中医诊断学精华汇总颜之推敲整理2.docx

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中医诊断学精华汇总颜之推敲整理2

中医诊断学精华汇总颜之推敲整理2

问诊的方法与注意事项。

1问诊的主要内容

1）一般情况：

姓名、性别、年龄、、婚否、职业、工作单位、住址等。

2）主诉：

病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续的时间。

3）现病史：

起病情况、演变过程、诊治经过、现在症状。

4）既往史：

病人患病以前的身体健康状况及过去曾患其它疾病的情况。

5）个人生活史：

生活经历、饮食起居、精神情志、婚姻生育。

6）家族史：

病人的父母、兄弟姐妹、爱人、子女及接触密切的人的健康和患病情况、死亡原因及时间。

2现在症状的临床表现及临床意义

常见症状：

寒热、出汗、疼痛等。

常规内容：

饮食、睡眠、二便等。

特殊内容：

问妇女、问小儿等。

一、脉象的含义及形成原理：

1．含义：

脉象即脉动应指的形象，或手指感觉脉搏跳动的形象。

2．形成原理：

1）心、脉是形成脉象的主要脏器。

2）气血是形成脉象的物质基础。

3）其他脏腑亦与脉象形成密切相关。

二诊脉的部位和方法

寸口诊法：

切按桡骨茎突内侧的一段桡动脉的搏动形象，以推测人体生理病理状况的一种诊察方法。

寸--寸口脉分为寸、关、尺三部，每部诊脉时又可分为浮、中、沉三候，又称寸口诊法“三部九候”。

寸关尺分候脏腑：

左寸--心，右寸--肺（统括胸以上及头部）；

关--左关--肝胆，右关--脾胃（统括肠以下至脐以上）；

尺--左右尺--肾（统括脐以下至足部）。

2.诊脉的方法

1）指法

（1）布指：

中指定关，三指平齐，指目按脉，疏密适度。

（2）运指：

举--手指用较轻的力取脉（浮取）。

按--手指用较重的力度取脉（沉取）。

寻--寻找，手指由轻到重，由重到轻，左右推寻，找寻最明显的脉动部位，调节合适的指力以取脉。

循--沿脉道的轴向移动，体会脉体长短和脉势虚实。

推--以指目按脉脊，左右内外微微推动。

总按--三指同时用力诊脉，总体辨别脉象。

单按--用一指诊察寸关尺寸某一部脉象。

2）平息和体位

（1）平息：

医生诊脉时呼吸平静、调匀、以便以息计数；并集中思想。

（2）病人体位：

正坐、仰卧均可，心脏与寸口间水平，直腕、仰掌。

3）诊脉时间

（1）诊法常以平旦：

以清晨未起床、未进食时最佳。

（2）五十动：

诊脉时间必满五十动。

（以2—3分钟为宜）

三、正常脉象

形态：

一息四—五至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，流利有力，寸关尺三部均有脉，沉取不绝。

特点：

即有胃、有神、有根。

1）有胃气--指脉象和缓从容，流利。

具体表现为脉位不浮不沉；脉率调匀，不快不慢；脉力不强不弱；脉道适中，不大不小；脉势和缓，从容流利。

2）有神气--指脉象应指柔和有力，节律整齐。

3）有根--指尺脉有力，沉取不绝。

3．生理变异：

1）年龄：

儿童脉象多小数，青年脉象多平滑，老人脉象多弦硬。

2）性别：

妇人脉象较男子濡细而带数，妊娠脉多滑数。

3）形体：

肥胖者脉多沉细（六阴脉），消瘦者脉较浮大（六阳脉）；身材高大者脉象较长，矮小者脉象较短。

4）饮食：

饱餐、酒后脉多滑数有力，饥饿时脉来多软弱。

5）情志：

