中西医结合骨科学重点.docx

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中西医结合骨科学重点

特殊体征

臂丛神经牵拉试验：

患者坐位，头微屈，检查者手推患侧头部向健侧，另一手握患侧腕部作相对牵引。

患肢放射痛、麻木（+），多见于神经根型颈椎病。

搭肩试验（Duga’s）：

患者端坐或站立，肘关节屈曲，手搭在对侧肩部，如肘贴近胸壁，正常（-）。

如手可搭肩，但肘不贴胸或相反，为（+），提示肩关节脱位。

腕伸肌紧张试验（Mill’s）：

肘关节屈曲90°，前臂旋前，掌心向下半握拳，检查者一手握患者肘部，病用拇指按压肱骨外髁，另一收握住手背使之被动屈腕，并施加阻力，嘱患者伸腕，肱骨外上髁疼痛为（+），提示肱骨外上髁炎（网球肘）。

托马斯征：

患者仰卧，双腿伸直，则腰部前凸，屈健侧髋关节，令脊柱代偿性前凸消失，如患侧大腿被迫抬起为（+），提示髋关节屈曲挛缩畸形。

艾利斯征：

患者仰卧，两腿屈髋屈膝，两足并齐，放于床面，如双膝一高一低，提示髋关节后脱位或股骨胫骨缩短。

麦氏试验：

患者仰卧，患侧髋膝关节充分屈曲，使足跟触臀部，检查内侧半月板时，检查者一手握膝部稳定大腿及注意膝关节内感觉，另一手握足部使小腿在充分

直腿抬高及加强试验（Bragard）                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

Denis三柱理论

颞颌关节脱位

“掉下巴”，老年人、体质虚弱者多发

病因：

过度张口、外力打击、杠杆作用

表现：

口半开合，不能自然张合，语言不清，咬食不便，吞咽困难，流涎

分类：

双侧前脱位，单侧前脱位

诊断：

过度张口、暴力打击史+表现

上肢骨折

1、锁骨骨折

部位：

中外1/3交界处，青少年儿童多发

病因：

肩部外侧、手掌先着地，内侧向后上（胸锁乳突），外侧向前下（重力、胸大肌）

表现：

肿痛，患肩内下前倾，健手托患肘，头向患侧斜

诊断：

外伤史，痛，活动受限，锁骨凸起畸形，异常活动+骨擦音

2、肩周炎

肩关节及周围软组织退行性改变引起的肌肉、肌腱、滑囊、关节囊等肩关节周围软组织的广泛性慢性炎症。

肩部疼痛、活动受限渐行性加重，数m至数y，继而逐渐自愈。

40-50中老年人多发，女>男，“五十肩”

