AA高新区科技创新券申请表.docx

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AA高新区科技创新券申请表

AA高新区科技创新券申请表

申请类别：

企业名称：

申报联系人：

联系方式：

（座机）

（手机）

（电子邮箱）

AA高新区科技创新局

二O一七年制

AA高新区科技创新券申请表

填报日期：

年月日

企业名称

（盖章）

成立时间

（年月日）

法定代表人

联系电话

注册资本

万元

注册地址

通讯地址

联系人

联系电话

电子邮箱

主营项目

技术领域

主导产品

上年度

营业收入

上年度

纳税总额

上年度职工总数

上年度研发投入

申请额度

万元

拟购买设备（服务、成果）支出总金额

万元

创新券

用途（请在

选项处打√）

A、购买技术服务

B、购买技术成果

C、购买科技成果产业化服务

D、购买研发设备

E、其它

创新券用于项目的情况

项目名称：

主要用途：

项目实施周期：

年

项目拟投入研发经费：

万元

合作单位及分工：

是否由合作单位办理创新券的兑现：

□是□否（如由合作单位兑现创新券，请说明理由：

）

申请创新券补贴购买技术服务或技术成果的内容及价格：

（申请服务类创新券填写）

序号

技术服务（技术成果）内容

在项目中用途

价格

…

…

….

…

合计

申请创新券补贴购买或租赁研发设备、仪器的用途、名称、数量及价格：

（申请奖补类创新券填写）

序号

研发设备（仪器）名称

在项目中的用途

单价

数量

金额

…

…

…

…

…

…

合计

申领企业（服务机构）类型

1、企业：

国家高新技术企业；近5年内获国家、省或市科技型中小企业技术创新基金（资金）扶持的企业；科技主管部门主办的国家、省或市级创新创业大赛获奖企业；获得“GB/29490～2013《企业知识产权管理规范》”认证的企业；近5年内，拥有1项（含）以上且目前有效的发明专利授权、或6项（含）以上且目前有效的实用新型专利授权、或6项（含）以上软件著作权的企业；创新创业团队（创新创业新团队填写入驻科技载体名称）；

其他

2、科技服务机构、知识产权服务机构

新型研发机构、创新创业辅导团队

3、高校和科研院所、检验检测机构

其它

单位简介

（200字以内）

项目简介

（300字以内）

申领承诺：

本单位承诺，如获得创新券后补助，所涉及资金不再重复申报其他财政资金补助或在其他财政项目中重复列支，如有违反，自行承担相关责任。

承诺人：

（申报单位盖章）

日期：

年月日

受理

部门

意见

审核：

复审：