股骨干骨折诊疗专项方案.docx

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股骨干骨折诊疗专项方案

股骨干骨折诊疗方案

一诊疗

（一）疾病诊疗

1.中医诊疗:

参考中国中医药行业标准《中医病证诊疗疗效标准》

（1）年纪：

不限

（2）病史：

多有外伤史

（3）症状：

局部疼痛，肿胀显著，骨折处压痛，有螺旋、横断、斜行、粉碎及青枝骨折，并在不一样骨折部位，因为受肌肉牵拉力不一样而有不一样成角移位方法。

可触及骨擦音，功效障碍。

（4）X线摄片检验可明确诊疗及类型

2.西医诊疗：

参考《实用骨科学》第三版

（1）年纪：

不限

（2）外伤后引发大腿部猛烈疼痛，不能站立或行走

（3）伤后局部疼痛、肿胀、下肢功效丧失。

骨折多数表现为显著移位，出现缩短、成角、和旋转畸形。

患处严重肿胀，大腿显著增粗，可扪及骨擦音及异常活动。

严重移位下1／3骨折，可能刺伤腘动静脉而出现腘窝部巨大血肿，小腿感觉障碍，足背胫后动脉搏动减弱或消失，末梢循环障碍。

另外，因为疼痛和出血可能会合并创伤性休克。

（4）拍摄X光片可明确骨折及分型

（二）骨折分型

参考《中医病证诊疗疗效标准》

1.股骨粗隆下骨折

2.股骨干骨折

3.股骨髁上骨折

根据骨折类型分

1.斜行骨折

2.粉碎性骨折

3.螺旋形骨折

4.开放性骨折

二诊疗方案

（一）整复和固定

1.整复

1.1对于无移位骨折无须整复

1.2对于有移位可先行牵引，待3-4天肿胀消减、缩短畸形矫正后，在利用手法进行整复。

1.2.1适适用于横断、斜形骨折、碎片不多者。

（1）．上1／3骨折：

将患肢外展，略加外旋，然后由助手握近端向后挤按，术者握远端由后向前提。

（2）．中1／3骨折：

将患肢外展，同时用手自断端外侧后内推挤，再以双手在断端前后。

内外夹挤。

（3）．下1／3骨折：

有两种方法。

（1）在维持牵引下，膝关节渐渐屈曲，并以两手置于腘窝内作支点，将骨折远端由后向前向近端推挤。

（2）患者仰卧位，将患肢平放，膝屈曲位牵引。

一助手或用布带固定股骨近端，另一助手握小腿上段向远端牵引，第三助手握踝部向上牵引；在同时牵引下，术者从腘窝处向前挤压骨折远端向前，使之复位。

若股骨干骨折重合移位较多，手法复位未能完全矫正时，可用反折手法矫正；若有斜行螺旋骨折背向移位时，可用回旋手法矫正，往往使嵌顿于骨折断端间软组织解脱；若有侧方移位，可用双手掌指合抱，肌力大患者，还可用两前臂或上臂相对夹挤，术者一臂置于近侧骨折端前外方，另一臂置手远侧骨折端后内方，两手交叉，同时用力，在左右两臂之间，形成一个钳式剪力，使骨折对位，或纠正骨后或侧方移位。

