带状疱疹神经痛患者评估表随访修改.docx
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带状疱疹神经痛患者评估表随访修改
带状疱疹神经痛患者评估表（随访）修改
请根据实际情况认真填写
填写日期：
2021年_________月_________日[填空题]*
患者姓名[填空题]*
_________________________________
首次诊断后多久随访？
[单选题]*
○2周
○1个月
○3个月
○其他时间，请说明_________________*
本人或家属手机号码[填空题]*
_________________________________
由于药物或治疗的作用，您的疼痛减少了多少？
[单选题]*
○没有减轻
○减轻了20%左右
○减轻了40%左右
○减轻了60%左右
○减轻了80%左右
○完全治愈
最疼痛部位？
[单选题]*
○整个皮疹部位
○靠近神经末梢部位皮肤
○靠近神经根部位皮肤
最近一周用药史（疼痛相关），如有用药，请详细填写：
[多选题]*
□抗病毒药物
□腺苷钴胺
□加巴喷丁_________________
一天总剂量多少mg
□普瑞巴林_________________
一天总剂量多少mg
□弥可保片
□弥可保针剂
□曲马多缓释片_________________
一天总剂量多少mg
□丁丙诺菲_________________
一周总剂量多少mg
□思考林
□消炎镇痛药
□其他药物请详细说明
□无药物
有无药物相关不良反应？
[多选题]*
□无不良反应
□嗜睡
□恶心
□呕吐
□发热
□腹泻
□其他不良反应，请注明_________________*
下一步，您希望接受何种治疗方式？
[多选题]*
□药物
□理疗
□微创介入治疗
□其他治疗方式_________________
患者疼痛评估
过去24小时内您疼痛最剧烈程度[单选题]*
○不痛
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○最剧烈
过去24小时内您疼痛最轻微程度[单选题]*
○不痛
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○最剧烈
过去24小时内您疼痛的平均程度[单选题]*
○不痛
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○最剧烈
衣服碰到或者触摸时候疼痛程度[单选题]*
○无痛
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○剧痛
疼痛部位麻木程度[单选题]*
○无麻木
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○非常麻木
疼痛部位痒的程度[单选题]*
○不痒
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○非常痒
疼痛对你来说有哪些影响？
[多选题]*
□影响睡眠
□影响心情
□影响吃饭
□衣服不能碰
□衣服不能穿
□被子不能盖
□手不能摸
□怕别人走近很疼痛
□疼痛部位按住就不痛了
□以上都没有
疼痛对日常生活的影响[单选题]*
○无影响
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○完全影响
疼痛对情绪的影响[单选题]*
○无影响
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○完全影响
疼痛对行走能力的影响[单选题]*
○无影响
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○完全影响
疼痛对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）[单选题]*
○无影响
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○完全影响
疼痛对他人关系的影响[单选题]*
○无影响
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○完全影响
疼痛对睡眠的影响[单选题]*
○无影响
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○完全影响
疼痛对生活兴趣的影响[单选题]*
○无影响
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○完全影响
Vonfrey测定（医生填写）[填空题]
_________________________________
昨晚疼痛干扰睡眠评分（SIS，Dailysleepinterferencescore）:
[单选题]*
○无干扰
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○无法入睡
昨晚睡眠时间（单位：
小时）[填空题]*
_________________________________
昨晚睡眠时痛醒了几次？
（请填阿拉伯数字）[填空题]*
_________________________________
你的疼痛属于哪种？
[单选题]*
○持续疼痛
○阵发性疼痛
○持续加阵发性疼痛
您过去24小时爆发痛次数（突然发作特别疼次数）：
次/天[填空题]*
_________________________________
你有哪些症状？
[多选题]*
□疼痛
□麻木
□手或者上肢力量下降
□下肢足肌力下降
□其他_________________
IDPain量表
您是否出现针刺般疼痛？
[单选题]*
○是
○否
您是否出现烧灼样疼痛？
[单选题]*
○是
○否
您是否出现麻木感？
[单选题]*
○是
○否
您是否出现触电般疼痛？
[单选题]*
○是
○否
您的疼痛是否会因为衣服或床单的触碰而加剧？
[单选题]*
○是
○否
您的疼痛是否只出现在关节部位？
[单选题]*
○是
○否
DN4量表
疼痛是否具备烧灼样？
[单选题]*
○是
○否
疼痛是否具备寒冷样（冷感）？
[单选题]*
○是
○否
疼痛是否具备电击样？
[单选题]*
○是
○否
疼痛区域是否有麻刺感？
[单选题]*
○是
○否
疼痛区域是否有针刺感？
[单选题]*
○是
○否
疼痛区域是否有麻木感？
[单选题]*
○是
○否
疼痛区域是否有痒感？
[单选题]*
○是
○否
疼痛区域是否有以下体征：
（务必医生填写）——触觉减退[单选题]*
○是
○否
疼痛区域是否有以下体征：
（务必医生填写）——针刺觉减退[单选题]*
○是
○否
疼痛区域是否有以下体征：
（务必医生填写）——轻触疼痛区域是否可引起或者加重疼痛[单选题]*
○是
○否
PHQ-9抑郁症筛查量表
过去一段时间，您是否
做事时提不起劲或没有兴趣[单选题]*
○完全不会
○好几天
○一半以上天数
○几乎每天
感到心情低落、沮丧或绝望[单选题]*
○完全不会
○好几天
○一半以上天数
○几乎每天
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多[单选题]*
○完全不会
○好几天
○一半以上天数
○几乎每天
感觉疲倦或没有活力[单选题]*
○完全不会
○好几天
○一半以上天数
○几乎每天
食欲不振或吃太多[单选题]*
○完全不会
○好几天
○一半以上天数
○几乎每天
觉得自己很糟—或觉得自己很失败，或让自己或家人失望[单选题]*
○完全不会
○好几天
○一半以上天数
○几乎每天
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时[单选题]*
○完全不会
○好几天
○一半以上天数
○几乎每天
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？
或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常[单选题]*
○完全不会
○好几天
○一半以上天数
○几乎每天
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头[单选题]*
○完全不会
○好几天
○一半以上天数
○几乎每天
GAD-7焦虑症筛查量表
感到不安、担心及烦躁[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上天数
○几乎每天
不能停止或无法控制担心[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上天数
○几乎每天
对各种各样的事情担忧过多[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上天数
○几乎每天
很紧张，很难放松下来[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上天数
