外科相关编码规则.docx

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外科相关编码规则

外科相关编码规则

运动系统由骨、关节和骨骼肌三种器官组成：

骨：

骨质为基础，表面复以骨膜，内部充以骨髓，分布于骨的血管、神经，先进入骨膜，然后穿入骨质再进入骨髓。

关节结构：

关节面、关节囊、关节腔、关节软骨、关节头、关节窝。

骨骼肌：

横纹肌又称骨骼肌。

一是肌膜，一是肌腱。

1、颈椎病编码规则

定义：

颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患。

主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。

临床表现：

颈椎病的临床症状较为复杂。

主要有颈背疼痛、上肢无力、手指发麻、下肢乏力、行走困难、头晕、恶心、呕吐，甚至视物模糊、心动过速及吞咽困难。

颈椎病临床分型：

颈型颈椎病

神经根型颈椎病

脊髓型颈椎病

椎动脉型颈椎病

交感神经型颈椎病

食管压迫型颈椎病

假定分类：

按临床最常见的情况进行假定，即按骨性关节炎不伴有脊髓病或神经根病分类于M47.8。

主导词：

脊椎关节强硬、压迫

颈椎病伴有脊髓病：

M47.101†G99.2* 

颈椎病伴有神经根病：

M47.201

其它颈椎病（不伴有脊髓病或神经根病）：

M47.8

2、脊柱骨折编码规则

脊柱骨折原因有外伤、病理性骨折、先天性骨病导致的骨折等。

编码规则：

根据病因、部位、病理、临床表现及治疗方法等情况综合分析予以编码分类。

            ICD-10脊柱骨折相关编码

名称

ICD-10编码

名称

ICD-10编码

脊椎转移性肿瘤骨折

C79.5† M49.5*

颈椎未特指部位的骨折

S12.9

脊椎应力性骨折

M48.4

胸部脊柱骨折

S22.0

椎体塌陷不可归类在他处者

M48.5

胸椎多处骨折

S22.1

骨质疏松伴有病理性骨折

M80.-

腰椎骨折

S32.0

脊柱骨折延迟愈合

M84.2

骶骨骨折

S32.1

新生儿产伤引起的脊柱骨折

P11.5

尾骨骨折

S32.2

先天性椎弓峡部不连

Q76.4

腰椎和骨盆多处骨

S32.7

寰椎骨折

S12.0

腰椎和骨盆其他和未特指部位骨折

S32.8

枢椎骨折

S12.1

脊柱骨折（水平未特指）

T08

其他特指颈椎的骨折

S12.2

陈旧性脊柱骨折

T91.1

颈椎多处骨折

S12.7

骨质疏松伴损伤椎体骨折按照编码规则分类到按身体部位的脊柱损伤。

例，患者女性，81岁，2天前在家中厕所不慎滑倒， 伤后感到腰背疼痛活动受限入院。

腰椎CT示：

腰4椎体压缩性骨折；胸腰椎退行性变；胸12椎体楔样变。

 临床诊断：

腰4椎体压缩性骨折、老年性骨质疏松伴病理性骨折、腰椎间盘突出。

手术简要：

俯卧位，术前经C臂机透视定位于腰4椎弓根，局麻直至椎板骨膜，将椎体穿刺针通过双侧椎弓根向椎体穿刺达椎体中前部，将PMMA粉剂、单体、造影剂按比例调制至粘稠状注射入腰4椎体骨髓腔内，共注射11ml，注射后骨水泥在椎体内呈片状分布，未见骨水泥向椎旁泄漏， 患者双下肢感觉及运动功能正常。