1.2.2连续牵引复位：

此法多用于粉碎、斜形或螺旋骨折。

可用皮肤牵引或骨骼牵引。

这类骨折，多不用手法复位，或在牵引过程中，略加手法复位即可，然后加夹板固定。

对于粉碎骨折，若碎片分离较严重。

可在牵引早期，以两手掌夹挤即可。

常见连续牵引复位方法有：

1：

悬吊牵引，适适用于3周岁以下儿童。

2：

水平皮肤牵引，适适用于4～8岁患儿。

3：

骨骼牵引，适于8～12岁，和成人骨折。

一孔，以作牵引穿绳之用。

将两髋屈曲90°，垂直向上，双下肢同时牵引。

重量以患儿臀部离开床1～2cm为度。

若牵引后骨折处稳定，对位可，牵引三周后，解除牵引改夹板固定。

若牵引后骨折处有侧方移位，可在牵引下用夹板固定，纠正侧方移位。

维持断端接触对合，直至愈合。

②水平皮肤牵引：

适适用于4～8岁患儿，重量通常2～3Kg。

上1／3骨折，屈膝加大，松弛膝后关节囊，降低远端后移倾向。

中1／3患者屈髋、稍外展，在牵引下用夹板固定4～6周，去除牵引，夹板固定至骨折愈合。

③骨骼牵引：

适适用于8～12岁儿童、诊疗和成人相同，但穿针牵引位置不宜在胫骨结节部，应选在低于胫骨结节下2～3横指处，以免损伤骨骺。

2.固定

2.1无移位稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术高龄体弱患者，嘱患者卧床，患肢丁字鞋或牵引固定8-12周。

伤后一周可逐步开展功效锻炼

2.2待肿痛后改用石膏支具。

即长腿石膏管理。

这种方法适适用于股骨中1／3部及以下骨折，以粉碎骨折最适宜。

在固定时间，发生有成角后，能够重新塑形矫正。

2.3手术内固定：

股骨干骨折如经过合理诊疗，通常愈合不困难。

如经保守诊疗位置满意，则无需手术诊疗。

但在以下情况，应优先考虑手术：

①严重开放骨折，就诊较早者；②合并有神经血管损伤需手术探查及修复者；③多发骨折，尤其是同一肢体多发性骨折；④多发损伤，为降低诊疗中矛盾者；⑤合并颅脑损伤，病人不能合作，而通常情况许可进行手术者；⑥骨折端之间嵌夹软组织，手法复位无法解脱者。