怒则伤肝而脉则弦细，惊则气乱而脉动无序。

6）季节：

春胃微弦，夏胃微钩，秋胃微毛，冬胃微石。

7）昼夜：

昼日脉象偏浮而有力，夜间脉象偏沉而细缓。

8）地理环境：

北方之人脉多强实，南方之人脉多软弱。

9）解剖位置的变异：

斜飞脉（寸口不见脉搏,而由尺部斜向手背）。

4反关脉（脉象出现于寸口的背侧）。

四、常见脉象及其临床意义

脉纲

脉名

脉象特征

临床意义

浮脉类

浮

轻取即得，重按稍减而不空

表证，亦主虚证

洪

指下宽大如波涛汹涌，来盛去衰

热邪亢盛

濡

浮而细软

主虚，又主湿

散

浮散无根，稍按则无，至数不齐

元气离散，脏腑之气将绝

芤

浮大中空，如按葱管

失血伤阴

革

弦急中空，如按鼓皮

精血虚寒

沉脉类

沉

轻取不应，重按始得

里证

伏

重手推筋按骨始得，甚则伏而不见

邪闭，厥证，痛极

牢

沉按实大弦长

阴寒内实，疝气，癥瘕

迟脉类

迟

脉来迟慢，一息不足四至

寒证

缓

一息四至、来去缓怠

湿证，脾虚

涩

脉细而缓，往来艰涩不畅，如轻刀刮竹

气滞血瘀，精伤血少

结

脉来缓慢，时见一止，止无定数

阴盛气结，寒痰血瘀

数脉类

数

脉率增快，一息脉来五至以上

热证，亦主虚证

促

脉来数而时一止，止无定数

阳盛实热，气滞血瘀

疾

一息七至以上，脉来急疾

阳极阴竭，元气将脱

动

脉形如豆，厥厥动摇，滑数有力

痛，惊

虚脉类

虚

三部脉举之无力，按之空虚

虚证，多为气血两虚

微

极细极软，似有似无，至数不明

阴阳气血诸虚，阳虚危候

细

脉细如线，但应指明显

气血两虚，诸虚劳损，主湿

代

脉来一止，止有定数，良久方来

脏气衰微，跌扑损伤，主湿

弱

柔细而沉

气血不足

短

首尾俱短，不能满部

有力为气郁，无力为气损

实脉类

l

实

三部脉举按均有力

实证

滑

往来流利，如珠走盘，应指圆滑

痰饮，食滞，实热

紧

脉来紧张，状如牵绳转索

寒，痛，宿食

长

首尾端直，超过本位

阳气有余

弦

端直而长，如按琴弦

肝胆病，痛证，痰饮，疟疾

五、脉诊的意义

1．辨别诊情

2．阐述病机

3．指导治疗

4．推断预后

一、相兼脉：

有两种或两种以上单因素脉同时出现复合构成的脉象。

常见相兼脉的主病：

浮紧脉：

主外感寒邪之表寒证，或风寒痹病疼痛。

浮缓脉：

主风邪伤卫，营卫不和的太阳中风证。

浮数脉：

主风热袭表的表热证。

沉迟脉：

主里寒证。

沉弦脉：

主肝郁气滞，或水饮内停。

沉涩脉：

主血瘀，尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。

沉细数脉：

主阴虚内热或血虚。

弦紧脉：

主寒主痛，常见于寒滞肝脉，或肝郁气滞，两胁作痛等病证。

弦数脉：

主肝郁化火或肝胆湿热、肝胆上亢。

弦滑数脉：

多见于肝火挟痰，肝胆湿热或肝阳上扰，痰火内蕴等证。

弦细脉：

主肝肾阴虚或血虚肝郁，或肝郁脾虚等证。

滑数脉：

主痰热、湿热或食积内热。

洪数脉：

主气分热盛，多见于外感热病。

二、真脏脉

1.特征及临床意义：

无胃、无神、无根之脉称之；为病邪深重、元气衰竭、胃气亡败、病情危重，又称败脉、绝脉、死脉、怪脉。

2．真脏脉包括偃刀脉、转豆脉、弹石脉、釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉、雀啄脉、屋漏脉、解索脉、麻促脉。

