可以使AHI降低近50。

对于腹型肥胖患者实施胃减容术后80的患者可以使AHI降低到正常范围。

因此对伴有肥胖的患者减肥治疗是非常必要的，包括饮食控制、药物和手术等。

持续气道正压通气（CPAP）l1981年Sullivan首先在临床应用CPAP治疗OSAHS，经过长时间和大量的临床观察，已经成为一种公认和首选的治疗措施。

其作用机制，除了与CPAP的压力降低上气道阻力和克服咽部闭合压外，还可能与使用CPAP后呼气肌活动增强及CPAP形成的经鼻呼吸对上气道的扩张作用有一定关系。

CPAP治疗适应证:

l多数意见认为AHI20的OSAHS患者，无论有无日间症状均应给予治疗，这部分患者合并心血管疾病的发生率和死亡率均显著增加。

AHI为520之间，伴有日间嗜睡、认知功能异常、性格异常改变、失眠和有客观临床资料证实合并有心血管疾病（高血压、缺血性心脏病和中风等）者应予治疗。

用于手术前后的治疗和手术失败者的非手术治疗。

口腔矫治器l是一种放置在口腔内治疗OSAHS的口腔矫正装置。

其工作原理是将软腭上抬以减少振动消除鼾声，或牵引舌体向前伴下颌前移，使上气道前壁向前、上气道扩大，或引导下颌向前伴舌体前移动使气道扩张。

l目前临床常用的有软腭作用器、舌牵引器和下颌前移器等三种，其中下颌前移器的应用和种类最多。

l临床资料显示它不但对轻中度患者有效，对重度患者亦有一定程度的治疗作用。

l其疗效决定于治疗前AHI的大小，AHI60/h者仅为22，总的日间症状改善率达85。

口腔矫治器:

l适用于单纯鼾症及轻度的OSAHS患者（AHI65悬雍垂腭咽成形术悬雍垂腭咽成形术l手术治疗的相对禁忌证:

l伴有严重低氧血症的OSAHS患者;l对发音有特殊要求者;l过度肥胖者;年龄65岁或