安全标准化申请书完整.docx

安全标准化申请书完整.docx

《安全标准化申请书完整.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《安全标准化申请书完整.docx（20页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

安全标准化申请书完整

附件2

申请编号：

受理编号：

申请日期：

受理日期：

危险化学品从业单位安全生产标准化

评审申请书

申请企业：

太谷县溶解乙炔

（盖章）

企业类型：

■生产□经营□储存□使用

所属行业：

□氯碱□合成氨□焦化■工业气体

□电石□涂料□农药□其他

申请等级：

□一级□二级■三级

申请日期：

2021年11月16日

山西省安全生产监督管理局制

一、企业评审申请书

晋中市安监局：

本企业按照危险化学品企业安全生产标准化的有关工作要求和相关评审标准，自2021年4月份起，组织开展安全生产标准化工作，于2021年11月对照评审标准进行了自评，自评得分为89.67分。

根据《山西省危险化学品安全生产标准化评审工作实施细则》现申请危险化学品安全生产标准化三级企业达标评审。

请予受理。

法人签字：

（单位盖章）

2021.年11月16日

一、企业信息

单位名称

太谷溶解乙炔

地址

太谷县太邢公路三公里处

030800

性质

□国有□集体□民营■私营□合资□独资□其它

法人代表

张改花

固定资产

136万

产值

100万

联 系 人

贾桂明

安全许可证号

（晋）WH安许证字【2021】

0040BIY2

信箱

有效期

2011年5月31日至

2014年5月30日

是否倒班

□是■ 否

倒班人数及方式

无

员工总数

11人

安全管理机构

安全科

安全管理人员

贾桂明

1．本次申请前、企业取得的安全生产标准化等级和时间：

□一级企业□二级企业□三级企业■无年月日

2、如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：

无

3．安全生产标准化牵头部门：

太谷县安监局

4．计划在什么时间评审？

5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）

姓名

职务

姓名

职务

姓名

职务

张改花

经理

贾桂明

厂长

毕晋先

总工程师

贾桂明

安全标准化负责人

6．申请企业主要化学品名称、用途、数量（可另附页）：

名称

用途

数量（吨）/年

属性

乙炔

金属的焊接和切割

40

易燃、易爆气体

8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容

名称

地址

联系人

员工数

/

主要业务活动描述

无分支机构

9、企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单：

姓名

所在部门

职务

贾贵明

生产厂长

评审组组长

杨春香

综合办公室

组员

寇飞

综合办公室

组员

王金金

综合办公室

组员

企业负责安全生产标准化的责任部门：

综合办公室

10、如果委托中介咨询机构或专家提供咨询服务的，请注明机构或专家：

专家

单位

专业

三、有关情况说明

1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：

无

2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：

无

3．安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）：

主要措施：

1）企业安全标准化达标创建工作。

按照公司要求，分厂拟定了“安全生产标准化”推进工作组织方案，成立了推进领导小组，制定了具体的职责分工和推进节点要求。

2）管理举措。

车间针对区域安全负责制的改进措施逐一进行落实，实施以作业长为主的周检查制度；落脚在班组安全学习、班前会安全预知、危险源辨控、过程管控、隐患排查等方面，提高了作业危害因素的发现和安全管理意识。

3）强化安全绩效评价。

对各作业区安全管理业绩及实效进行评价验证，作业区在安全管理体系化运作、安全管理实效上进步明显，使安全管理体系“常态化”运作同比去年有明显提高。

并在引导上提倡正面激励，提高了员工的参与热情。

4）坚持开展安全“最佳实践者、最佳实践者明星、年度评优”活动，激励员工参与各类安全征文活动、安全自主管理活动、现场安全可视化活动及现场隐患排查活动，扎实安全基础管理和现场的本质化改善工作。

5）岗位员工安全教育培训。

2021年1-10月份围绕管理制度、安全技术规程、危险源辨识开展岗位员工安全教育培训，吸取事故教训。

6）公司在执行厂部“周检查、周通报”制度方面，对一设备设施的运转情况进行隐患排查，并及时汇总及跟踪管理，对于现场整改的反馈做好实地验证，使安全管理达到闭环。

主要绩效：

1）未发生重大安全事故。

2）无消防火灾事故。

3）无厂内道路有责重大交通事故。

4）特种设备持证运行情况：

压力容器、锅炉作业、等100%持证上岗；5）职业健康安全管理体系内外审无不合格项.