一、按诊的方法

1.体位：

坐位或仰卧位。

2.手法：

触、摸、按、叩。

1）触法――用手指或手掌轻触病人局部皮肤，了解其凉热、润燥等（温度、湿度）。

2）摸法--用手指稍用力寻抚局部，了解局部的感觉及肿物的大小形态。

3）按法--用重法按压或推寻局部，了解深层部位有无压痛或肿块，肿块的形态、质地、大小、活动程度等。

4）叩法--用手叩击病体某部，通过震动产生叩击音、波动感或震动感，以定病性和程度。

（1）直接叩击法--手指直接触击体表部位。

（2）间接叩击法--左手掌平贴于体表，右手握成空拳叩击左手背，边叩边问。

3按诊的注意事项：

根据病位，选择适当的体位和方法。

医生举止稳重大方，态度严肃认真，手法轻巧柔和，忌用力过重或冷手按诊。

取得病人配合，让其准确反映病位感觉。

注意边诊边察病人表情变化，以知病痛的准确部位和程度。

二、按诊的内容

1.按胸胁（前胸和侧胸部）诊局部皮肤经络骨骼病变和心肺肝胆病变。

1）按胸部

前胸高起，叩之膨膨然而音清--肺胀。

按之胸痛，叩之音实--水结胸膈或痰热壅肺。

胸高而喘，脉动散漫而数--心肺之气将绝。

局部青紫肿胀拒按--胸部外伤。

2）虚里（左乳下第4、5肋间，即心尖搏动处），以测宗气强弱、疾病虚实、预后吉凶。

（1）生理：

搏动不显，按之应手，搏动范围直径约2-2.5cm，动而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律清晰。

