肺炎临床路径护理DOC.docx
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肺炎临床路径护理DOC
兖矿集团公司总医院
社区获得性肺炎临床路径
适用对象：
第一诊断为社区获得性肺炎
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
住院日（第一天）年月日
长期医嘱：
□病种质控
□普通饮食
□吸氧
□心脏监护
□血压监测bid
□抗生素选择：
（1）静脉注射第一代、第二代头孢菌素单用或联用大环内脂类
（2）静脉注射呼吸喹诺酮
（3）静脉注射β－酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦）单用或联用大环内脂类
（4）头孢塞肟、头孢曲松单用或联用注射大环内脂类
□扩气道、解痉平喘药物应用
□化痰药物应用
□对症处理用药
临时医嘱：
□监测血脉氧饱和度或行血气分析。
□痰培养+药敏，血培养+药敏，痰涂片检菌。
□肝肾功能、血糖、血脂、血电解质、心肌酶学、血常规、血沉、C-反应蛋白、凝血常规、尿常规、大便常规。
□胸部CT、心电图（以上项目若门诊已查，则相应免去）
医生签名：
时间：
护士签名：
时间：
其他医嘱：
医生/执行护士签名：
护理记录年月日
护理处置
执行时间
执行护士签名
入院评估：
一般情况、营养状况、心理变化等
入院宣教、佩戴腕带
卫生处置
生命体征
兖矿集团公司总医院
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
护理指导
预期目标
效果评价
病房环境介绍
能说出感受、减轻焦虑，熟悉病区环境
完全无法描述
部分描述完全描述
通知化验检查方法及注意事项
能按照指导正确留取标本
完全无法描述
部分描述完全描述
责任护士介绍用氧注意事项
能说用氧注意事项
完全无法理解
部分理解完全理解
饮食指导
能接受、遵守饮食治疗方案
完全无法理解
部分理解完全理解
体温高给予降温指导
能知道体温高降温的注意事项
完全无法描述
部分描述完全描述
责任护士对用药进行指导
能了解所用药物的作用
完全无法理解
部分了解完全了解
患者护理问题
预期目标
白班
小夜
气体交换受损
无呼吸困难，SPO2正常
是否
营养饮食知识缺乏
了解并掌握正确的饮食方案
是否
是否
潜在并发症：
休克
了解休克早期症状及应急措施
是否
是否
体温过高
体温降至正常范围
是否
是否
焦虑/对疾病及治疗不了解
能说出疾病及相关护理指导
是
否
是否
执行护士签名：
/
变异：
有无
原因：
医生/护士签字：
/
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
兖矿集团公司总医院
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
住院日（第二～三天）
长期医嘱：
根据检查结果调整药物
临时医嘱：
异常检查结果进行进一步检查
异常结果请相关科室会诊
医生/护士签名：
/
其他医嘱：
医生/护士签名：
/
第二天护理记录年月日
护理指导
预期目标
效果评价
抽取化验标本
能配合完成治疗
完全无法描述
部分描述完全描述
再次饮食健康教育
能说出自己的饮食搭配，并遵守
完全无法描述
部分描述完全描述
用氧指导
能说出用氧的方法及目的，能自己说
完全无法描述
部分描述完全描述
体温过高再指导
能理解医生降温的方法，能自己说出注意事项
完全无法描述
部分描述完全描述
药物再指导
能自己说出使用药物的目的，使用中的注意事项
完全无法描述
部分描述完全描述
执行护士签名：
变异：
□有□无
原因：
医生/护士签字：
/
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
第三天年月日
其他医嘱：
医生/护士签名：
护理记录
护理指导
预期目标
效果评价
指导有效咳嗽
患者能自行咳痰，观察痰的色，质，量
完全无法描述
部分描述完全描述
体温高再指导
能了解体温不稳定的原因，体温升高及降温时的注意事项
完全无法描述
部分描述完全描述
护士签名：
变异：
□有□无
原因：
医生/护士签字：
/
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
兖矿集团公司总医院
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
住院日（第四天）
长期医嘱：
评估患者病情治疗有效继续原方案治疗
评估患者病情无效调整抗生素
根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物
临时医嘱：
复查痰培养+药敏，痰涂片找真菌，痰涂片找结核菌
支气管镜检查
复查胸部影像学
医生/护士签名：
/
其它医嘱：
医生/护士签名：
护理记录
护理指导
预期目标
效果评价
复查痰培养的目的及注意事项
能了解痰培养的留取方法及目的
完全无法描述
部分描述完全描述
支气管镜检查指导
能了解支气管镜检查术前术后的注意事项
完全无法描述
部分描述完全描述
执行护士签名：
变异：
□有□无
原因：
医生/护士签名：
/
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
兖矿集团公司总医院
