酸相关疾病讲义.ppt

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酸相关性疾病酸相关性疾病内容内容l定义lGERDl溃疡病lHpl新的挑战内容内容l定义lGERDl溃疡病lHpl新的挑战l系一类发病机理与胃酸密切相关的上消化道疾病l包括：

胃食管反流病（GERD）胃炎、十二指肠炎上消化道溃疡酸相关性疾病的定义酸相关性疾病的定义内容内容l定义lGERDl溃疡病lHpl新的挑战GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofgastriccontentcausestroublesomesymptomsorcomplicationsGERD是一种因胃内容物反流而引起症状或并发症的疾病食管症状食管外症状症状综合征损伤综合征已证实相关可能相关典型反流综合征（NERD）反流胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎GERD的最新定义-全球专家共识VakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:

1900-20反流性食管炎Barrett食管出血狭窄腺癌VakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:

1900-20GERD常见并发症常见并发症I.I.胃食管反流存在的检测（胃食管反流存在的检测（pHpH）II.II.反流导致食管黏膜损伤的检查（内镜）反流导致食管黏膜损伤的检查（内镜）III.III.典型反流症状在典型反流症状在GERDGERD中的诊断价值（病人）中的诊断价值（病人）IV.IV.经验性治疗（经验性治疗（PPIPPI）对）对GERDGERD的诊断（药物）的诊断（药物）诊断方法诊断方法食管食管pHpH监测：

诊断酸反流的金标准监测：

诊断酸反流的金标准pH4的时间的时间4%内镜诊断GERD的局限性l敏感性低：

大部分GERD病人无异常发现l特异性高：

粘膜中断（mucosalbreaks）得到共识Vakil,etal.AmJGastroenterol2006Morgner-Miehlkeetal.Gastroenterol2006食管外食管外反流性喉炎（refluxlaryngitis）内镜分类内镜分类UninvestigatedGERDNon-erosiverefluxdisease（NERD）Refluxesophagitis（RE）GERDinprimarycare:

threemajorgroupsGERDGERD发生严重并发症的危险发生严重并发症的危险发生严重并发症的危险发生严重并发症的危险NERDNERDLAA/BLAA/BLAC/DLAC/DBarrettBarrett严重并发症严重并发症NoNoNoNoLA（LosAngeles）A/B:

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GERDGERD危险性逐渐增加吗危险性逐渐增加吗危险性逐渐增加吗危险性逐渐增加吗?

NERDNERDLAA/BLAA/BLAC/DLAC/DBarrettBarrett严重并发症严重并发症NoNoNoNoLA（LosAngeles）A/B:

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CancerCancer0.51%0.51%peryearperyear?

GERDGERD危险性逐渐增加吗危险性逐渐增加吗危险性逐渐增加吗危险性逐渐增加吗?

组织学改变组织学改变NERD返流性食管炎Barrett食管腺癌病理学病理学GERD治疗治疗GERD治疗中的几个问题治疗中的几个问题l发病机制发病机制l治疗原则治疗原则l抑酸药在治疗抑酸药在治疗GERD中的重要性中的重要性l特殊问题特殊问题l动力药物动力药物l手术或内镜治疗手术或内镜治疗食管抗反流机制与胃酸的作用食管抗反流机制与胃酸的作用膈食管膜膈食管膜食管基础压食管基础压-6-10mmHgLES基础压基础压1560mmHg横膈夹横膈夹胃基础压胃基础压610mmHg胸内胸内筋膜筋膜腹内腹内筋膜筋膜胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶重碳酸盐重碳酸盐神经末稍神经末稍111122223333细胞紧密连接细胞紧密连接细胞间隙增宽细胞间隙增宽胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶

（1）破坏细胞连接破坏细胞连接

（2）细胞间隙增宽，酸更易进入细胞间隙增宽，酸更易进入（3）胃酸胃酸胃蛋白酶接触神经末稍胃蛋白酶接触神经末稍酸是诱发酸是诱发GERD症状的中心环节症状的中心环节NERD/EE/BE与酸暴露S.D.Martinezetal,AlimentPharmacolTher，2003;17:

537545.病人病人%GERD治疗中要讨论的几个问题l发病机制发病机制l治疗原则治疗原则l抑酸药在治疗抑酸药在治疗GERD中的重要性中的重要性l不同不同PPI作用的比较作用的比较l特殊问题特殊问题l动力药物动力药物l手术或内镜治疗手术或内镜治疗GERD治疗目的缓解症状、治愈食管炎缓解症状、治愈食管炎烧心烧心反酸反酸治愈食管炎治愈食管炎减少风险减少风险Barrett狭窄狭窄腺癌腺癌GERD治疗目的治疗目的AmJGastroenterol2005,100:

190-200依据循征医学依据循征医学GERD治疗优先等级治疗优先等级药物治疗药物治疗抑酸药抑酸药II维持治疗维持治疗II促动力药促动力药IIII抗反流术抗反流术IIII内镜治疗内镜治疗IIIIII生活方式改变生活方式改变IVIVOTCIVOTCIVPPIs和H2RA抑制胃酸分泌的机制抑制酸抑制酸分泌分泌壁细胞壁细胞分泌小分泌小管腔管腔质子泵质子泵抑制质子抑制质子泵泵活化活化浓缩浓缩PPI（PPI（非活性非活性）质子泵质子泵信号转导活化质子泵信号转导活化质子泵H+酸分泌酸分泌壁细胞壁细胞组胺受体组胺受体组胺受体拮抗剂组胺受体拮抗剂组胺组胺抑制组胺受体抑制组胺受体胃腺体胃腺体血流血流PPIH2RAH+不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率100806040200024681012治疗时间（周）治疗时间（周）PPIH2RA对照对照Chibaetal,GE,1997Ameta-analysisAmeta-analysis治愈患者的百分数治愈患者的百分数维持治疗维持治疗-证据等级证据等级IlGERD是慢性病是慢性病l停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症发症l常需长期甚至终身治疗常需长期甚至终身治疗AmJGastroenterol2005,100:

190-200月月症状维持缓解症状维持缓解%（Carlssonetal,1996）内镜下维持缓解内镜下维持缓解%Dent（1994）Zeitoun（1989）Hallerbck（1992）Laursen（1992）Sontag（1992）月月1025PPI停药后停药后GERD复发情况复发情况维持治疗评价维持治疗评价l维持剂量维持剂量PPI减量长期治疗效果欠佳减量长期治疗效果欠佳PPI足量可延长症状复发的间隔足量可延长症状复发的间隔PPI较较H2RA好好理想剂量理想剂量：

因人而异因人而异l降低食管狭窄的发生率降低食管狭窄的发生率AmJGastroenterol2005,100:

190-200l有效剂量3月后停药l症状复发再用药l标准剂量4-8周l每年3个疗程lH2RA对50%以上NERD、轻度食管炎有效lPPI起效快速、抑酸明显、效果可测TytgatGN.AlimentPhamacolTher2003GERD按需治疗（按需治疗（on-demand）按需治疗对缓解症状有效TalleyNjetal,EurJGastroenterolHepatol2002;14:

857-63.病人比例病人比例%烧心烧心反流反流上腹痛上腹痛SjstedtetalGut2004维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果n=470n=470*p0.05*p0.05*p0.01*p0.01*p0.001*p50yearsWhitemale50yearsSeveresymptomsformanyyearsSeveresymptomsformanyyearsFamilyhistoryofupperGIcancerFamilyhistoryofupperGIcancerLagergrenetal1999,Westhoffetal2005Managementofrefluxsymptoms2007Morgner-Miehlkeetal2006TypicalTypicalrefluxsymptomsrefluxsymptoms（predominant）（predominant）EndoscopyEndoscopyalarmsymptoms?

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YesYesManagementofrefluxsymptoms2007Morgner-Miehlkeetal2006TypicalTypicalrefluxsymptomsrefluxsymptoms（predominant）（predominant）EndoscopyEndoscopyalarmsymptoms?

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YesYesinsufficientinsufficientcompliancecompliance“PPIresistance“PPIresistance“symptom-freepersistingpersistingsymptomssymptoms4weeks4weeksTreatmen