病因：

肩关节以外疾病反射性引起肩痛、活动受限；上肢固定在身旁过久；肩周软组织退变

表现：

慢性发病，逐渐加重的肩痛+活动障碍。

痛点在肩前外侧，放射至肘、手、肩胛区，无感觉障碍，夜间加重，不敢患侧卧位。

疼痛可致萎缩。

肩前后方，肩峰下、三角肌止点处压痛，肱二头肌长头腱部最痛。

早期内外旋轻度受限，晚期上臂内旋，各方向均受限，外展内外旋最明显。

诊断：

慢性发病，无外伤史，渐行性加重肩痛+受限，痛点，上臂外展外旋后伸时加剧。

3、肱骨髁上骨折

儿童多发，骨折有肘内翻、肘外翻畸形，可损伤肘部N、血管（肱A，正中N，尺N，桡N）

正中N伤：

病因：

伸直型、屈曲型、粉碎型

伸直：

90%以上，跌倒时肘关节半屈曲、伸直，骨折线前下至后上，近端常损伤正中N，肱A，近端前下移位，远端上移位

-尺偏型：

骨折远端尺侧移位，复位后远端尺侧再移位，肘内翻

-桡偏型：

骨折远端桡侧移位，复位后远端桡侧再移位，肘外翻

屈曲型：

屈曲位跌倒，骨折线后下至前上，少见，少损伤N

表现：

外伤史，肘部肿胀（张力性水泡），痛，障碍，异常活动，骨擦音。

伸直型“靴状畸形”，注意血管、N损伤，肤温、脉搏、运动。

诊断：

外伤，肘部肿痛，可张力性水泡，障碍，伸直型靴状畸形

4、肘关节脱位

肱尺关节关系改变出现的肘关节功能障碍。

易后脱位。

肘三角关系改变。

病因：

间接暴力，肘关节后部关节囊、韧带薄弱

表现：

后脱位；前脱位；侧后方脱位

后脱位：

弹性固定45°半屈曲，靴状畸形，肘窝前饱满，肘后空虚，鹰嘴后突，前臂掌侧短，关节前后径↑

前脱位：

过伸，屈曲X，肘窝隆起，前臂掌侧长

侧后方：

后脱位症状+肘内翻、肘外翻，肘部左右径↑

诊断：

外伤，肘部肿痛畸形，功能X，弹性固定，肘后三角关系改变。

鉴别：

肱骨髁上骨折（伸直）

肘关节脱位

肘关节部分活动

肘关节不能活动

肘后三角正常

肘后三角变化

上臂短缩，前臂正常

上臂正常，前臂短缩

5、肱骨外髁骨折

5-10岁儿童常见，关节内骨折

病因：

跌倒时手着地，肘关节外展、内收位

I型（无移位）：

骨折处裂纹，骨折端接触，伸肌筋膜、骨膜未撕裂

II型（侧方移位）：

骨折块移位，骨折端间隙↑，伸肌筋膜、骨膜有撕裂，不稳定

III型（旋转移位）：

骨折块移位+旋转，伸肌筋膜、骨膜完全撕裂，肱尺关节无变化

IV型（骨折脱位）：

骨折块侧方移位+旋转，肘关节脱位，软组织严重损伤

表现：

肘外侧肿痛，骨擦感，半伸直位，功能X，有移位可触及骨块

诊断：

外伤，5-10岁，肘外侧肿痛，压痛，半伸直位，触及骨块

6、肱骨外上髁炎（Mill’s征+）

肱骨外髁疼痛为主症，表现为伸腕动作、前臂旋前受限。

40-50岁好发，“网球肘”

