股骨干骨折诊疗专项方案.docx
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股骨干骨折诊疗专项方案
股骨干骨折诊疗方案
一诊疗
(一)疾病诊疗
1.中医诊疗:
参考中国中医药行业标准《中医病证诊疗疗效标准》
(1)年纪:
不限
(2)病史:
多有外伤史
(3)症状:
局部疼痛,肿胀显著,骨折处压痛,有螺旋、横断、斜行、粉碎及青枝骨折,并在不一样骨折部位,因为受肌肉牵拉力不一样而有不一样成角移位方法。
可触及骨擦音,功效障碍。
(4)X线摄片检验可明确诊疗及类型
2.西医诊疗:
参考《实用骨科学》第三版
(1)年纪:
不限
(2)外伤后引发大腿部猛烈疼痛,不能站立或行走
(3)伤后局部疼痛、肿胀、下肢功效丧失。
骨折多数表现为显著移位,出现缩短、成角、和旋转畸形。
患处严重肿胀,大腿显著增粗,可扪及骨擦音及异常活动。
严重移位下1/3骨折,可能刺伤腘动静脉而出现腘窝部巨大血肿,小腿感觉障碍,足背胫后动脉搏动减弱或消失,末梢循环障碍。
另外,因为疼痛和出血可能会合并创伤性休克。
(4)拍摄X光片可明确骨折及分型
(二)骨折分型
参考《中医病证诊疗疗效标准》
1.股骨粗隆下骨折
2.股骨干骨折
3.股骨髁上骨折
根据骨折类型分
1.斜行骨折
2.粉碎性骨折
3.螺旋形骨折
4.开放性骨折
二诊疗方案
(一)整复和固定
1.整复
1.1对于无移位骨折无须整复
1.2对于有移位可先行牵引,待3-4天肿胀消减、缩短畸形矫正后,在利用手法进行整复。
1.2.1适适用于横断、斜形骨折、碎片不多者。
(1).上1/3骨折:
将患肢外展,略加外旋,然后由助手握近端向后挤按,术者握远端由后向前提。
(2).中1/3骨折:
将患肢外展,同时用手自断端外侧后内推挤,再以双手在断端前后。
内外夹挤。
(3).下1/3骨折:
有两种方法。
(1)在维持牵引下,膝关节渐渐屈曲,并以两手置于腘窝内作支点,将骨折远端由后向前向近端推挤。
(2)患者仰卧位,将患肢平放,膝屈曲位牵引。
一助手或用布带固定股骨近端,另一助手握小腿上段向远端牵引,第三助手握踝部向上牵引;在同时牵引下,术者从腘窝处向前挤压骨折远端向前,使之复位。
若股骨干骨折重合移位较多,手法复位未能完全矫正时,可用反折手法矫正;若有斜行螺旋骨折背向移位时,可用回旋手法矫正,往往使嵌顿于骨折断端间软组织解脱;若有侧方移位,可用双手掌指合抱,肌力大患者,还可用两前臂或上臂相对夹挤,术者一臂置于近侧骨折端前外方,另一臂置手远侧骨折端后内方,两手交叉,同时用力,在左右两臂之间,形成一个钳式剪力,使骨折对位,或纠正骨后或侧方移位。
1.2.2连续牵引复位:
此法多用于粉碎、斜形或螺旋骨折。
可用皮肤牵引或骨骼牵引。
这类骨折,多不用手法复位,或在牵引过程中,略加手法复位即可,然后加夹板固定。
对于粉碎骨折,若碎片分离较严重。
可在牵引早期,以两手掌夹挤即可。
常见连续牵引复位方法有:
1:
悬吊牵引,适适用于3周岁以下儿童。
2:
水平皮肤牵引,适适用于4~8岁患儿。
3:
骨骼牵引,适于8~12岁,和成人骨折。
一孔,以作牵引穿绳之用。
将两髋屈曲90°,垂直向上,双下肢同时牵引。
重量以患儿臀部离开床1~2cm为度。
若牵引后骨折处稳定,对位可,牵引三周后,解除牵引改夹板固定。
若牵引后骨折处有侧方移位,可在牵引下用夹板固定,纠正侧方移位。
维持断端接触对合,直至愈合。
②水平皮肤牵引:
适适用于4~8岁患儿,重量通常2~3Kg。
上1/3骨折,屈膝加大,松弛膝后关节囊,降低远端后移倾向。
中1/3患者屈髋、稍外展,在牵引下用夹板固定4~6周,去除牵引,夹板固定至骨折愈合。