ICD-10编码：

腰椎压缩性骨折S32.000x002

老年性骨质疏松伴病理性骨折M80.801  

腰椎间盘突出M51.202

损伤原因：

在同一平面的其他跌倒W18.x00  

ICD-9-CM-3编码：

经皮椎骨成形术81.6500

小结：

外伤性骨折分类时以损伤部位为分类轴心；

病理性骨折以病因为分类轴心；

转移癌性病理性骨折使用星剑号编码；

骨质疏松性病理性骨折对引起骨质疏松的病因用亚目进行区分，有近期损伤，则按身体部位的脊柱损伤分类；

药物性骨质疏松，必要时附加第二十章编码标明药物。

3、斜颈编码规则

斜颈是各种原因引起的颈间偏斜，临床常见的是肌性斜颈，是由于一侧胸锁乳突肌挛缩引起的头颈歪斜的先天性颈部畸形。

在ICD－10中编码跨越多章节，在编码时注意区分。

              斜颈相关编码

编码

疾病名称

G24.300

痉挛性斜颈

M06.908

类风湿性斜颈

M43.600

斜颈

M43.601

肌性斜颈

P15.201

产伤致新生儿斜颈

Q68.001

先天性胸锁乳突肌性斜颈

Q68.002

先天性斜颈

4、骨折和脱位复位术编码

亚目轴心：

性质：

骨折79.0-79.3、骨骺分离79.4-79.5、脱位79.7-79.8

入路：

闭合性、开放性复位术

内固定术：

伴或不伴内固定术，有内固定时其材料选择要精准，同时有外固定装置需另编码，外固定装置78.1和/或外固定架84.7

注意：

类目或亚目下包括不包括的内容

例1：

肱骨骨折闭合复位螺钉内固定术、石膏夹板外固定

编码：

79.1100x003肱骨骨折闭合复位螺钉内固定术不需要另编码石膏夹板外固定

例2：

胫骨干骨折切开复位术，钢板内固定、环形外固定支架

编码：

79.3600x013胫骨骨折切开复位钢板内固定术 78.1701胫骨外固定术

84.7200x001应用环形外固定架系统（只能作为附加编码）

5、椎间盘切除伴脊柱融合编码

适应症：

脊髓型颈椎病、椎体滑脱、椎管狭窄、椎间盘脱出等

入路：

切开、显微镜下；前柱、后柱、前路、后路

               脊柱融合入路

入 路

融合部位

方 法

前柱

相邻椎体（椎间融合）

前路、侧路、后路

后柱

椎弓根、椎板、关节突、横突、“沟”

后路、后侧路、或侧横路

融合部位：

颈椎融合、胸椎融合、胸腰椎融合、腰椎融合、腰骶椎融合。

           脊柱融合部位与入路

融合部位

分类轴心

手术常见入路

颈椎融合

部位：

寰-枢椎（C1-C2）、C2以下

前入路

胸椎、胸腰椎融合

手术入路

后入路

腰椎、腰骶椎融合

手术入路

后入路

融合装置的置入：

椎体脊椎融合装置置入84.51（或同时其他重组骨形态形成蛋白的置入84.52）。

主导词：

植入编码84.51。

在实际编码中，要仔细查看手术记录描述，区分是否有融合装置的置入，以确定是否需要另编此码。

骨切除用于移植：

手术融合过程中自体骨的移植，常见是术中咬除的骨质或髂骨移植，采集他处的骨用于移植，如髂骨，需另编码。

查：

骨切除术，编码77.70-77.79。

融合椎骨数：

以术中实际融合椎骨数量为标准，以“融合”为主导词，编码81.62- 81.64。

主次要编码确定：

主要编码：

脊柱融合81.01-81.08

次要编码：

椎间盘切除80.51

省略编码：

80.51椎间盘切除术（椎间盘髓核切除术）同时伴有同一水平的椎管减压，不用另编码03.09。

脊柱融合时椎弓根内固定，不用另编码椎弓根内固定术

小结：

脊柱融合术81.0（或脊柱再融合术81.3）

椎间盘切除术80.51（或椎管其他探查术和减压术03.09）

椎体脊椎融合装置置入84.51（或同时其他重组骨形态形成蛋白的置入84.52）

融合椎骨的总数（81.62-81.64）

为移植的自身成熟骨切除术（77.70-77.79）

6、髋关节置换术编码

髋关节置换类型：

全部81.51、部分81.52

髋关节修复：

再次全置换00.70

髋臼（包括髋杯和衬垫）00.71

股骨头或髋臼部分结构（衬垫）,00.73

另编码：

00.74-00.77全髋关节置换材料类型

84.56关节固定的材料