病因：

慢性劳损使肱骨外上髁处急慢性炎症

表现：

持续性肘外侧顿痛、酸痛，劳累时加重，渐行性加重。

诊断：

初起时偶感肘外侧痛，劳累时加重，持续性痛，可向上臂、前臂放射

七、桡尺骨干双骨折

直接暴力：

打击、机器伤，骨折为横型、粉碎型，骨折线同一平面

间接暴力：

跌倒时手掌着地，桡骨中上1/3骨折，尺骨骨折位置低。

桡骨骨折为横型或锯齿，尺骨短斜型，骨折移位

扭转暴力：

骨折线尺骨内上斜向桡骨外下

表现：

前臂肿痛，不能旋转，完全骨折时有重叠、成角、旋转、侧方移位畸形。

压痛、骨擦音，可组织严重肿胀→前臂筋膜间室综合征

诊断：

外伤，前臂肿痛、压痛，旋转功能丧失，畸形

8、股骨颈骨折

股骨头以下基底部之间，60岁以上多发。

血液供应3个途径：

关节囊小A-股骨颈+大部股骨头；股骨干滋养A-股骨颈基底部；圆韧带小A-股骨头内下部。

股骨头主要血供来自关节囊小A+圆韧带小A，股骨颈骨折损害血运，易坏死

病因：

骨质疏松→轻微外力

头下部、颈中部骨折：

骨折线在关节囊内，囊内骨折，股骨头血供不足，不愈合、坏死

基底部骨折：

骨折线在囊外，囊外骨折，血供好，易愈合

外展型：

少见，髋关节外展时跌倒，多股骨头下部，移位少或嵌顿，血运尚好，易愈合

内收型：

多见，髋关节内收时跌倒，少嵌顿，移位大，远端多内收上移，血运损伤，愈合率低

Garden分型：

I型不完全骨折+部分嵌插；II型无移位完全骨折；III型部分移位完全骨折，股骨头外展；IV型完全移位完全骨折，骨折片分离。

表现：

外伤史，髋部疼痛，移位明显时患肢外旋短缩畸形，髋膝关节轻度屈曲，腹股沟中点压痛，下肢纵轴叩击痛。

囊外骨折肿甚，可有瘀斑，囊内骨折可不明显。

诊断：

髋部外伤，典型姿势，患髋肿痛，患肢内收外旋短缩畸形，大粗隆上移，腹股沟中点压痛，纵轴叩击痛。

并发症：

不愈合，股骨头坏死，老年人长期卧床各种并发症

治疗：

非手术治疗：

适用无移位或嵌插型，屈髋屈膝法，丁字鞋，牵引。

手术：

移位型骨折尽早手术，老年人患者尤甚。

手术复位、内固定，人工股骨头或全髋置换（>60岁，不能耐受二次手术，骨折预后差）

9、股骨粗隆间骨折（转子间骨折）

股骨颈基底部至小粗隆水平间的骨折，老年人多发。

少不愈合或股骨头坏死，易发生髋内翻畸形、下肢外旋短缩畸形。

病因：

间接外力，大粗隆部暴力

分型：

顺粗隆间骨折：

骨折线大粗隆顶点始斜内下至小粗隆。

反粗隆间骨折：

骨折线从大粗隆下斜内上至小粗隆上方。

粗隆下骨折：

骨折线在大小粗隆下。

顺粗隆最常见，最不稳定，最易髋内翻。

表现：

髋关节肿痛瘀斑，不能行走，全活动受限。

局部肿甚，广泛瘀斑，有移位者大粗隆上移，患肢缩短内收外旋畸形，大粗隆叩击痛，患肢纵轴叩击痛。

诊断：

外伤史，髋部肿痛瘀斑，活动受限，大粗隆上移，患肢缩短内收外旋畸形，叩痛。

治疗：

降低死亡率+减少髋内翻发生。

非手术：

手法复位（屈髋屈膝法），丁字鞋，牵引，功能锻炼。

手术：

内固定

10、髋关节脱位

股骨头与髋臼关节面构成关系发生分离。

青壮年多发。

分类：

髂前上棘与坐骨结节连线（Nelaton线）

前脱位：

股骨头在该线前为前脱位。

过度外展，股骨头被顶出髋臼，突破前下方，移至耻骨支水平（股AV受压，循环障碍）或闭孔部位（闭孔N受压）

后脱位：

在该线后为后脱位，屈曲内收时暴力，股骨头穿破关节囊到髂骨背面。

可伴髋臼后唇骨折。

中心性脱位：

股骨头冲破髋臼底纳入盆腔。

传达暴力所致，软骨损伤严重，股骨头可同时有压缩性骨折。

表现：

患肢肿胀，疼痛，活动受限，压痛

前脱位：

患肢增长，外展外旋屈曲畸形，闭孔附近或腹股沟可触及股骨头，患侧膝部不能靠在对侧大腿上，弹性固定在外展外旋屈曲位。

后脱位：

髋关节疼痛，站立行走困难，移动患肢时疼痛加剧，患肢屈曲内收内旋缩短畸形，患肢膝关节屈曲并弹性固定在健肢大腿下段内侧（粘膝征+），患侧退步膨隆，股骨大粗隆上移凸出。

中心性脱位：

移位轻者局部肿痛，轻度障碍，移位严重者大粗隆内移，患肢缩短。

髋臼底部粉碎性骨折严重者局部明显血肿，下腹压痛，肛门指检伤侧触痛及包块。

诊断：

外伤史，患侧疼痛肿胀障碍

前脱位：

患肢外展外旋屈曲，髋臼前方触及股骨头，患膝弹性固定在外旋外展屈曲，黏膝-

后脱位：

患肢短缩内收内旋屈曲畸形，髋臼后方触及股骨头，黏膝+

中心性：

移位少无特殊，移位大患肢短缩外旋畸形，大粗隆内移叩击痛，阔筋膜张肌、髂胫束松弛。

11、股骨干骨折（先保命，再保腿）

股骨干上1/3骨折，骨折近端屈曲外展外旋畸形，远端向上向内向后移位

股骨中1/3骨折，重叠畸形，远端可向外成角畸形

股骨下1/3骨折，近端内收向前移位，远端向后屈曲（压迫腘AV，胫、腓总N）

表现：

外伤史，剧痛，患肢肿甚，功能丧失，多有成角短缩旋转畸形，骨擦音，假关节，注意生命体征。

12、胫骨髁骨折

胫骨平台骨折，好发于外髁，男>女，好发于青壮年

分型：

Schatzke分型

I型：

胫骨外侧平台劈裂骨折；II型：

胫骨外侧平台劈裂合病平台负重区塌陷骨折；

III型：

胫骨平台单纯性压缩塌陷骨折；IV型：

胫骨内侧平台骨折；

V型：

双侧平台劈裂骨折；VI型：

复杂粉碎性骨折’

