安全检查示范表格执行版.docx
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安全检查示范表格执行版
监理安全资料
项目名称：
项目总监：
昆山新意建设咨询有限公司
安全监理用表1
企业资质、安全许可、三类人员、特种作业人员审查表
工程名称：
检查时间：
序号
检查项目
检查结果
备注
1
施工企业资质
2
安全生产许可证
3
三类人员
企业负责人
项目经理
专职安全员
4
特种作业人员持证情况
检查意见：
监理工程师：
总监理工程师：
注：
附相关资料复印件加盖项目部章（原件存放于公司的加盖公章），注明原件存放处。
安全监理用表2
安全保证体系及规章制度审查表
工程名称：
检查时间：
序号
审核项目
审核结果
备注
1
企业安全保证体系
2
安全生产责任制
3
各项规章制度
4
安全监管机构
建立及人员配备
5
项目部安全
生产保证体系
6
项目工程专职
安全员配备情况
专
检查意见：
监理工程师：
总监理工程师：
注：
附相关资料复印件加盖项目部章，注明原件存放处。
监理安全用表3
安全措施及安全方案审查汇总表
工程名称：
检查时间：
序号
审查项目
审查内容
审查结果
审查人
1
2
3
4
5
检查意见：
监理工程师：
总监理工程师：
注：
附相关资料复印件加盖项目部章，注明原件存放处。
监理安全用表4-
文明施工检查表
工程名称：
检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
1
封闭管理
1、施工单位是否有自查记录
2、施工现场是否设置围墙
3、施工现场进出口有无大门
4、门头是否设置企业标志
2
总平面
布置
1、主要进入口是否硬化
2、是否挂设“五牌一图”
3、临设是否按总平图搭建
4、材料堆场是否整齐、分类
3
办公生活设施
1、在建工程是否有兼住宿现象
2、施工区与办公、生活区是否明显划分
4
现场防火
1、灭火器材是否配置
2、有无动火审批手续或动火监护
5
卫生管理
1、是否明确卫生责任人
2、有无保健医药箱、急救器材
6
粉尘噪音管理
1、现场是否焚烧有毒、有害、有恶臭气味物质
2、夜间施工是否报批
7
治安综合管理
1、有无安全保卫制度
2、是否有治安、防火责任人
检查意见
监理工程师：
监理安全用表4-
落地钢管外脚手架检查表
工程名称：
检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
1
方案审核
及自检
1、有无已审批的施工方案
2、施工单位是否有自检记录
2
立杆基础
1、立杆基础是否平整坚实
2、有无扫地杆
3、有无排水措施
3
架体与建筑结构拉结
1、脚手架是否与建筑结构拉结
2、架高50M以上是否采用刚性拉结（或方案要求）
3、拉结是否符合方案要求
4
杆件间距
与剪刀撑
1、立杆、大横杆、小横杆间距是否符合方案要求
2、是否按规定设置剪力撑，剪刀撑是否沿高度连续设置
5
脚手
板与
架体
防护
1、首层是否满铺脚手板封闭
2、楼层是否有满铺架手板封闭（或按照方案要求）
3、脚手架外侧是否设置密目式安全立网
4、架体是否超过施工层一步架
6
交底
与验收
1、脚手架搭设前是否交底
2、脚手架搭设完毕是否验收
3、验收责任人签字是否完备
7
卸料
平台
1、是否经设计计算
2、是否按设计要求搭设
8
综合
检查
1、钢管、扣件材质是否符合要求
2、是否按规定搭设上、下通道
3、脚手架上严禁附装其它设施
检查意见
监理工程师：
监理安全用表4-
基坑支护检查表
工程名称：
检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
1
施工方案
1、基础施工有无支护方案
2、支护设计及方案是否按规定审批及论证
3、施工单位有无对照方案的自检记录
2
临边防护
1、深度超过2m的基坑施工有无临边防护措施
3
坑壁支护
1、特殊支护是否符合设计方案
4
排水措施
1、基坑施工有无排水措施
2、采用坑外降水时，有无防止临近建构筑物危险沉降措施
5
坑边荷载
1、坑边堆载情况是否符合方案要求
6
上下通道
1、有无人员上、下专用通道
