传染病8细菌性痢疾.ppt

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1细菌性痢疾细菌性痢疾bacillarydysentery吉林大学中日联谊医院感染科吉林大学中日联谊医院感染科盛传伦盛传伦2流行概况流行概况全全球球每每年年志志贺贺菌菌感感染染人人次次约约为为1.63亿亿，发发展展中中国国家家占占99%。

在在感感染染者者中中，70%的的病病人人和和60%的死亡病人为的死亡病人为5岁以下的儿童岁以下的儿童我我国国发发病病率率仍仍高高于于发发达达国国家家，总总体体有有逐逐年下降的趋势年下降的趋势3概概述述痢疾杆菌痢疾杆菌（志贺菌）引起的肠道传染病志贺菌）引起的肠道传染病病理改变为直肠、乙状结肠的炎症与溃疡病理改变为直肠、乙状结肠的炎症与溃疡临临床床特特征征为为腹腹痛痛、腹腹泻泻、里里急急后后重重和和粘粘液液脓脓血血便便，可可伴伴有有发发热热及及全全身身毒毒血血症症。

严严重重中中毒毒性性休休克克和和/或或中毒性脑病中毒性脑病为我国常见病、多发病之一为我国常见病、多发病之一可反复感染，一般为急性，少数迁延成慢性可反复感染，一般为急性，少数迁延成慢性4病原学病原学痢疾杆菌：

痢疾杆菌：

l肠杆菌科志贺菌属肠杆菌科志贺菌属lGG-，有菌毛有菌毛、无鞭毛、荚膜及芽孢、无鞭毛、荚膜及芽孢l无动力，兼性厌氧，最适于需氧生长无动力，兼性厌氧，最适于需氧生长5病原学病原学抗原构造和分类抗原构造和分类：

有有O抗原和抗原和K抗原抗原，依据，依据O抗原抗原和生化反应将该属分为和生化反应将该属分为4个个群群4747个血清型个血清型。

（1）A群：

痢疾志贺菌群：

痢疾志贺菌,血清型血清型115

（2）B群：

福氏志贺菌，群：

福氏志贺菌，血清型：

血清型：

1ac、2ab、3ac、4ac、x、y等等,我国最多见我国最多见（3）C群：

鲍氏志贺菌群：

鲍氏志贺菌,血清型血清型118（4）D群：

宋内氏志贺菌群：

宋内氏志贺菌6病原学病原学7病原学病原学-致病力致病力l内毒素：

内毒素：

全身毒血症全身毒血症引起肠壁通透性增高，导致发热，神智障碍，引起肠壁通透性增高，导致发热，神智障碍，甚至中毒性休克。

甚至中毒性休克。

破坏肠粘膜，引起炎症、溃疡、出血，出现粘破坏肠粘膜，引起炎症、溃疡、出血，出现粘液脓血便。

液脓血便。

刺激植物神经，使肠功能紊乱，导致里急后重、刺激植物神经，使肠功能紊乱，导致里急后重、腹痛。

腹痛。

8病原学病原学-致病力致病力l外毒素外毒素:

志贺毒素志贺毒素神经毒性：

使神经毒性：

使CNS严重受损严重受损细胞毒性：

引起肠粘膜上皮细胞坏死细胞毒性：

引起肠粘膜上皮细胞坏死肠毒性：

引起疾病早期的水样泻肠毒性：

引起疾病早期的水样泻l侵袭力：

侵袭力：

菌毛菌毛。

细菌吸附肠粘膜上皮细胞表面，。

细菌吸附肠粘膜上皮细胞表面，继而在粘膜固有层繁殖，引起炎症反应继而在粘膜固有层繁殖，引起炎症反应9病原学病原学-致病力致病力l目前认为其与霍乱肠毒素不同，志贺菌毒素不激目前认为其与霍乱肠毒素不同，志贺菌毒素不激活腺苷酸环化酶，渗液出现的晚且蛋白质含量较活腺苷酸环化酶，渗液出现的晚且蛋白质含量较高。

而霍乱肠毒素主要通过启动腺苷酸环化酶引高。

而霍乱肠毒素主要通过启动腺苷酸环化酶引起分泌亢进，早期出现渗液起分泌亢进，早期出现渗液l与其侵袭过程有关系，侵入上皮细胞后与其侵袭过程有关系，侵入上皮细胞后在在细胞内细胞内繁殖可播散到临近细胞，繁殖可播散到临近细胞，毒素作用毒素作用引起细胞死亡引起细胞死亡10病原学病原学志贺菌的菌毛（电镜，放大志贺菌的菌毛（电镜，放大16000倍）倍）11病原学病原学-抵抗力抵抗力l抵抗力弱，抵抗力弱，606010min10min被杀死被杀死l粪便中存活数小时，在瓜果、蔬菜及污染物上粪便中存活数小时，在瓜果、蔬菜及污染物上可生存可生存10102020天，温度越低、存活的时间越长天，温度越低、存活的时间越长lDD群最强，其次群最强，其次BB群，群，AA群最弱群最弱l对酸和一般消毒剂敏感对酸和一般消毒剂敏感12流行病学流行病学l传染源：