③骨骼牵引:
适适用于8~12岁儿童、诊疗和成人相同,但穿针牵引位置不宜在胫骨结节部,应选在低于胫骨结节下2~3横指处,以免损伤骨骺。
2.固定
2.1无移位稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术高龄体弱患者,嘱患者卧床,患肢丁字鞋或牵引固定8-12周。
伤后一周可逐步开展功效锻炼
2.2待肿痛后改用石膏支具。
即长腿石膏管理。
这种方法适适用于股骨中1/3部及以下骨折,以粉碎骨折最适宜。
在固定时间,发生有成角后,能够重新塑形矫正。
2.3手术内固定:
股骨干骨折如经过合理诊疗,通常愈合不困难。
如经保守诊疗位置满意,则无需手术诊疗。
但在以下情况,应优先考虑手术:
①严重开放骨折,就诊较早者;②合并有神经血管损伤需手术探查及修复者;③多发骨折,尤其是同一肢体多发性骨折;④多发损伤,为降低诊疗中矛盾者;⑤合并颅脑损伤,病人不能合作,而通常情况许可进行手术者;⑥骨折端之间嵌夹软组织,手法复位无法解脱者。
对于手法复位后不能维持理想位置,或中期出现成角畸形者,也属于手术诊疗之列。
常见手术方法有两大类:
偏心固定及中心固定。
前者如用多种接骨板内固定,后者则为不一样类型髓内针。
从力学见解看,中心性固定效果很好,但轻易破坏髓内血液循环,影响愈合。
(1)按骨板固定:
固定股骨干骨折以螺丝孔左右交错式接骨板效果好。
使用瑞士AO学派所推行加压内固定,不管加压器型或自动加压型(D·C·P或Bagby型)在使用时全部必需严格根据其标准、步骤操作。
按骨板放置位置应在骨折张力侧,股骨外侧。
行加压内固定后,使该侧出现张力转化压力。
对蝶形骨折或其它粉碎骨折,则应以拉力螺线钉先将关键碎骨块和上、下两主骨折段复位固定,再加平衡接骨板(neutralizationplate)固定。
AO加压固定法操作较复杂,要求较高,尤其是因接骨板影响而轻易造成接骨板下骨皮质萎缩,和骨折愈合塑形期难以最终完成,有再骨折潜在危险。
所以必需含有完整器材设备。
在标准十分熟悉,操作正确无误情况下,才能充足显示其优越性。
(2)髓内针固定:
髓内针固定系利用不一样类型钢针,穿入所需固定骨干髓腔内,以控制该骨干位置。
髓内针固定作用可靠程度和其在髓腔内作用长度,和针和骨皮质接触面积相关。
髓内针在髓腔内作用长度系指其周围无完整皮质骨保护那些长度。
其作用长度愈长,固定坚固程度愈差。
髓内针在髓腔内和皮质骨接触面积愈大,其固定作用愈稳固。
为了增加其和皮质骨接触面积,先利用髋腔扩大器将最狭窄部分髋腔扩大,使髋内针和骨皮质接触长度在2.5cm以上,所用扩大器通常比需用髓腔针粗1.0mm即可。
在扩大髓腔时应注意:
扩大后髓腔周围皮质骨,其厚度不得少于原有厚度1/2,以免影响骨本身坚强程度。
中国常见梅花针为开口型,"V'形针已渐被梅花型针所替换。
针在一侧开口可使其含有弹性,能承受一定压力,但其次则减弱了其坚固程度。
用以固定股骨干骨折时,若开口侧应面向骨折软组织铰链对侧,即面向张力侧。
因为电视透视广泛应用,现在闭合下穿针技术日渐得以推广,即能固定骨折,又能利于皮肤处理。
髓内针通常适适用于中上1/3骨折。
中、下1/3骨折,通常不用髓内针用接骨板,对下1/3骨折用"L型"接骨板。
2.4夹板固定:
股骨干夹板固定,有其特殊性。
部位亦要依据实际而定。
1.夹板:
四块板。
内侧板、外侧板、前侧板、后侧板,全部有其特殊性。
上1/3骨折还要配合应用外展板。
2.压垫及夹板放置:
依据上、中、下1/3不一样部位骨折而放置固定垫。
然后放夹板固定。
①上1/3骨折时,平垫放近端前方和外侧;②中1/3骨折时,平垫放在断端外侧和前方;③下1/3骨折时,平垫放在近端前方。