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
住院日（第五～十天）年月日
长期医嘱：
根据病情调整抗生素药物
治疗并发症及合并症
根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物
临时医嘱：
复查前异常检查结果
医生签名：
时间：
护士签名：
时间：
其他医嘱：
医生/护士签名：
第五天护理记录年月日
护理指导
目标预期
效果评价
避免再受凉指导
能了解日常生活自我维护
完全无法描述
部分描述完全描述
运动指导
能了解适合自己的运动方案
完全无法掌握
部分掌握完全掌握
更改药物指导
了解更改药物的目的
完全无法掌握
部分掌握完全掌握
执行护士签名：
变异：
□有□无
原因：
医生/护士签字：
/
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
第六天年月日
其他医嘱：
医生/护士签名：
/
护理记录
护理指导
预期目标
效果评价
咳嗽及痰的观察
能准确描述咳嗽频次及痰液变化
完全无法掌握
部分掌握完全掌握
执行护士签名：
变异：
有无
医嘱：
医生/护士签字：
/
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
第七天年月日
其他医嘱：
医生/护士签名：
/
护理记录
护理指导
预期效果
效果评价
日常护理
能进行有效的自我护理
完全无法理解
执行护士签名：
变异：
□有□无
原因：
医生/护士签字：
/
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
、
护士签名：
第八天年月日
其他医嘱：
医生/护士签名：
护理记录
护理指导
预期效果
效果评价
日常护理
能进行有效的自我护理
完全无法描述
部分描述完全描述
执行护士签名：
变异：
□有□无
原因：
医生/护士签字：
/
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
第九天年月日
其他医嘱：
医生/护士签名：
/
护理记录
护理指导
预期目标
评价效果
患者交流运动及
饮食感受
合理科学的运动及饮食
完全无法描述
部分描述完全描述
执行护士签名：
变异：
有无
原因：
医生/护士签字：
/
备注护理录：
白班
护士签名;
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
第十天年月日
其他医嘱：
医生/护士签名：
护理记录
护理指导
预期目标
评价效果
咳嗽，咳痰再指导
正确描述咳嗽及咳痰的症状及变化
完全无法掌握
部分掌握完全掌握
执行护士签名：
变异：
□有□无
原因：
医生/护士签字：
/
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
兖矿集团公司总医院
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
住院日（第十一～十四天）
长期医嘱：
□进一步评估肺炎控制情况及并发症、合并症治疗效果。
□根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物
□评估患者病情是否具备出院条件
□调整出院后治疗方案
□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
临时医嘱：
□异常结果复查
□出院
医生/护士签名：
/
其他医嘱：
医生/执行护士签名：
/
第十一天护理记录年月日
护理指导
预期目标
效果评价
出院后饮食方案
有自己效合理饮食
完全无法描述
部分描述完全描述
药物掌握情况
能自己正确服药
完全无法描述
部分描述完全描述
进行出院前指导
能进行有效自我管理
完全无法描述
部分描述完全描述
执行护士签名：
变异：
□有□无
医生/护士签字：
/
备注护理记录：
白班
护士签字：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
第十二天年月日
其他医嘱：
医生/护士签名：
护理记录
护理指导
预期目标
评价效果
制定运动计划
科学运动锻炼
完全无法描述
部分描述完全描述
避免感冒，
能掌握避免感冒方法
完全无法描述
部分描述完全描述
护士签名：
变异：
□有□无
原因：
医生/护士签字：
/
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名
大夜
护士签名：
第十三天年月日
其他医嘱：
医生/护士签名：
/
护理记录
护理指导
预期目标
评价效果
制定复诊计划
有效控制病情
完全无法描述
部分描述完全描述
强化自我管理知识及健康指导
有效自我管理
完全无法描述
部分描述完全描述
护士签名：
变异：
□有□无
原因：
医生/护士签字：
/
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签字：
第十四天年月日
其他医嘱：
医生/护士签名：
/
护理记录
护理指导
预期效果
效果评价
协助办理出院手续
顺利办理出院手续
完全无法描述
部分描述完全描述
发放联系卡、
有效回访
完全无法描述
部分描述完全描述
出院用药指导
正确的药物应用
完全无法描述
部分描述完全描述
其他护理记录
执行护士：
变异：
□有□无
原因：
医生/护士签字：
/
升级会员 