惊恐、大怒或剧烈运动后，虚里动高，片刻之后即能平复如常不属病态。

肥胖之人虚里搏动不显。

（2）体位及手法：

仰卧位，医生用右手平抚虚里处。

（3）临床：

按之动而微弱--宗气内虚。

动而应衣--宗气外泄。

按之弹手，洪大而搏，或绝而不应--心胃气绝，证属危候。

虚里脉动数急，时有一止--中气不守。

搏动迟弱，或久病体虚而动数--心阳不足。

虚里动高，聚而不散--外感热盛或小儿食滞、痘疹将发。

3）按胁部测知肝胆疾病

两胁胀痛，痛处按此连彼，或痛引少腹--肝气郁结。

胁下肿胀，或胀处皮色变红，肿痛手不可按--肝痈。

胁痛喜按，胁下按之空虚无力--肝虚。

胁下肿块，刺痛拒按--气滞血瘀。

右胁下肿块，按之表面凹凸不平--肝癌疑征。

疟疾后胁下痞块，按之硬--疟母。

2.按脘腹

1）部位划分

膈以下--腹部（上腹为胃脘）。

脐上--大腹。

脐下至耻骨上缘--小腹。

小腹两侧--少腹。

2）诊断意义

（1）脘部痞满：

结胸--按之坚硬疼痛。

胸痞--按之濡软或硬满无痛。

（2）腹部肿块：

癥积--推之不移，痛有定处。

瘕聚--推之可移，痛无定处，或按之无形，聚散不定。

肠中有宿粪--左侧按之累累有硬块。

肠痈--右侧拒按，或有包块应手。

虫积--腹中结块，按之起伏，聚散不定，或如蚯蚓蠕动。

（3）腹满：

实满--腹部饱满，有弹性，有压痛。

虚满--腹部虚软，少弹性，无压痛。

3.按肌肤

1）诊寒热

（1）外感病：

汗出热退身凉--表邪已解。

无汗肌肤灼热--热甚。

（2）表里证：

初按热甚，久按热反轻--热在表。

久按热反甚--热在里。

（3）肌肤寒冷，体温偏低--阳气衰少。

肌肤厥冷，大汗淋漓，面白脉微--亡阳。

肌肤灼热，体温升高--阳气盛。

汗出如油，肌肤温，脉躁疾无力--亡阴。

身热肢厥--真热假寒。

2）诊润燥滑涩

皮肤干燥--尚未出汗

皮肤干瘪--津液不足}汗出与否及津液盈亏

皮肤湿润--身已出汗

皮肤滑润--气血旺盛

皮肤枯涩--气血不足}气血盛衰

肌肤甲错--血虚或瘀血

3）诊疼痛

按之痛减--虚证。

轻按即痛--病位表浅。

按之痛甚--实证。

重按方痛--病在深部。

4）诊肿胀

水肿：

按之凹陷，不能即起。

气肿：

按之凹陷，举手即起。

5）诊疮疡

肿而硬板不热--寒证。

肿处烙手而压痛--热证。

根盘平塌漫肿--虚证。

根盘紧束而隆起--实证。

患处坚硬--无脓。

边硬顶软--已化脓。

4.按手足

1）诊手足的寒热

（1）疾病初起

手足俱冷--阳虚寒盛（寒证）。

手足俱热--阴盛热只（热证）。

（2）手足比较

手足背热甚--外感发热。

手足心热甚--内伤发热。

额上热甚于手心热--表热。

手心热甚于额上热--里热。

2）小儿诊病

指尖冷--惊厥。

中指独热--外感风寒。

中指指尖独冷--麻疹将发。

3）判断阳气存亡

阳虚证手足尚温--阳气尚存。

四肢厥冷--预后不良。

5.按腧穴

1）定义：

按压身体上某些特定穴位，通过穴位变化和反应来判断内脏某些疾病。

2）理论依据：

腧穴是脏腑经络之气转输之处，是内脏病变反映于体表的反应点。

3）诊察内容：

结节、条索状物、压痛、其他敏感反应。

4）穴位与脏腑：

肺病--肺俞、中府

肠痈--巨虚

肝病--肝俞、期门

肺病--中府、肺俞、大渊

心病--巨阙、膻中、大陵

膀胱病--中极

一、气胀与水臌的叩诊要点

1.气胀--叩之如鼓。

2.水臌--叩之音浊（或有波动感）。

二、触、摸、按三法的区别

触法--不用力轻诊皮肤。

摸法--稍用力达于肌层。

按法--重用力诊筋骨或腹腔深部。

触、摸、按的顺序先触摸，后按压。

有轻而重，有浅入深，先远后近，先上后下。

三、腹部按诊寒热虚实证的鉴别要点

寒证--按之凉而喜温。

热证--按之热而喜凉。

虚证--腹痛喜按。

实证--腹痛拒按

四按诊的方法：

1）体位：

坐位或仰卧位。

2）手法：

触、摸、按、叩。

3）注意事项。

五按诊的内容：

1）按胸胁：

按虚里以候宗气的盛衰。

2）按脘腹：

脘腹部的划分，腹部胀满、肿块的诊察要点。

3）按手足：

寒热、阳气的存亡。

4）按肌肤：

寒热、润燥、肿胀、疮疡的诊察要点。

5）按腧穴。

八纲辨证

一、概念

1．八纲：

即表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。

2．八纲辨证：

即医生运用八纲理论，对望闻问切等诊法所获得的各种病情资料，进行分析综合，从而辨别病位的浅深，病性质的寒热，邪正盛衰和病证阴阳类别的辨证思维过程。

二、八纲基本证候

1．表里辨证

表里是辨别病位内外深浅和病势进退的一对纲领。

狭义的表里:

指身体的皮毛、肌肉、经络相对为外，脏腑、骨髓相对为内。

外有病属表，病较轻浅；内有病属里，病较深重。

辨病位的表里，对外感病的意义尤为重要。

1）表证：

既六淫、疫疠、虫毒等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气抗邪，卫气失宣所表现的轻浅证候的概括。

皮毛的病变不一定是证，表证的病位不一定在皮毛。

临床表现：

恶寒（或恶风）发热（或自觉无发热），头身疼痛，苔薄白，脉浮。

或见鼻塞、流清涕、喷嚏，咽喉痒痛，微咳等症。

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