然后放置夹板。
内侧板由腹股沟至股骨内髁;外侧板由大转子到外髁;前侧板由腹股沟至髌骨上缘,后侧板由臀横纹至腘窝上缘。
上1/3加外展板。
夹板放好后用四道扎带绑好。
(二)药品诊疗
1.外治
能够外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等,也可采取熏、洗等方法。
骨折早期可外敷含有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、去腐生肌功效膏剂、散剂,如双柏膏、消淤止痛膏、金黄膏、伤科黄水等;骨折中后期可选择含有温筋通络,化瘀止痛、接骨续筋作用膏、散剂,如活血散、接骨散、驳骨膏等。
也可采取中药汤剂熏洗局部,以舒筋活络,如海桐皮汤、舒筋洗药、四肢损伤洗方等,有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏这避免使用。
2.内服
按骨折三期辩证施治进行分期诊疗。
(1)骨折早期:
治法:
行气活血,消肿止痛。
推荐方药:
桃红四物汤加减。
桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。
中成药:
正骨紫金丹、七厘散等。
(2)骨折中期:
治法:
和营止痛。
推荐方药:
和营止痛汤加减。
赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。
中成药:
接骨丹等。
(3)骨折中期:
诊疗方法:
补益肝肾。
推荐方药:
壮筋续骨汤加减。
当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加皮、骨碎补、桂枝、黄氏、虎骨代用具、补骨脂、党参、木瓜、刘寄奴、地鳖虫等。
中成药:
健步强身丸、续断紫金丹等。
(三)康复锻炼
1.功效锻炼
不管患者是否手术,全部应尽早进行功效锻炼,有利于促进局部功效康复及预防全身并发症。
练功诊疗室中医一大特色,有利于促进循环,消退肿胀;增强骨折部生理应力,促进愈合;促进肢体功效康复;预防关节粘连和强直;预防废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症出现。
早期练功活动应在不负重状态下开展,后期练功可借助康复器械锻炼。
(1)牵引诊疗患者应早期进行创伤功效锻炼,牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾屈伸活动;1-2周开始直坐床上抬臀运动。
3-4周后,两手拉吊环,健足踏在床上,作抬臀活动,臀部可完全离开床,使身体和大腿、小腿成一平线,以加大髋、膝关节活动范围。
(2)手术患者于术后6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸曲锻炼,第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。
3天后依据病人情况可坐起,便于拍背,擦洗等护理,预防肺部感染、褥疮等并发症发生。
依据情况,1周左右可在康复诊疗师帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。
伴随时间推移,负重逐步增加,6-8周后可完全负重。
2.注意事项:
(1)扶拐行走要领:
先挪拐,后走路,患肢走一步,健肢跟半步。
(2)循序渐进,负重练习。
通常不宜负重太早,应据X照片显示愈合情况,再考虑患肢逐步负重锻炼。
(四)其它疗法