2、通道设置是否符合方案要求
7
土方开挖
1、是否按规定程序、深度作业
8
基坑支护变形监测
1、是否按规定进行基坑支护变形监测
2、是否对相邻建筑物、构筑物、重要管线、道路进行沉降观测
9
作业环境
1、基坑内作业人员有无安全立足点
2、垂直作业上下有无隔离措施
检查意见
监理工程师：
监理安全用表4-
模板工程检查表
工程名称：
检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
1
施工方案
1、有无施工方案
2、方案是否经过审批、论证
3、是否根据砼输送方法制定有针对性的安全措施
4、施工单位是否有自检记录
2
支撑系统
1、现浇砼模板支撑系统是否设计计算
2、是否按方案要求搭设支撑系统
3
立柱稳定
1、支撑模板的立柱材料是否符合要求
2、是否按规定设置纵横向支撑
4、立柱间距是否符合规定
4
模板存放
1、大模板存放有无防倾倒措施
2、模板堆放有无超高现象
5
支拆模板
1、2m以上高处作业有无可靠立足点
2、拆除区是否设置监护人员
6
模板验收
1、模板拆除前是否申请批准
2、支、拆前是否进行安全技术交底
7
砼强度
1、模板拆除前有无砼强度报告
2、是否在砼强度达到规定后拆模
8
运输道路
1、在模板上运输砼有无走道垫板
9
作业环境
1、作业面孔洞及临边有无防护措施
2、上下垂直作业有无隔离措施
检查意见
监理工程师：
监理安全用表4-
“三宝”“四口”防护检查表
工程名称：
检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
1
施工单位自检
1、施工单位有无自查记录
2
安全网
立网
1、在建工程外侧是否用密目式立网封闭，密目式立网规格、材质是否符合方案要求，有无准用证
平网
1、是否按规定张挂平网
2、平网材质、规格是否符合要求，有无准用证
3
安全带安全帽
1、是否按规定系安全带
2、有无不戴安全帽进入现场
3、安全帽、佩带是否符合要求
4
楼梯口防护
1、有无防护栏杆
5
电梯口及电梯井防护
1、电梯口有无防护门、栏
2、电梯井筒内有无水平防护
6
预留洞口
1、洞口有无防护措施
7
通道口防护
1、通道口有无防护棚
2、防护棚是否符合方案要求
8
阳台、楼板、屋面等临边防护
1、临边有无防护、是否符合方案要求
9
“四口”管理
1、“四口”防护现场是否挂牌，有无专人管理
2、照明设施是否齐全
检查意见
监理工程师：
监理安全用表4-
施工用电检查表
工程名称：
检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
1
方案及自检
1、有无经审批的临时用电施工方案
2、施工单位有无自检记录，有无电工巡视维修记录
2
外电防护
1、小于安全距离有无防护措施
2、防护措施封闭是否严密、符合要求，有无明显警示标志
3
接地与
接零保护
1、做法是否符合方案要求，工作接地与重复接地是否符合要求
2、专用保护零线设置是否符合要求，保护零线与工作零线有无混接
4
配电箱
与开关箱
1、是否符合“三级配电两级保护“要求，开关箱〈末级〉有无有效漏电保护器
2、漏电保护器安装位置是否合理
3、是否违反“一机一闸一漏一箱”，闸具是否符合要求
4、电箱有无名称、编号、责任人，电箱进出线是否整齐、标记
5、电箱有无门、锁、防雨措施
5
现场
照明
1、照明、动力用电是否分路设置
2、照明专用回路有无漏电保护
3、手持照明灯、危险场所、潮湿作业是否使用36V以下安全电压
4、危险场所、通道口、宿舍等有无照明
5
配电
线路
1、线路过道路有无保护
2、禁止用四芯电缆加一根导线替代五芯电缆
7
电器、
变配电装置
1、配电室、发电机房建造是否方案符合要求,地面有无绝缘
2、有无警示标志、消防措施，发电机室不得存放贮油桶
3、发电机组电源之间或与外电源之间有无控制并列运行措施
4、发电机组是否设置独立接地系统
8
用电
档案
1、有无地极阻值摇测记录
2、档案是否有专人管理
检查意见
监理工程师：
监理安全用表4-
井字架检查表
工程名称：
检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