4．有无特殊危险区域或限制的情况：

无特殊危险区，库区禁止使用

充装车间不能穿化纤衣服，禁止抽烟、明火、需消除人体静电，防止火灾爆炸。

5、企业安全生产标准化工作情况简介：

为认真贯彻落实市安监督局关于安全标准化工作的有关文件精神，我公司干部和员工十分重视，公司各部门认真组织学习相关文件，讲解实施安全标准化工作的意义。

通过开展安全标准化活动，进一步巩固安全生产长效机制，强化安全生产基础工作，完善了安全生产责任制和操作规程。

通过完善重点危险源管理规定，完善标准化考核实施办法和细则，狠抓现场监督和检查。

1、建立组织、完善制度、健全体系、明确工作计划和进度。

首先出台了安全标准化管理制度和办法并明确了各级首要领导是安全第一责任人，其次是实行目标管理，做到有目标、有措施、有检查、有落实，使这项工作规范化、部学化、制度化。

2、强化安全意识，狠抓安全培训及作业现场检查。

实践中我们认识到，只有对干部和员工进行经常性安全教育，提高全员安全意识才能保证安全工作取得长期成效。

针对标准化的工作要求，进一步明确细化了公司的安全培训工作定期组织每月进行一次全员培训，对特种作业人员，新入厂人员及外来施工人员都明确了培训考核办法。

生产现场安全措施的落实及检修工作的安全管理是减少事故的基础检查到的问题全部以书面形式下发到各车间限期整改并进行复查形成“P、D、C、A”闭环有效的保证了安全生产。

通过安全标准化检查员工的自保意识明显增强。

3、加大安全投入完善各种应急设备提升安全标准化水平。

从公司成立年至今我公司安全投入数百万元涉及作业场所的监控、监测、通风、防火、灭火、防毒、防雷、防渗透等19项.事故预防和应急处理是防止重大事故发生的有效措施。

标准化小组重点落实应急演练，并加强员工应急程序培训，下一步将加强与应急救援力量协调防止重大事故发生。

总之，通过近三个月安全标准化工作的开展我们的安全管理取得了一点成绩但与先进单位相比与标准化要求对照我们还存在着差距，我们决心加倍努力全公司上下齐心协力，本着真抓实干、求真务实的精神按照标准化要求逐项整改。

按计划完成制定的目标同时使我们安全标准化管理再上新台阶。

四、其他信息、文件资料

1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？

■是□否

2.在提交申请时,请同时提交以下文件：

1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；

2）工商营业执照、安全许可证复印件；

3）安全管理人员名单；；

4）组织机构图；

5）安全生产责任制和安全生产规章制度（清单）；

6）厂区平面示意图；

7）关键装置和重点部位清单；

8）其它需提交的资料。

江苏省实验室生物安全备案申请书

实验室名称：

申请日期：

年月日

江苏省实验室生物安全管理领导小组

二〇一二年四月

填表须知

1.应使用黑色签字笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。

2．页数不够时可加附页（A4纸），但须连同正页编“第页，共页”。

3．在选择“□”内打“√”表示确认，其他标记或符号无效。

4．本申请书未经实验室法定代表人或被授权人签名及申请备案实验室盖章无效。

实验室声明

1.本实验室同意申请江苏省实验室生物安全备案；

2.本实验室已完全理解并同意遵守GB19489-2021《实验室生物安全通用要求》和相关政策的规定；

3.本实验室愿意向江苏省实验室生物安全管理领导小组提供备案评审所需的任何信息和资料，并为其真实性负责；

4.本实验室愿意接受江苏省生物安全实验室备案评审专家的质疑。

申请备案实验室所属单位法定代表人/授权代表签名：

申请备案实验室负责人签字、盖章：

年月日

实验室备案申请书

一、实验室概况

名称：

地址：

：

：

邮政编码：

电子信箱：

负责人：

职务：

：

联系人：

职务：

：

实验室所在具有法人资格的机构名称（如不同于实验室名称）：

机构属性:

□疾控机构□医疗机构□大专院校□研究机构□企业

法定代表人：

职务：

：

二、申请类型

□初次备案

□再次备案（原证书号：

有效期：

至）

□变更（原证书号：

有效期：

至）

□其它（请说明）：

三、实验室基本信息

实验室生物安全级别：

□BSL-1□BSL-2

实验室设施特点：

□固定的□离开固定设施的现场□临时的□可移动的

实验室人员设施：

实验室始建于年，占地面积平方米，现有工作人员名，其中管理人员名，技术人员名，生物安全柜台；高压灭菌器台；污水处理装置套；其它。

实验室从事领域为：

实验室所从事工作的简要描述：

四、申请书附表（仅填写与申请备案有关的内容）

附表1：

申请备案实验室的安全负责人

附表2：

申请备案实验室的工作范围及实验室防护级别

附表3：

申请备案实验室的安全负责人备案表

附表4：

实验室人员一览表

附表5：

实验室仪器设备/防护设备配置表

五、随本申请书提交的文件资料

一至二级生物安全实验室申请需提交：

1、实验室背景资料；

2、实验室操作的生物因子及其危害程度分级一览表（中文学名和国际通用学名）

3、风险评估报告；

4、实验室的平面设计方案、设施设备及必要的参数；

5、实验室安全管理体系文件；

6、申请单位的法律地位证明文件；

7、实验室自查报告等。

　其他资料：

□有（若有请说明）□无

附表1：

申请备案实验室的安全负责人

序号安全负责人姓名负责领域状态

填表说明：

请列出所有申请备案实验室的安全负责人名单，并注明维持、新增或负责领域变化等状态（初次备案除外）。

附表2：

申请备案实验室的工作范围及实验室防护级别

序号

生物因子

危害级别

实验室防护级别

生物安全柜类型

工作性质

操作量

备注

填表说明：

“工作性质”指科研、教学、检测、诊断、制备、生产等

附表3：

申请备案实验室的安全负责人备案表

姓名：

性别：

出生年月：

职务：

职称：

文化程度：

部门：

：

：

电子邮件：

负责的领域：

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：

工作经历及从事实验室工作的经历：

本人声明：

本人有能力和权力实施所负责的工作，理解所承担的责任，对所提供材料的真实性负责。

本人签字：

实验室（或机构）负责人意见：

实验室（或机构）负责人签字：

需要说明的问题：

附表4：

实验室人员一览表

序号

姓名

性别

年龄

文化程度

职务/职称

所学专业

毕业时间

所在部门及岗位

从事本岗位年限

培训证书编号

备注

填表说明：

“培训证书”指省或市级有关部门组织的经省卫生厅认可的生物安全实验室相关培训所颁发的证书。

附表5：

实验室仪器设备/防护设备配置表

序号

使用仪器设备/防护设备

备注

名称

型号规格

编号

使用目的

验证周期

最近一次验证日期

验证机构

使用期限

购买日期

近3年维修/维护次数

NO:

___________

食品流通许可申请书

名称：

申请日期：

敬告

1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4.提交的申请材料、证件应当使用A4纸。

5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书及其填报说明。

如有疑问，请登录网站，查询相关内容。

填报说明

1．主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：

⑴内资企业：

国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份，个人独资企业，合伙企业，其他企业；⑵港、澳、台商投资企业：

合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳，台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份；（3）外商投资企业：

中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。

2．负责人包括：

①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

3．食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；食品安全专业技术人员是指：

从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定。

个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作可由业主承担。

4．名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。

5．填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。

如无门牌号或房间号的，要明确参照物。

6．外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。

7．申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。

经营项目允许兼项选择。

经营场所的使用证明包括：

①自有房产提交房屋产权证复印件；②租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；③有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；④出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；⑤使用军队房产的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。

食品流通许可申请表

名称

经营场所

湖北省市县（区）

住所

湖北省市县（区）

负责人

联系

固定

移动

主体类型

E-mail（QQ）

经营期限

□3年以内：

经营至年月止；□3年

经营面积

平方米

产权人

房屋使用期限

房屋使用方式

自有□、租赁□、无偿使用□

许可范围

经营方式：

1.批发□

2.零售□

3.批发兼零售□

经营项目：

1．预包装食品□

2.散装食品□

3.预包装食品兼散装食品□

4.乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□

5.乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）□

6.散装食品现场加工□

本单位（本人）承诺，所提交材料真实有效。

谨此对真实性承担责任。

申请人签字（盖章）：

指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日

负责人情况登记表

姓名

职务

民族

户籍登记住址

身份证件名称

及号码

职务

任免单位

联系

（身份证件复印件粘贴处）

负责人签字：

年月日

备注：

食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

负责人承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日

注：

负责人范围请参照第二项填报说明第2项。

食品安全管理人员、食品安全专业技术人员

情况登记表

人员

分类

姓名

性别

民族

户籍登记住址

身份证件名称

及号码

职务

联系

食品安全管理人员

姓名

性别

民族

户籍登记住址

身份证件名称

及号码

职务

联系

食品安全专业技术人员

备

注

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日

指定（委托）书

兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理机关办理（名称）的食品流通许可申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

指定或者委托的期限：

自年月日至年月日

指定代表或委托代理人签字：

指定代表或委托代理人联系方式：

固定：

移动：

QQ:

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）

指定（委托）人签字或加盖公章：

年月日

注：

1、指定（委托）人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

食品流通许可审核意见表

名　称

负责人

经营场所

许可范围

审　查

意　见

受理审查人员签字：

　　　　　　　　　年　 月　 日

核　 准

意　 见

审核人员签字：

　　　　　　　年　 月　 日

备　 注

核发《食品流通许可证》情况登记表

发证人员签字

发证日期

年　月　日

领取许可证情况

本人领取了许可证正本1份，副本　 份。

领取人签字（盖章）：

年　 月　 日

领取人身份证复印件粘贴处

备　　 注

注：

指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。