○几乎每天
非常焦躁，以至无法静坐[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上天数
○几乎每天
变得容易烦恼或易被激怒[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上天数
○几乎每天
感到好像有什么可怕的事会发生[单选题]*
○没有
○有几天
○一半以上天数
○几乎每天
健康状况调查问卷（SF-36）
总体来讲，您的健康状况是：
[单选题]*
○差
○一般
○好
○很好
○非常好
跟半年前相比，您觉得您现在的健康状况是：
[单选题]*
○比半年前差多了
○比半年前差一些
○跟半年前差不多
○比半年前好一些
○比半年前好多了
健康和日常活动
以下这些问题都与日常活动相关。
请你想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？
重体力活动，如：
跑步、举重物、参加剧烈运动等[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
适度的活动，如：
移动一张桌子、扫地、打太极、做简单体操等[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
手提日用品，如买菜、购物等[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
上几层楼梯[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
上一层楼梯[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
弯腰、屈膝、下蹲[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
步行1500米以上的路程[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
步行1000米的路程[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
步行100米的路程[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
自己洗澡、穿衣[单选题]*
○限制很大
○有些限制
○毫无限制
在过去的四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
减少了工作或活动的时间[单选题]*
○是
○不是
本来想要做的事情只能完成一部分[单选题]*
○是
○不是
想要干的工作和工作的种类受到限制[单选题]*
○是
○不是
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外努力）[单选题]*
○是
○不是
在过去的四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？
减少了工作或活动的时间[单选题]*
○是
○不是
本来想要做的事情只能完成一部分[单选题]*
○是
○不是
干事情不如平时仔细[单选题]*
○是
○不是
健康状况调查问卷（SF-36）
在过去的四个星期里，您的健康或情绪不好再多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
[单选题]*
○影响非常大
○影响很大
○中等影响
○有一点影响
○完全没有影响
在过去的四个星期里，您有身体疼痛吗？
[单选题]*
○完全没有疼痛
○稍微有一点疼痛
○有一点疼痛
○中等疼痛
○严重疼痛
○很严重疼痛
在过去的四个星期里，身体上的疼痛影响您的工作和家务事吗？
[单选题]*
○影响非常大
○影响很大
○中等影响
○有一点影响
○完全没有影响
您的感觉，以下这些问题有关过去一个月李您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
请宣传最接近您情况的那个答案
您觉得生活充实[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○比较多时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
您是一个敏感的人[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○比较多时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
您情绪不好，什么事都不能使您高兴[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○比较多时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
您心里很平静[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○比较多时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
您做事精力充沛[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○比较多时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
您的情绪低落[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○比较多时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
您觉得筋疲力尽[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○比较多时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
您是个快乐的人[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○比较多时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
您感觉厌烦[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○比较多时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
不健康影响了您的社会活动（如走亲访友等）[单选题]*
○所有时间
○大部分时间
○一部分时间
○一小部分时间
○没有这种感觉
总体健康情况：
看下列每一条问题，哪一条答案最符合您的情况？
我好像比别人容易生病[单选题]*
○绝对正确
○大部分正确
○不能肯定
○大部分错误
○绝对错误
我跟周围人一样健康[单选题]*
○绝对正确
○大部分正确
○不能肯定
○大部分错误
○绝对错误
我认为我的健康状况在变坏[单选题]*
○绝对正确
○大部分正确
○不能肯定
○大部分错误
○绝对错误
我的健康状况非常好[单选题]*
○绝对正确
○大部分正确
○不能肯定
○大部分错误
○绝对错误
如果您有注释或者评论，请写在下面：
[填空题]
_________________________________
失眠严重指数（ISI）
描述你当前（或最近一周）失眠问题的严重程度
入睡困难[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○重度
○极重度
维持睡眠困难[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○重度
○极重度
早醒[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○重度
○极重度
对你当前睡眠模式的满意度[单选题]*
○很满意
○满意
○一般
○不满意
○很不满意
你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了你的日间功能（如日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）：
[单选题]*
○没有干扰
○轻微
○有些
○较多
○很多干扰
与其他人相比，你的失眠问题对你的生活质量有多大程度的影响或损害：
[单选题]*
○没有
○一点
○有些
○较多
○很多
你对自己当前睡眠问题有多大程度的焦虑和烦扰：
[单选题]*
○没有
○一点
○有些
○较多
○很多
填表医生姓名[填空题]
_________________________________
备注[填空题]
_________________________________
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