表现：

膝部肿痛，障碍，压痛，骨擦音，瘀斑明显，可有膝内、外翻畸形。

13、颈椎病

颈椎间盘退行性变，继发性椎间关节推退行性变所致脊髓、N、血管损害。

表现：

神经根型（50-60%）；脊髓型（10-15%）；椎动脉型；

神经根型：

压迫神经根或被动牵拉产生神经根性症状。

表现为与受累N一致的N干性痛或N丛性痛。

感觉障碍、减弱、过敏。

N支配区肌力↓，肌肉萎缩，大小鱼际、骨间肌最明显。

上肢腱反射↓或X。

颈4/5、颈5/6、颈6/7最多发。

臂丛N牵拉+，压颈+，诱发根性疼痛。

脊髓型：

压迫脊髓，最严重。

中央型（上肢症状为主）；周围型（下肢症状为主）；前中央血管型（上下肢）。

上肢/下肢麻木无力僵硬，双足棉花感，不能离地，触觉障碍，束胸感，手精细动作障碍，持物掉落，后期大小便功能障碍。

椎A型：

椎A受压迫，椎-基底A缺血，偏头痛、耳鸣、听力↓，视力↓，突发眩晕。

交感型：

症状多，体征少。

诊断：

神经根型：

典型根性症状，范围与N支配区相符。

臂丛N牵拉+。

X线。

脊髓型：

脊髓损害表现，X线。

椎A型：

猝倒史，颈性眩晕。

旋颈+。

X线。

交感N症状。

14、外伤性截瘫

脊髓震荡：

暂时性，可恢复。

脊髓休克：

脊髓挫伤、断裂上早期伴发的病理现象。

断面以下脊髓丧失反射活动，无反应状态，2-4w。

脊髓受压：

组织水肿，椎管内出血，骨折脱位异物压迫；脊髓断裂

表现：

上颈段（颈1-4）膈肌麻痹死亡，幸存者耳廓、枕部疼痛麻木，四肢全瘫。

下颈段（颈5-8）胸式呼吸X，腹式呼吸代偿性↑。

C5耸肩。

C6肩外展90°，肘屈曲，前臂靠近头。

C7前臂置于胸前，伸指肌力↓。

C8霍纳氏征+。

胸段：

下肢瘫痪，肋间肌麻痹、呼吸困难，腹式呼吸代偿性↑。

T4平乳头，T6剑突，T7-8肋下，T9上腹，T10平脐，T11下腹，T12腹股沟。

上中下腹壁反射消失提示T7-8、T9-10、T11-12.