对于手法复位后不能维持理想位置，或中期出现成角畸形者，也属于手术诊疗之列。

常见手术方法有两大类：

偏心固定及中心固定。

前者如用多种接骨板内固定，后者则为不一样类型髓内针。

从力学见解看，中心性固定效果很好，但轻易破坏髓内血液循环，影响愈合。

（1）按骨板固定：

固定股骨干骨折以螺丝孔左右交错式接骨板效果好。

使用瑞士AO学派所推行加压内固定，不管加压器型或自动加压型（D·C·P或Bagby型）在使用时全部必需严格根据其标准、步骤操作。

按骨板放置位置应在骨折张力侧，股骨外侧。

行加压内固定后，使该侧出现张力转化压力。

对蝶形骨折或其它粉碎骨折，则应以拉力螺线钉先将关键碎骨块和上、下两主骨折段复位固定，再加平衡接骨板（neutralizationplate）固定。

AO加压固定法操作较复杂，要求较高，尤其是因接骨板影响而轻易造成接骨板下骨皮质萎缩，和骨折愈合塑形期难以最终完成，有再骨折潜在危险。

所以必需含有完整器材设备。

在标准十分熟悉，操作正确无误情况下，才能充足显示其优越性。

（2）髓内针固定：

髓内针固定系利用不一样类型钢针，穿入所需固定骨干髓腔内，以控制该骨干位置。

髓内针固定作用可靠程度和其在髓腔内作用长度，和针和骨皮质接触面积相关。

髓内针在髓腔内作用长度系指其周围无完整皮质骨保护那些长度。

其作用长度愈长，固定坚固程度愈差。

髓内针在髓腔内和皮质骨接触面积愈大，其固定作用愈稳固。

为了增加其和皮质骨接触面积，先利用髋腔扩大器将最狭窄部分髋腔扩大，使髋内针和骨皮质接触长度在2．5cm以上，所用扩大器通常比需用髓腔针粗1．0mm即可。

在扩大髓腔时应注意：

扩大后髓腔周围皮质骨，其厚度不得少于原有厚度1／2，以免影响骨本身坚强程度。

中国常见梅花针为开口型，"V'形针已渐被梅花型针所替换。

针在一侧开口可使其含有弹性，能承受一定压力，但其次则减弱了其坚固程度。

用以固定股骨干骨折时，若开口侧应面向骨折软组织铰链对侧，即面向张力侧。

因为电视透视广泛应用，现在闭合下穿针技术日渐得以推广，即能固定骨折，又能利于皮肤处理。

髓内针通常适适用于中上1／3骨折。

中、下1／3骨折，通常不用髓内针用接骨板，对下1／3骨折用"L型"接骨板。

2.4夹板固定：

股骨干夹板固定，有其特殊性。

部位亦要依据实际而定。

1．夹板：

四块板。

内侧板、外侧板、前侧板、后侧板，全部有其特殊性。

上1／3骨折还要配合应用外展板。

2．压垫及夹板放置：

依据上、中、下1／3不一样部位骨折而放置固定垫。

然后放夹板固定。

①上1／3骨折时，平垫放近端前方和外侧；②中1／3骨折时，平垫放在断端外侧和前方；③下1／3骨折时，平垫放在近端前方。

然后放置夹板。

内侧板由腹股沟至股骨内髁；外侧板由大转子到外髁；前侧板由腹股沟至髌骨上缘，后侧板由臀横纹至腘窝上缘。

上1／3加外展板。

夹板放好后用四道扎带绑好。

（二）药品诊疗

1.外治

能够外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等，也可采取熏、洗等方法。

骨折早期可外敷含有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、去腐生肌功效膏剂、散剂，如双柏膏、消淤止痛膏、金黄膏、伤科黄水等;骨折中后期可选择含有温筋通络，化瘀止痛、接骨续筋作用膏、散剂，如活血散、接骨散、驳骨膏等。

也可采取中药汤剂熏洗局部，以舒筋活络，如海桐皮汤、舒筋洗药、四肢损伤洗方等，有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏这避免使用。

2.内服

按骨折三期辩证施治进行分期诊疗。

（1）骨折早期：

治法：

行气活血，消肿止痛。

推荐方药：

桃红四物汤加减。

桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。

中成药：

正骨紫金丹、七厘散等。

（2）骨折中期：

治法：

和营止痛。

推荐方药：

和营止痛汤加减。

赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。

中成药：

接骨丹等。

（3）骨折中期：

诊疗方法：

补益肝肾。

推荐方药：

壮筋续骨汤加减。

当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加皮、骨碎补、桂枝、黄氏、虎骨代用具、补骨脂、党参、木瓜、刘寄奴、地鳖虫等。

中成药：

健步强身丸、续断紫金丹等。

（三）康复锻炼

1.功效锻炼

不管患者是否手术，全部应尽早进行功效锻炼，有利于促进局部功效康复及预防全身并发症。

练功诊疗室中医一大特色，有利于促进循环，消退肿胀；增强骨折部生理应力，促进愈合；促进肢体功效康复；预防关节粘连和强直；预防废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症出现。

早期练功活动应在不负重状态下开展，后期练功可借助康复器械锻炼。

（1）牵引诊疗患者应早期进行创伤功效锻炼，牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾屈伸活动；1-2周开始直坐床上抬臀运动。

3-4周后，两手拉吊环，健足踏在床上，作抬臀活动，臀部可完全离开床，使身体和大腿、小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动范围。

（2）手术患者于术后6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸曲锻炼，第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。

3天后依据病人情况可坐起，便于拍背，擦洗等护理，预防肺部感染、褥疮等并发症发生。

依据情况，1周左右可在康复诊疗师帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。

伴随时间推移，负重逐步增加，6-8周后可完全负重。

2.注意事项：

（1）扶拐行走要领：

先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。

（2）循序渐进，负重练习。

通常不宜负重太早，应据X照片显示愈合情况，再考虑患肢逐步负重锻炼。

（四）其它疗法

能够辅助微波诊疗仪、中药热奄包诊疗仪、红外线诊疗仪、骨伤诊疗仪、中频诊疗仪、气压泵诊疗仪等理疗，以促进炎症消散、提升药效、改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功效和预防下肢深静脉血栓。