能够辅助微波诊疗仪、中药热奄包诊疗仪、红外线诊疗仪、骨伤诊疗仪、中频诊疗仪、气压泵诊疗仪等理疗,以促进炎症消散、提升药效、改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功效和预防下肢深静脉血栓。
(五)并发症及防治
1.患侧膝关节僵硬:
多因为固定针对阔筋膜张肌运动含有阻碍作用,且老年人对疼痛较为敏感,所以影响膝关节功效锻炼进行,轻易出现膝关节僵硬。
防治方法:
术中按膝关节活动时固定针于阔筋膜张肌上活动轨迹从分松解,术毕麻醉失效之前,充足活动患侧膝关节;术后激励患者早期开展自主膝关节功效锻炼。
2.支架针道感染:
支架针长久暴露于体外,对皮肤,皮下组织及其它软组织均产生较大压迫,影响局部血液循环,且老年患者自我护理意识差。
防治方法:
术中充足松解支架针口周围皮肤,防治压迫产生;术中使用低速钻,预防钻头产热对皮肤烧灼;加强护理,应用我院消肿杀菌黄水纱外敷支架针口,促进针口炎症吸收,降低感染机会;加强护理宣传教育,使患者养成规律护理针架针口好习惯。
3.并发多个内科疾病:
本病多见于老年人,因为缓则年老体弱,伤后轻易出现呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症。
防治方法:
充足发挥中医整体轮值专长和优势,以扶正祛邪,辩证施治为用药指导标准,局部和整体相结合;立即进行功效锻炼,防治因卧床而出现合并症。
(六)护理
1.严密观察生命体征改变,立即测量体温、脉搏、呼吸、血压,如有异常立即汇报医生。
2.观察牵引轴线,牵引滑轮,牵引重量是否正确。
如发觉滑轮偏移,轴线不对应随时调整。
牵引重量不可随意加减。
股骨干骨折早期牵引重量通常为6~8kg,骨折重合纠正手法整复后,牵引重量可用3~4kg维持。
3.股骨上1/3骨折钢钳撬压者,应注意撬压钢针是否滑脱、松动,如有滑脱松动者应立即调整,避免骨折错位。
4.股骨干骨折手法整复失败或畸形愈合行内固定手术者,术后应注意伤口有没有渗血及患肢末梢血循情况。
髋人字石膏外固定者,护理见髋人字石膏固定护理。
三疗效评价
(一)疗效评价标准
1.疗效评价参考国家中医药管理局《中医病证诊疗疗效标准》进行疗效评定。
1治愈:
骨折对线对位满意,骨折愈合,功效完全或基础恢复。
.2好转:
对位对线尚满意,骨折愈合,患肢短缩2cm以内,髓、膝关节伸屈受限在45°以内,生活能自理。
3未愈:
骨折对线对位差,或骨折不愈合,有显著疼痛及异常活动,生活不能自理者。
四难点分析
股骨干骨折多见于老年人,伴随社会人口老龄化,股骨干骨折发病率逐年增加。
诊疗方法有很多个方法,选择诊疗适应症依据是骨折类型、病人年纪和全身情况等。
老年人常常会合并多个内科疾病,如常见有高血压病、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等,这些原因使病人对外科手术耐受性相对较差,手术风险也较高。
鉴于以上原因,部分病人不得不放弃切开手术,选择卧床牵引保守诊疗。
保守诊疗需要长久卧床,患肢牵引制动,这使病人生活质量下降,护理工作也较为棘手;更关键是,老年人一旦长久卧床,比较轻易出现问题,褥疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症将随之而来,原有内科疾病深入加剧,进而形成恶性循环,使病人陷于生命危险之中。
综上可见,寻求一个不开刀手术,又能使病人早期离床活动诊疗应该是一个理想选择。
改善方法:
我们采取了手法整复后,外固定支架固定配合中药方法。
即在C臂机透视下,行手法复位后,给单边外固定支架固定或石膏固定,操作简便,损伤小,患者能够接收。