1
方案、自检
1、施工单位有无已批准的施工方案
2、施工单位有无自检记录
2
架体制作
1、有无厂家生产合，有无准用证
3
限位保险
装置
1、有无断绳保护装置，吊篮有无停靠装置，有无超高限位装置
2、使用磨擦式卷扬机超高限位不得采用断电方式
4
架体稳定
缆风绳
1、设置是否符合方案要求，缆风绳必须使用钢丝绳
2、地锚、缆风绳两端连接是否符合要求
与建筑结构连接
1、连墙杆连接是否符合方案要求
2、高架必须使用连墙杆
5
钢丝绳
1、有无过路保护，与吊笼连接是否符合方案要求。
5
楼层卸料
平台防护
1、平台两侧是否有护栏，有无防护门
2、平台脚手板搭设不得以井字架体做支撑
3、地面进料口有无防护棚
7
吊篮
1、有无安全门，高架提升机是否使用吊笼
2、吊篮提升不得使用单根钢丝绳
8
安装验收
1、安装后是否验收，验收责任人签字是否齐全
2、有无操作规程牌、验收合格牌、限载标志牌
9
架体
1、架体外侧有无严密立网防护
2、摇臂把杆安装是否符合要求，有无保险绳
10
综合检查
1、有无层站标示，有无符合要求的操作棚
2、操作者是否持证上岗
3、防雷保护范围以外是否设置符合要求的避雷装置
检查意见
监理工程师：
监理安全用表4-
施工电梯检查表
工程名称：
检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
1
方案自检
1、有无已批准的施工方案
2、施工单位有无自检记录
2
安全装置
1、门连锁装置是否灵敏可靠
2、制动器工作时有无拖滞、打滑
3
安全防护
1、地面吊笼出入口有无防护棚
2、卸料口有无防护门
3、卸料平台是否按方案要求搭设
4
荷载
1、有无限载标志牌，不得超过规定载重
5
安装拆卸
1、安装、加节、拆卸前有无交底
2、安拆队伍有无资格证书
6
安装验收
1、安装、加节后是否验收，验收责任人签字是否齐全
7
司机
1、是否持证上岗
8
架体、基础
1、架体附着装置不得与脚手架连接
2、基础有无排水措施
9
联络信号与电气安全
1、有无照明、层站标识
2、电气控制有无漏电保护装置
3、在避雷保护范围外有无符合要求的避雷装置
10
安全管理
1、有无运行记录
2、有无操作规程牌、验收合格牌、安全警示牌
检查意见
监理工程师：
监理安全用表4-
附着式塔吊检查表
工程名称：
检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
1
保险装置
1、吊钩有无保险装置
2、上人爬梯有无符合要求的护圈
3、上塔人行道有无符合要求的护栏
2
附墙装置
1、是否按高度规定安装附墙装置
2、内爬塔吊固定是否符合说明书要求
3
安装、拆卸与验收
1、方案是否经公司审批并按方案作业
2、安装、加节后是否验收
3、验收责任人签字是否齐全
4、安拆队伍有无资格证书
4
司机、指挥
1、是否持证上岗
2、高塔指挥是否使用旗语或对讲机
5
塔吊基础
1、基础有无排水措施，高塔基础是否符合方案设计要求
2、内爬塔吊附着体有无专项设计并经审批
6
电气安全
1、塔吊与架空线路小于安全距离时有无防护措施
2、有无配置符合要求的专用电箱
3、有无避雷接地
7
多塔作业
1、两台以上塔吊作业，有无防碰撞安全技术措施
2、防碰撞安全技术措施是否可靠
8
安全管理
1、有无运行记录，运行记录项目及内容是否符合要求
2、是否定期维修保养
3、有无操作规程牌、验收合格牌、安全警示牌
检查意见
监理工程师：
监理安全用表4-
施工机具检查表
工程名称：
检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
1
平刨
1、安装后是否验收
2、传动部位有无防护罩
3、有无做保护接零、接漏电保护器，电机不得与其它机器合用
2
圆盘锯
1、安装后是否验收
2、有无锯盘护罩、传动部位防护罩
3、有无做保护接零、接漏电保护器
3
手持电动工具
1、I类手持电动工具有无保护接零
2、使用I类手持电动工具是否穿戴绝缘用品
4
钢筋机械
1、安装后是否验收，有无做保护接零、接漏电保护器
2、传动部位有无防护罩，开关是否符合要求
5
电焊机