腰骶段：

腰膨大：

双下肢弛缓性瘫痪，提睾反射、腱反射消失，大小便失禁。

皮肤感觉丧失区L1-3→大腿上中下1/3，L4-S2→小腿内侧、足背、足底、小腿后。

脊髓圆锥（S3-5）、马尾N损伤：

排尿中枢损伤，肛门括约肌障碍，会阴部马鞍状感觉障碍。

15、腰椎间盘突出

椎间盘纤维环破裂，髓核突出于纤维环外，压迫脊髓、马尾、血管、N所致的腰腿痛综合征。

腰腿痛为主，腰4-5最常见，20-40岁多发，男>女

表现：

腰痛，放射性下肢痛，特点是持续腰背部钝痛，与体位、活动有明显关系，平卧位减轻，站立位加重，与腹压有关。

下肢痛沿神经根分布区放射（根性放射痛）。

肢体麻木麻痹，发凉（足趾明显），跛行，马尾N症状（会阴部麻木刺痛，二便障碍，阳痿，坐骨N受累症状）。

体征：

腰部僵硬或畸形：

生理前凸减少或消失甚至反曲，腰部肌肉僵硬痉挛，以患侧为重。

活动受限：

急性期各方向均受限，前屈尤甚；慢性期前屈、侧屈受限。

压痛叩痛放射痛：

病变节段椎间棘突旁开1-2cm固定压痛，可沿大腿向足跟足底放射。

直腿抬高试验及加强试验阳性

股N牵拉试验+（腰2-3）；屈颈试验+；仰卧挺腹试验+；腱反射异常；皮肤感觉↓；肌力↓

诊断：

腰痛、放射性下肢痛；坐骨N受压体征；X线

鉴别

腰椎间盘突出

腰椎间盘滑脱

中青年，外伤史

自发性

腰痛+下肢放射痛，多为单侧下肢

下腰痛，进行性加重，双侧

腰部肌肉明显紧张，生理弯曲↓，压痛点局限，下肢直腿抬高试验+，单个N节段的皮肤感觉、肌力↓

腰背伸肌肉紧张，生理前凸↑，下腰部压痛，病程长程度重者下肢相应节段N支配皮肤麻木，肌力↓，腱反射↓

X线示脊柱痛性侧弯，骨结构正常或退变，椎体前后缘连线平滑，椎弓根完整。

CT、MR示椎间盘信号改变并突出于椎体边缘外

X线示椎体前后缘不连续，椎弓峡部裂、椎间关节退变，椎体间高度改变。

16、骨质疏松

全身性骨量降低，骨组织微结构退化，导致骨脆性↑，易骨折。

老年人。

绝经后骨质疏松（I型）；老年性骨质疏松（II型，>60岁）

表现：

腰背痛（骨丢失>12%），变矮驼背，脆性骨折（轻微外力就骨折，胸腰椎椎体多发，骨丢失>20%）

骨密度（BMD）检查：

正常BMD>-1；骨量低下BMD<-1~-2.5；骨质疏松BMD<-2.5

17、小儿股骨头坏死

小儿股骨头血运障碍引起股骨头骨骺部分或全部坏死。

2-12岁，4-7岁多见。

滑膜炎期：

滑膜充血水肿，关节液多，关节囊肿胀，内压↑，1-3w

缺血坏死：

前外侧骨骺最先受累，骨结构正常但骨陷窝多空虚，骨小梁碎裂

碎裂或再生期：

肉芽组织进入坏死区，死骨吸收，骨质新生

愈合期：

死骨完全吸收，骨小梁软，可受压使畸形继续发展。

表现：

疼痛：

初起髋部不适，多轻痛钝痛一过性痛，多在腹股沟、大腿内侧、膝关节内侧

跛行：

初起疼痛性跛行步态，后期髋内翻畸形，屈德伦堡征阳性，摇摆步态

功能障碍：

各方向轻度受限，外展内旋较明显

压痛：

髋关节前方深压痛

卡特罗尔分型

I级：

股骨头骨骺外形正常，仅骨骺前方受累，骨骺可囊性变，

II级：

骨骺前方大范围受累，塌陷、死骨形成，骨骺轻度扁，干骺端清晰囊性变。

III级：

骨骺大部分坏死，干骺端弥散性改变，股骨颈增宽

IV级：

全股骨头受累、塌陷呈致密线状，头扁平

诊断：

无特殊病史，略疼痛，患髋外展内旋受限，跛行，屈德伦堡征+

18、急性化脓性骨髓炎（附骨痈）

化脓性细菌引起所有骨及其附属组织的炎症，<10岁，好发于四肢长骨，胫骨上端、股骨下段

病理：

骨质破坏、坏死、反应性骨质增生（有包壳时进入慢性期）

脓肿形成→骨膜下脓肿→进入骨髓腔。

周边骨膜产生新骨，包于原骨外，形成包壳，上有小孔，与皮肤窦道相通。

脓肿压迫血管，骨质坏死，死骨。

表现：

全身中毒症状，患处迅速持续剧痛；成脓后症状加重，脓肿破裂后全身症状减轻，局部症状加重。

3-4w后窦道形成，转入慢性期。

19、慢性化脓性骨髓炎（附骨疽）

急性骨髓炎转变，反复发作。

包壳、窦道、新脓肿并存。

静止期-活动期-急性发作期（脓液）

二十、类风关

特点是多数关节对称性滑膜炎症，小关节开始，逐渐累及浆膜、心、肺等

病理：

滑膜炎：

滑膜充血水肿，炎性浸润，滑膜和关节软骨面形成类风湿肉芽组织，滑膜增厚，绒毛状

关节软骨面破坏：

软骨面边缘覆盖血管翳样肉芽组织，腐蚀软骨面使其浑浊萎缩变薄消失。

肉芽机化，关节粘连，功能受限，纤维强直甚至骨性强直。

软骨下骨质破坏：

肉芽组织进入软骨下骨，骨小梁吸收→囊性空洞，骨端吸收→关节内外翻、脱位半脱位、手指短缩畸形

表现：

全身症状（低热、倦怠、乏力等）

局部症状：

关节对称性、持续性肿胀疼痛，功能障碍，晨僵>1h，以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝、足趾关节最多。

体征：

腕、肘关节强直，掌指关节半脱位，手指偏尺侧+鹅颈样、扣眼样畸形，周边类风湿结节。

诊断：

4条或以上，持续6+w

晨僵>1h；3+个关节肿；腕、掌指关节、近端指间关节肿胀；对称性肿胀；类风湿结节；RF+