传染源：

急慢性菌痢病人及带菌者急慢性菌痢病人及带菌者;非典型病人、非典型病人、慢性病人及带菌者意义尤为重要慢性病人及带菌者意义尤为重要l传播途径：

粪传播途径：

粪-口传播；生活接触口传播；生活接触l易感性：

易感性：

普遍易感普遍易感病后免疫力短暂而不稳定病后免疫力短暂而不稳定l流行特征：

终年散发，夏秋季多发流行特征：

终年散发，夏秋季多发13发病机制发病机制l取决于细菌数量、致病力及人体抵抗力取决于细菌数量、致病力及人体抵抗力致病力强的志贺菌致病力强的志贺菌人体抵抗力下降时人体抵抗力下降时发病发病痢疾杆菌痢疾杆菌消化道消化道胃酸胃酸正常菌群正常菌群肠粘膜分泌型肠粘膜分泌型IgA细菌清除细菌清除营养不良营养不良暴饮暴食暴饮暴食胃酸缺乏胃酸缺乏细菌侵入结肠上皮细胞、细菌侵入结肠上皮细胞、基底膜及固有层繁殖、产毒素基底膜及固有层繁殖、产毒素病理变化病理变化15菌痢发病机制菌痢发病机制痢疾杆菌痢疾杆菌上皮细胞上皮细胞固有层固有层炎症、小血管循环障碍炎症、小血管循环障碍炎症、坏死及溃疡炎症、坏死及溃疡腹痛、腹泻腹痛、腹泻黏液脓血便黏液脓血便侵入黏膜下层侵入黏膜下层血行感染血行感染很少很少内毒素入血内毒素入血发热毒血症发热毒血症感染性休克、感染性休克、DIC、脏器功能衰竭、脏器功能衰竭中毒性菌痢中毒性菌痢黏液、细胞黏液、细胞碎屑、中性碎屑、中性粒细胞、渗粒细胞、渗出液、血出液、血肾上腺髓质、交感神经、肾上腺髓质、交感神经、单核单核-吞噬细胞系统吞噬细胞系统炎症介质炎症介质16菌痢发病机制菌痢发病机制l外外毒毒素素是是由由志志贺贺菌菌志志贺贺毒毒素素基基因因编编码码的的，不不可可逆逆地地抑抑制制蛋蛋白白质质的的合合成成，导导致致上上皮皮细细胞胞损损伤伤，引引起起出出血血性性结结肠肠炎炎和和溶溶血血性性尿尿毒毒综综合合征征（hemolytichemolyticuremicuremicsyndromesyndrome，HUSHUS）17病理解剖病理解剖l侵入部位：

侵入部位：

乙状结肠与直肠乙状结肠与直肠l病理改变病理改变：

急性期：

急性期：

典型病变过程典型病变过程初期初期急性卡他性炎急性卡他性炎-特征性假膜性炎和溃疡形特征性假膜性炎和溃疡形成成愈合愈合基本病理变化是弥漫性基本病理变化是弥漫性纤维蛋白纤维蛋白渗出性炎症渗出性炎症18病理解剖病理解剖l病理改变病理改变：

早期早期黏膜分泌亢进，充血水肿，细胞浸润，点状出血黏膜分泌亢进，充血水肿，细胞浸润，点状出血中期中期黏膜上皮部分损害，浅表坏死，表面有黏液脓性黏膜上皮部分损害，浅表坏死，表面有黏液脓性渗出物：

纤维素与坏死组织、炎性细胞、红细胞及细渗出物：

纤维素与坏死组织、炎性细胞、红细胞及细菌菌-假膜假膜大约大约11周，假膜脱落周，假膜脱落“地图状地图状”溃疡溃疡病变局限在固有层，溃疡表浅，病变局限在固有层，溃疡表浅，穿孔少见穿孔少见肠道严重感染可引起肠系膜淋巴结肿大、肝肾损害肠道严重感染可引起肠系膜淋巴结肿大、肝肾损害伪伪膜膜性性肠肠炎炎20病理解剖病理解剖l病理改变病理改变：

中中毒毒性性菌菌痢痢肠肠道道病病变变轻轻，突突出出病病变变为为全全身身多多脏脏器器的的微微血血管管痉痉挛挛及及/或或通通透透性性增增加加；大大脑脑及及脑脑干干水水肿肿，点点状状出出血血及及神神经经细细胞胞变变性性。

部部分分可可有有肾肾上上腺腺充充血血，肾上腺皮质出血和萎缩肾上腺皮质出血和萎缩慢慢性性期期：

肠肠粘粘膜膜水水肿肿、肠肠壁壁增增厚厚，溃溃疡疡形形成成修修复复，导致疤痕及息肉，少数引起肠腔狭窄导致疤痕及息肉，少数引起肠腔狭窄21临床表现临床表现潜伏期潜伏期1-31-3天天痢疾志贺菌临床表现重，预后良好痢疾志贺菌临床表现重，预后良好宋内志贺菌症状轻，易误诊或漏诊宋内志贺菌症状轻，易误诊或漏诊福福氏氏志志贺贺菌菌介介于于两两者者之之间间，排排菌菌时时间间较较长长，易易转转为慢性为慢性22临床表现临床表现（分型）急性菌痢急性菌痢普通型普通型2.2.轻型轻型3.3.重型重型4.4.中毒型中毒型:

休克型、脑型、混合型休克型、脑型、混合型23临床表现临床表现慢性菌痢慢性菌痢慢性菌痢急性发作型慢性菌痢急性发作型慢性迁延型慢性迁延型慢性隐匿型慢性隐匿型24普通型（典型）普通型（典型）l起病：

起病：

急急l全身毒血症状：

高热伴畏寒、体温全身毒血症状：

高热伴畏寒、体温3939以上以上l头痛、乏力、食欲减退头痛、乏力、食欲减退l消化道症状消化道症状:

腹痛、腹泻、里急后重腹痛、腹泻、里急后重大便特点：

次数（十几至数十）、量少、性状（稀水大便特点：

次数（十几至数十）、量少、性状（稀水便，便，1-21-2天黏液脓血便）天黏液脓血便）l体检：

左下腹压痛、肠鸣音亢进。

体检：

左下腹压痛、肠鸣音亢进。

l病程：

病程：

1-21-2周，多数自行恢复，少数转为慢性周，多数自行恢复，少数转为慢性25轻型（非典型）轻型（非典型）l全身毒血症状轻微全身毒血症状轻微不发热或低热不发热或低热l肠肠道道症症状状均均较较轻轻,大大便便次次数数较较少少1010次次，有有粘粘液液无无脓脓血血，可可由由腹腹痛痛及及左左下下腹腹压压痛痛，里里急急后后重重轻轻或或缺缺如如，易误诊易误诊l病程短，病程短，3377日，少数可转为慢性日，少数可转为慢性。

26重型重型l多见于老年、体弱、营养不良者多见于老年、体弱、营养不良者l急急起起发发热热,大大便便次次数数3030次次以以上上，稀稀水水脓脓血血便便，偶偶有有假假膜膜排排出出，甚至大便失禁，腹痛及里急后重明显甚至大便失禁，腹痛及里急后重明显l后期腹胀严重、中毒性肠麻痹伴呕吐，严重失水循环衰竭后期腹胀严重、中毒性肠麻痹伴呕吐，严重失水循环衰竭l部部分分病病例例表表现现为为中中毒毒性性休休克克，体体温温不不升升，常常有有酸酸中中毒毒，水水电电解质紊乱解质紊乱l少数出现心、肾功能不全少数出现心、肾功能不全27中毒型中毒型l2277岁，岁，体质较好的儿童多见体质较好的儿童多见l起病急骤，突起畏寒高热，病势凶险起病急骤，突起畏寒高热，病势凶险l全身毒血症状严重、肠道症状较轻全身毒血症状严重、肠道症状较轻l盐水灌肠或肛门拭子盐水灌肠或肛门拭子镜检镜检大量脓细胞和红细胞大量脓细胞和红细胞28休克型休克型（周围循环衰竭型）（周围循环衰竭型）l中毒型中较多见的一型。

中毒型中较多见的一型。

l表现为表现为感染性休克感染性休克：

面面色色灰灰白白、肢肢冷冷、指指甲甲发发白白、皮皮肤肤出出现现花花斑斑、发发绀绀；心心率率快快，脉脉细细速速；血血压压下下降降或或测测不不出出，可可出出现现心心、肾肾功功能能不不全全的的症症状状及及意意识识障碍障碍29脑型（呼吸衰竭型）脑型（呼吸衰竭型）l较为严重，病死率高较为严重，病死率高l脑脑血血管管痉痉挛挛引引起起脑脑缺缺氧氧、脑脑水水肿肿、脑脑疝疝或或呼呼吸吸衰竭衰竭剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、昏迷、呼吸剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、昏迷、呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应消失、严节律改变、瞳孔改变、对光反应消失、严重者呼吸停止重者呼吸停止30混合型混合型l最为凶险，最为凶险，病死率极高病死率极高90%90%以上以上l具有以上两型的临床表现具有以上两型的临床表现高热、惊厥，抢救不及时，迅速发展为呼吸衰高热、惊厥，抢救不及时，迅速发展为呼吸衰竭和循环衰竭及竭和循环衰竭及CNSCNS等多脏器功能损伤及衰竭等多脏器功能损伤及衰竭31慢性菌痢慢性菌痢l病程：

反复发作或迁延不愈病程：

反复发作或迁延不愈22个月以上个月以上l慢性化的原因慢性化的原因病人抵抗力低下或急性期未有效治疗病人抵抗力低下或急性期未有效治疗与感染的细菌菌型有关，如福氏菌或耐药性菌株与感染的细菌菌型有关，如福氏菌或耐药性菌株感染感染32慢性迁延型慢性迁延型l急性发作后，迁延不愈，急性发作后，迁延不愈，l常有腹痛、腹泻、粘液便或脓血便，亦有腹泻与常有腹痛、腹泻、粘液便或脓血便，亦有腹泻与便秘交替，症状时轻时重便秘交替，症状时轻时重l大便间歇排菌大便间歇排菌l营养不良、贫血及