1、安装后是否验收
2、有无做保护接零、接漏电保护器
3、是否使用焊机专用电缆
6
搅拌机
1、安装后是否验收
2、有无做保护接零、接漏电保护器
3、操作平台是否搭设防雨棚
4、料斗有无使用保险挂钩，传动部位有无防护罩
7
气瓶
1、各种气瓶有无标准色标
2、是否按方案存放
8
翻斗车
1、翻斗车有无使用证
2、司机是否持证上岗
9
潜水泵
1、有无做保护接零、接漏电保护器
2、不得带电移动
检查意见
监理工程师：
监理安全用表4-
起重吊装检查表
工程名称：
检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
1
施工
方案
1、有无起重吊装施工方案
2、施工方案是否经过审批
2
起重机械
起重机
1、起重机吊钩有无保险装置
2、起重机安装后是否经过验收，有无准用证
起重扒杆
1、起重扒杆有无设计计算书，是否经审批
2、扒杆使用前是否经过试吊
3
吊点
1、是否符合方案规定位置
2、索具使用是否合理
4
司机与指挥
1、是否持证上岗
2、高处作业信号传递是否通畅
5
起重
作业
1、吊装物体重量是否明确
2、有无超载作业情况
6
高处
作业
1、结构吊装是否设置防坠落措施
2、有无人员上下的专设爬梯斜道
7
作业
平台
1、起重吊装人员作业有无可靠立足点
2、平台脚手板是否满铺
8
构件
堆放
1、构件堆放不得超过规定高度
2、大型构件堆方有无稳定措施
9
警戒
1、起重作业有无警戒标志，是否设专人警戒
10
操作工
1、起重工是否持证上岗，电焊工是否持证上岗
检查意见
监理工程师：
监理安全用表5
现场安全报验单，使用施工单位通用申报表，内容为项目部的安全台帐里须监理验收的部分。
监理安全用表6
重大危险源公示及告知制定落实情况审查表
工程名称：
形象进度：
年月日
序号
危险源
落实情况
职业危害
作业活动、区域及危险因素
公示情况
告知
审查结果
1
2
3
4
5
6
7
检查验收意见：
参加验收人员：
监理安全用表7：
为监理安全通知单、会议纪要等
监理安全用表8：
公司监理安全检查表（即安全导则附表）
监理安全用表9：
要求施工单位安全交底资料须报监理一份备份，监理人员按顺序进行登记留存。
安全监理用表填写说明：
1、监理安全用表1由监理人员审查后填写，施工过程中如有变动需再次进行审查并记录，附相关资质、证件等。
2、监理安全用表2由监理人员审查后填写，施工过程中如有变动需再次进行审查并记录，附相关体系图表及安全文明措施费使用计划、安全文明施工承诺书等。
3、监理安全用表3由监理人员逐项审查后填写，施工过程中如有变动需再次进行审查并登记，附相关资料等。
4、监理安全用表4为现场安全抽查用表，可分为周、半月、月检查，频率根据工程情况由监理组确定。
监理人员进行检查后填写，若相应表项现场没有可填写为“无此项”或打“/”。
编号顺序由监理组人员协商确定。
5、监理安全用表5为现场安全验收用表，由施工单位如实填写、报验，监理进行验收后签认，相关质量保证资料（如钢管、扣件检测报告、质保资料等）附在相应验收部位之后。
6、监理安全用表6为现场安全抽查用表，由监理人员进行检查后填写，附施工单位重大危险源告示情况报告（含危险源种类、告示情况、告示起始时间）。
7、监理安全用表7.8.9为相应资料登记后归类。
8、资料整理顺序为1-9。
9、附页的“施工安全检查和隐患整改记录表”只需监理人员熟悉，不需填写。
10、如有其它用特殊用表可由监理人员自制，报公司核查同意后方可使用，要求简洁、实用，方便操作，体现监理工作的科学性。
施工安全检查和隐患整改记录表
单位:
检查日期
年月日
检查部位、项目内容
检查人员
签名
姓名
部门
职务（职称）
检查发现的违规、事故隐患实况记录
整改通知存底
对重大事故隐患列项实行“三定”的整改方案
必须整改的事故隐患和整改措施
完成整改的最后日期
整改责任人
复查日期
1
2
3
4
5
6
7
安全生产责任人签名：
记录填表人：
整改责任人签名：
整改
复查
记录
实施整改措施，对事故隐患整改的实况记录
对遗留问题的处理决定
签名
1
整改责任人：
复查责任人：
安全生产责任人：
年月日
2
3
4
5
6
升级会员 