（五）并发症及防治

1.患侧膝关节僵硬：

多因为固定针对阔筋膜张肌运动含有阻碍作用，且老年人对疼痛较为敏感，所以影响膝关节功效锻炼进行，轻易出现膝关节僵硬。

防治方法：

术中按膝关节活动时固定针于阔筋膜张肌上活动轨迹从分松解，术毕麻醉失效之前，充足活动患侧膝关节；术后激励患者早期开展自主膝关节功效锻炼。

2.支架针道感染：

支架针长久暴露于体外，对皮肤，皮下组织及其它软组织均产生较大压迫，影响局部血液循环，且老年患者自我护理意识差。

防治方法：

术中充足松解支架针口周围皮肤，防治压迫产生；术中使用低速钻，预防钻头产热对皮肤烧灼；加强护理，应用我院消肿杀菌黄水纱外敷支架针口，促进针口炎症吸收，降低感染机会；加强护理宣传教育，使患者养成规律护理针架针口好习惯。

3.并发多个内科疾病：

本病多见于老年人，因为缓则年老体弱，伤后轻易出现呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症。

防治方法：

充足发挥中医整体轮值专长和优势，以扶正祛邪，辩证施治为用药指导标准，局部和整体相结合；立即进行功效锻炼，防治因卧床而出现合并症。

（六）护理

1.严密观察生命体征改变，立即测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常立即汇报医生。

2.观察牵引轴线，牵引滑轮，牵引重量是否正确。

如发觉滑轮偏移，轴线不对应随时调整。

牵引重量不可随意加减。

股骨干骨折早期牵引重量通常为6～8kg，骨折重合纠正手法整复后，牵引重量可用3～4kg维持。

3.股骨上1／3骨折钢钳撬压者，应注意撬压钢针是否滑脱、松动，如有滑脱松动者应立即调整，避免骨折错位。

4.股骨干骨折手法整复失败或畸形愈合行内固定手术者，术后应注意伤口有没有渗血及患肢末梢血循情况。

髋人字石膏外固定者，护理见髋人字石膏固定护理。

三疗效评价

（一）疗效评价标准

1.疗效评价参考国家中医药管理局《中医病证诊疗疗效标准》进行疗效评定。

1治愈：

骨折对线对位满意，骨折愈合，功效完全或基础恢复。

.2好转：

对位对线尚满意，骨折愈合，患肢短缩2cm以内，髓、膝关节伸屈受限在45°以内，生活能自理。

3未愈：

骨折对线对位差，或骨折不愈合，有显著疼痛及异常活动，生活不能自理者。

四难点分析

股骨干骨折多见于老年人，伴随社会人口老龄化，股骨干骨折发病率逐年增加。

诊疗方法有很多个方法，选择诊疗适应症依据是骨折类型、病人年纪和全身情况等。

老年人常常会合并多个内科疾病，如常见有高血压病、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等，这些原因使病人对外科手术耐受性相对较差，手术风险也较高。

鉴于以上原因，部分病人不得不放弃切开手术，选择卧床牵引保守诊疗。

保守诊疗需要长久卧床，患肢牵引制动，这使病人生活质量下降，护理工作也较为棘手；更关键是，老年人一旦长久卧床，比较轻易出现问题，褥疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症将随之而来，原有内科疾病深入加剧，进而形成恶性循环，使病人陷于生命危险之中。

综上可见，寻求一个不开刀手术，又能使病人早期离床活动诊疗应该是一个理想选择。

改善方法：

我们采取了手法整复后，外固定支架固定配合中药方法。

即在C臂机透视下，行手法复位后，给单边外固定支架固定或石膏固定，操作简便，损伤小，患者能够接收。